付靜文，張 璠，張 未

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032)

腰椎手術(shù)是骨科常用術(shù)式之一，全身麻醉較為常見，由于手術(shù)、心理、個體差異等諸多因素的影響，術(shù)后拔除尿管后容易出現(xiàn)排尿困難，嚴(yán)重者甚至發(fā)展為尿潴留[1]。李霞等[2]報道稱，尿潴留是腰椎手術(shù)常見并發(fā)癥之一，尿液滯留在膀胱可導(dǎo)致其過度膨脹，造成逼尿肌永久性損傷。馮文玲等[3]認(rèn)為，住院時間延長增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，排尿困難則對患者心理造成負(fù)面影響。有報道稱[4]，骨科手術(shù)術(shù)后尿潴留發(fā)生率為5%～70%，而腰椎術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生與臨床多種因素密切相關(guān)，臨床上應(yīng)予以高度重視，對患者積極采用預(yù)防措施以防止排尿功能障礙發(fā)生。本文探討影響腰椎全麻術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生的相關(guān)危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年10月于我院行腰椎全身麻醉術(shù)的患者372例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院查脊柱CT或MRI，符合腰椎全身麻醉手術(shù)適應(yīng)證；②無麻醉禁忌證；③臨床或隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因椎管內(nèi)出現(xiàn)血腫行二次全麻手術(shù)清創(chuàng)者；②術(shù)前或術(shù)中存在脊髓神經(jīng)損傷者；③術(shù)前已存在排尿困難或?qū)蛘?。其中?26例，女246例，年齡20～76歲[(55.63±11.24)歲]。腰椎單節(jié)段手術(shù)316例，雙節(jié)段手術(shù)56例。術(shù)后8 h內(nèi)不能排尿而膀胱尿量>600 ml，或患者不能自行排空膀胱而殘余尿量>100 ml即可診斷為排尿功能障礙[1]。根據(jù)術(shù)后臥床患者是否出現(xiàn)排尿功能障礙分為排尿功能障礙組(n=40)和排尿功能正常組(n=332)。

1.2 方法收集兩組患者性別、體重指數(shù)、年齡、受教育程度、手術(shù)時間、泌尿系統(tǒng)感染、前列腺增生、鎮(zhèn)痛泵使用時間、留置尿管時間、疼痛評分、環(huán)境、精神異常等資料，進行單因素和多因素分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)數(shù)據(jù)以百分率表示，行χ2檢驗；計量數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；用非條件Logistic多元回歸模型進行多因素分析。檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 排尿功能正常組與排尿功能障礙組臨床指標(biāo)比較372例腰椎全麻手術(shù)患者中，術(shù)后出現(xiàn)排尿功能障礙40例(10.75%)，排尿功能正常者332例(89.25%)。兩組在體重指數(shù)、環(huán)境、受教育程度等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在性別、年齡、手術(shù)時間、泌尿系統(tǒng)感染、前列腺增生、鎮(zhèn)痛泵使用時間、留置尿管時間、疼痛評分、精神異常等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 排尿功能正常組與排尿功能障礙組臨床指標(biāo)比較

2.2 影響腰椎全身麻醉術(shù)后臥床患者排尿功能的多因素分析非條件Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示：男性、年齡≥60歲、前列腺增生、鎮(zhèn)痛泵使用≥24 h、留置尿管時間≥72 h、精神異常是導(dǎo)致排尿功能障礙的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

腰椎全身麻醉手術(shù)在臨床較為常見，尿潴留是術(shù)后常見并發(fā)癥，可增加感染風(fēng)險，延緩恢復(fù)進程，造成膀胱不可逆損傷，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。腰椎術(shù)中操作對神經(jīng)根的牽拉、麻醉、術(shù)后長時間臥床均會導(dǎo)致術(shù)后排尿功能障礙，甚至出現(xiàn)尿潴留[5]。為更好做好尿潴留的預(yù)防工作，需對影響腰椎全麻術(shù)后患者排尿功能的相關(guān)因素加以了解。本研究多因素分析結(jié)果顯示，男性、年齡≥60歲、前列腺增生、鎮(zhèn)痛泵使用≥24 h、留置尿管時間≥72 h、精神異常是腰椎全身麻醉術(shù)后臥床患者發(fā)生排尿功能障礙的獨立危險因素。

