劉道兵 陳志偉 王榮田 李?? 周宇 王均玉 陳衛(wèi)衡

[摘要] 股骨頭壞死是中醫(yī)骨傷科臨床常見的髖部疾病，髖周疼痛及關節(jié)各方向功能受限是主要臨床表現及影響患者生存質量的因素。本文首先從經筋的生理功能和病理變化論述經筋失運與股骨頭壞死髖部疼痛和功能障礙的關系，進而結合針刀療法的作用及特色，形成了基于經筋理論的股骨頭壞死治療方案，并觀察其療效，結果發(fā)現，針刀松解療法能顯著改善患者髖關節(jié)各方向功能，緩解髖周疼痛癥狀，提高患者的生存質量。為中醫(yī)治療股骨頭壞死提供了一種有效的微創(chuàng)治療方法。

[關鍵詞] 股骨頭壞死;經筋;功能障礙;針刀療法

[中圖分類號] R681? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（c）-0168-04

Treatment of osteonecrosis of the femoral head from the theory of tendon by acupotomy

LIU Daobing1? ?CHEN Zhiwei2? ?WANG Rongtian3? ?LI Yan1? ?ZHOU Yu1? ?WANG Junyu1? ?CHEN Weiheng3

1.Ward 3， Departments of Bone and Joint， Wangjing Hospital， Chinese Academy of Traditional Chinese Medicine， Beijing? ?100102， China; 2.Chinese People′s Armed Police Force Academy， Hebei Province， Langfang? ?065000， China; 3.Department of Minimally Invasive Arthroplasty， the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China

[Abstract] Osteonecrosis of the femoral head is a common hip disease in and thopedics department of traditional Chinese medicine. Hip pain and joint dysfunction are the main clinical manifestations and factors affecting the quality of life of patients. This paper first discusses the relationship between the loss of the tendon and the pain and dysfunction of the hip from the physiological function and pathological changes of tendon， and then combined with the function and characteristics of acupotomy therapy， forms the treatment plan of the osteonecrosis of the femoral head based on the tendon theory， and observed its curative effect. The result showed that acupotomy therapy can significantly improve the function of the hip in all directions of the patients， and it can relieve the pain around the hip and improve the quality of life. It provides an effective treatment for osteonecrosis of the femoral head.

[Key words] Osteonecrosis of the femoral head; Tendon; Dysfunction; Acupotomy therapy

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是中醫(yī)骨傷科臨床常見的髖部疾病，多見于中青年患者。其臨床表現主要為髖周疼痛、跛行及關節(jié)各方向功能受限[1]。隨著骨壞死病情的發(fā)展，髖關節(jié)各方向功能受限進行性加重，成為影響患者生活質量的主要問題之一。目前治療的重心是促進骨的修復，而忽視關節(jié)功能的改善。臨床中發(fā)現有些患者即便影像學顯示股骨頭形態(tài)恢復良好，也會因為功能受限而對療效不滿意。以經筋理論指導的毫針針刺及推拿手法在治療關節(jié)、脊柱疾病方面取得了較好的臨床效果[2-3]。且經筋理論也是針刀醫(yī)學理論的重要組成部分[4]，本研究在經筋理論指導下，應用針刀療法治療股骨頭壞死，發(fā)現其能明顯改善股骨頭壞死患者髖關節(jié)各方向的功能活動情況，緩解髖周疼痛，提高患者生存質量[5]。本文將從經筋理論角度探討針刀微創(chuàng)療法改善股骨頭壞死關節(jié)功能受限的病理機制，進而為中醫(yī)防治股骨頭壞死、改善關節(jié)功能、減輕髖周疼痛提供理論依據。

1 經筋理論探源

有關經筋的記載最早見于《黃帝內經·靈樞》經筋篇，文中提到十二經筋是附屬于十二經脈的筋肉連屬系統，其功能主要是“主束骨而利關節(jié)”，其意為經筋連接四肢百骸，約束骨骼，主司關節(jié)運動。楊上善在《黃帝內經太素》指出：“十二經脈主與血氣，內營五臟六腑，外營頭身四肢。十二經筋內行胸腹廓中，不入五臟六腑?！苯浗畈蝗肱K腑，因此多應用局部辨證，經常采用各種中醫(yī)外治療法。《雜病源流犀燭》提及“筋也者，所以束節(jié)絡骨，絆肉繃皮，為一身之關紐”，提示經筋循行途中遇骨節(jié)則或結、或聚，參與關節(jié)的屈伸、收展、旋轉等各方向的運動。《素問·生氣通天論》所述“骨正筋柔，氣血流”“肌肉解利”是經筋的生理狀態(tài)下的常態(tài);而《素問·痹論》所言“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸”是經筋病理狀態(tài)下的表現。《靈樞·經筋》中“足太陽之筋…與腘中并上結于臀”“足少陽之筋…別起外輔骨，上走髀”“足陽明之筋…直上結于髀樞”“足太陰之筋…絡于膝內輔骨，上循陰股，結于髀”“足少陰之筋…上循陰股，結于陰器”“足厥陰之筋…上循陰股，結于陰器，絡諸筋”，均提示足三陽經筋和足三陰經筋均循行于髖部周圍，結聚于關節(jié)、骨骼處，與關節(jié)及軟組織緊密連結。這些或結、或聚的經筋，包繞著髖部，因此循行于下肢的經筋在其生理、病理變化與髖關節(jié)的功能方面是密切相關的。

2 經筋病與針刀治療

《靈樞·經筋》言：“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰疾不用，陽急則反折，陰急則俯不伸?！碧崾窘浗畈】煞譃榻罴焙徒畛诳v，從現代解剖學講，經筋包括了周身肌肉及韌帶等軟組織，甚至包括血管神經等組織。經筋病的主要臨床表現是在經筋分布之處的筋肉發(fā)生攣急、掣引、轉筋、強直、弛緩等改變[6]，從而出現局部疼痛及相應關節(jié)功能受限等癥狀。關于經筋病的治療，早在《靈樞·刺節(jié)真邪論》中記載了“橫絡解結”的治療原則，橫絡是指經筋的結聚點、局部條索、痛點等，解結即通過針刺等方法疏通橫絡?！鹅`樞·官針》篇中針對經筋病治療的刺法細分為合谷刺、關刺、恢刺、輸刺、短刺等多種刺法，其中合谷刺法主治肌痹，關刺與恢刺法主治筋痹[7]，肌痹及筋痹的治療靶點位于筋結部，以上幾種刺法是直接作用于筋結的治療方法。目前臨床上所用的針刀與古九針之鈹針有很大相似性，是對古九針針具的繼承和發(fā)展[8]。2003年，小針刀療法通過鑒定成為針刀醫(yī)學[9]。針刀醫(yī)學在經筋理論的基礎上，又提出了網眼理論及弓弦理論[10-11]，形成了現代針刀醫(yī)學特色理論體系，并且充分認識到人體軟組織的重要性，提出了微創(chuàng)軟組織松解術的針刀治療方法[12]。針刀治療一方面可通過松解經筋的結聚之點而到達改善關節(jié)功能的作用;另一方面可疏通局部氣血瘀滯，達到通絡解痙鎮(zhèn)痛的目的。針刀形似針、實為刀，具有毫針“針刺”及手術刀“切割”的雙重功能，針刀療法通過“針”發(fā)揮其針刺作用，可以疏通經絡、緩解疼痛;針刀療法通過“刀”，即通過針刀閉合性手術，發(fā)揮切開、剝離、松解等作用[13]，從而達到松解結聚、改善關節(jié)活動功能的目的。因此，可以經筋理論為指導，以解結、松筋、恢復經筋系統自有功能為目的，通過針刀等多種方式治療經筋病癥[14]。臨床中以經筋理論為指導的針刀療法在治療多種脊柱關節(jié)病中均取得了較好的臨床效果。張悅等[15]在經筋理論指導下，運用針刀治療神經根型頸椎病，可以明顯緩解患者疼痛等臨床癥狀，其臨床療效高于牽引配合推拿的聯合療法。王開龍等[16]研究顯示，基于樞經理論及“痛則不松，松則不痛”的經筋治療理念指導的針刀療法可較好地減輕早中期膝骨關節(jié)炎患者的疼痛和關節(jié)僵硬癥狀，同時有助于關節(jié)功能的改善。李泰賢等[5]采用針刀療法治療股骨頭壞死，結果顯示針刀療法具有髖關節(jié)疼痛與功能改善迅速、療效持久的特點，能有效提高保髖率，有助于提高患者生存質量。

3 基于經筋理論指導的股骨頭壞死治療

3.1 經筋失用致股骨頭壞死功能障礙

股骨頭壞死雖然是發(fā)生于骨骼的病變，但在疾病過程中與經筋功能密切相關，臨床上常見患者髖部內收肌攣縮，出現髖關節(jié)外展受限，髖關節(jié)囊攣縮以及髖部后側軟組織攣縮，導致髖關節(jié)前屈受限，也就是關節(jié)“屈不伸”，失去了“肌肉解利”的生理狀態(tài)。因此可以認為股骨頭壞死所導致的髖關節(jié)活動障礙就是髖部經筋失用所致。經筋不能“利關節(jié)”，故見髖關節(jié)活動障礙，甚至關節(jié)僵硬?！饵S帝內經太素·經筋》曰：“邪之入腠襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸。”因此，外邪“入腠襲筋”是導致股骨頭壞死患者發(fā)生髖部疼痛的原因;從經筋角度出發(fā)，“痹在于筋則屈不伸”（《黃帝內經·痹論篇》）是造成股骨頭壞死發(fā)生髖關節(jié)功能障礙的主要因素。經筋病有筋急和筋弛縱兩種狀況，提示在考慮治療時既要注意筋急，又要注意筋弛縱，要同時考慮兩個方面。由此可見，股骨頭壞死髖部疼痛及髖關節(jié)功能障礙均會涉及到經筋，具體而言就是足三陽經筋和足三陰經筋，這也是經筋病在局部的表現。