老年患者全身體質(zhì)較年輕人衰弱，機體各臟器功能隨年齡增長而下降，由于膀胱逼尿肌收縮乏力、腹壁肌肉力量減弱而發(fā)生排尿困難，嚴(yán)重者導(dǎo)致尿潴留[6]。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲是腰椎全麻術(shù)后患者發(fā)生排尿功能障礙的獨立危險因素，也證實了上述結(jié)論的準(zhǔn)確性。石會喬等[7]研究認(rèn)為，尿潴留與前列腺增生這一常見的男性泌尿系統(tǒng)疾病有密切關(guān)聯(lián)，增生腺體導(dǎo)致尿道異常彎曲、伸長，排尿時尿道變窄、阻力增加而引起排尿功能障礙的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，男性、前列腺增生均為影響腰椎術(shù)后排尿功能的獨立危險因素，與男性尿道的生理特性有關(guān)。因此臨床上對于老年男性患者需注意檢查是否合并有前列腺增生，手術(shù)時需盡量避免對神經(jīng)的牽拉損傷，術(shù)后護理對此類特殊患者也需特別關(guān)注，增加巡查次數(shù)，密切關(guān)注其排尿情況，適當(dāng)進行膀胱功能訓(xùn)練以預(yù)防尿潴留發(fā)生[8]。

代麗等[9]報道稱，阿片類鎮(zhèn)痛藥物可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低神經(jīng)反射，對排尿功能產(chǎn)生抑制作用，術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物是導(dǎo)致排尿功能障礙的重要因素之一。本研究結(jié)果表明，鎮(zhèn)痛泵使用≥24 h是導(dǎo)致術(shù)后排尿功能障礙的獨立危險因素之一，與代麗學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。甘雪梅等[10]針對尿管留置時間對腰椎手術(shù)早期康復(fù)的影響展開了研究，發(fā)現(xiàn)臥床時間較長的腰椎手術(shù)患者若留置尿管時間過長則不利于術(shù)后早期恢復(fù)，需進行規(guī)范的膀胱功能訓(xùn)練以減少排尿功能障礙的發(fā)生。本研究也證實了留置尿管時間≥72 h對術(shù)后正常排尿的危害性，與既往研究結(jié)果類似[10]。本研究發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染患者術(shù)后更易發(fā)生排尿困難，臨床上仍應(yīng)加以重視，積極預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。

袁芳等[11]對尿潴留的影響因素進行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口疼痛或拔除尿管后的排尿疼痛均可反射性引起尿道括約肌痙攣，導(dǎo)致膀胱充盈過度無法正常排尿而造成尿潴留。此外疼痛感也使得患者心理上排斥排尿，不敢用力，造成排尿功能障礙[12]。本研究中，術(shù)后疼痛強烈患者排尿功能障礙發(fā)生率更高，因阿片類藥物的不良影響，因此術(shù)后護理時可采取物理鎮(zhèn)痛方式減輕患者疼痛感。本研究還發(fā)現(xiàn)，焦慮患者較正?；颊吒装l(fā)生術(shù)后尿潴留，精神異常是導(dǎo)致排尿功能障礙的獨立危險因素。李雪梅等[13]認(rèn)為，患者對手術(shù)的恐懼以及對陌生環(huán)境的不適應(yīng)均會導(dǎo)致焦慮抑郁情緒的產(chǎn)生，而進行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可預(yù)防術(shù)后尿潴留發(fā)生。心理上的緊張情緒逐漸加重會導(dǎo)致排尿時括約肌痙攣，增加尿潴留發(fā)生的可能性，進一步影響患者心情形成惡性循環(huán)，不利于術(shù)后康復(fù)[14]。因此，對腰椎全麻手術(shù)患者進行圍術(shù)期護理時應(yīng)加強心理干預(yù)，根據(jù)不同患者采取針對性措施，幫助患者正確面對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以積極的心態(tài)配合醫(yī)護工作，從而減少尿潴留發(fā)生[15]。

綜上所述，腰椎全身麻醉術(shù)后患者發(fā)生排尿功能障礙與男性、年齡、前列腺增生、鎮(zhèn)痛泵使用時間、留置尿管時間、精神異常等因素密切相關(guān)，臨床上應(yīng)加強預(yù)防工作。術(shù)前進行臥床排尿訓(xùn)練，圍術(shù)期采取適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，術(shù)后加強留置尿管護理和疼痛護理，以上措施均可防止術(shù)后排尿困難的發(fā)生。