3.2 經筋理論指導下的股骨頭壞死治療

股骨頭壞死導致髖關節(jié)運動障礙的原因是關節(jié)周圍肌腱、韌帶、筋膜以及關節(jié)囊等攣縮、痙攣或張弛所致，也包括關節(jié)周緣骨質增生的阻擋。在準確了解關節(jié)功能受限機制的前提下，根據經筋理論及弓弦力學系統理論，針對該處軟組織起止點即弓弦結合部進行針刀閉合性松解及剝離，即可解除髖周軟組織的粘連、攣縮及緊張狀態(tài)，從而達到改善關節(jié)功能的目的。文獻研究發(fā)現，針刀治療股骨頭壞死的進針部位以“陽性痛點”[17]、體表標志點[18]為主，針刀閉合松解的部位主要是髖周軟組織[19]，如臀中肌、髖關節(jié)囊、大收肌起點[20]以及股內收肌起止點[21]等。有學者報道應用針刀松解髖關節(jié)內側關節(jié)囊可有效改善髖關節(jié)外展功能[22]，切斷內收肌群止點，改善髖關節(jié)外展功能受限[23]，髖關節(jié)外展外旋畸形則可以通過臀肌攣縮帶松解矯正[24]。由此可見，在經筋理論指導下通過針刀松解髖周經筋結聚點，可以達到改善髖關節(jié)功能的目的。從經筋論治股骨頭壞死，要蠲痹外出于筋，恢復髖部“肌肉解利”的狀態(tài)，從而解除關節(jié)功能障礙，驅邪出分肉以減輕髖周疼痛，達到治療骨壞死的目的。

3.3 針刀從經筋論治股骨頭壞死的方案及療效

綜合考慮影響股骨頭壞死患者髖關節(jié)前曲、后伸、外展、內收、內旋及外旋6個方向的肌肉、肌腱、關節(jié)囊及筋膜組織，以經筋理論為指導，采用針刀療法松解髖部相應肌腱的粘連、瘢痕以及攣縮，解除其筋急和筋弛縱的病理狀態(tài)，達到骨正筋柔、肌肉解利的生理狀態(tài)，恢復髖周軟組織的力學平衡，迅速改善關節(jié)功能，緩解關節(jié)疼痛。在臨床研究的基礎上，根據股骨頭壞死患者髖周疼痛及髖關節(jié)功能受限的程度，形成了一套針對不同情況的針刀微創(chuàng)診療方案[17]。具體如下，①髖內側針刀松解方案：患肢先屈髖屈膝，髖關節(jié)外展外旋至最大角度。以手觸診股內收肌肌腱的恥骨附著點，觸及到緊張、條索狀隆起的筋結，在距離恥骨結節(jié)起點以下2～3 cm處為進針點，以針刀對攣縮緊張的筋結進行切割松解。②髖外側針刀松解方案：觸診大粗隆頂點及周緣痛點為進針點，針刀直達髂脛束筋結處，松解攣縮的髂脛束筋膜組織。③髖關節(jié)囊針刀松解方案：觸診髂前上棘，在其下方3 cm再偏內2 cm處為進針點，按針刀四部進針法直刺，直達關節(jié)囊處，進行切割分離、鏟撥松解攣縮的關節(jié)囊。以上治療方案可單獨進行，也可以視情況結合多種方法。以Harris髖關節(jié)功能評分表和視覺模擬評分表為指標，對針刀療法進行髖關節(jié)功能及疼痛緩解情況進行評價，研究結果發(fā)現[5]，針刀治療組均能迅速緩解疼痛癥狀、改善髖關節(jié)功能，而且療效持久、適用人群廣泛。申意偉等[19]的研究結果與上述一致。

綜上所述，在經筋理論的指導下，以筋結為靶點，采用針刀微創(chuàng)療法松解髖周軟組織的粘連、瘢痕以及攣縮，恢復髖周軟組織的力學平衡，能夠迅速改善股骨頭壞死患者髖關節(jié)功能以及緩解疼痛。針刀療法因其操作簡易、疼痛與功能改善迅速持久等特點，輔助中藥以及微創(chuàng)手術等治療方法可明顯提高生存質量，提升保髖率。針刀療法為中醫(yī)治療股骨頭壞死、改善髖關節(jié)功能以及緩解髖周疼痛提供了新的思路，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]? 中華醫(yī)學會骨科分會顯微修復學組.成人股骨頭壞死診療標準專家共識（2012年版）[J].中華骨科雜志，2012，32（6）：606-610.

[2]? 元永金，趙耀東，張國曉，等.經筋毫針刺法治療膝骨性關節(jié)炎的隨機對照研究[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2018， 24（5）：662-665.

[3]? 王成遠，張振宇，潘珺俊，等.張振宇采用精準經筋推拿治療頸源性疾病的臨床研究[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2017，23（6）：850-853.

[4]? 王永莉，張樹劍.針刀醫(yī)學理論回顧及與傳統針灸理論之關系初探[J].遼寧中醫(yī)雜志，2017，44（4）：831-834.

[5]? 李泰賢，沈丹青，薛志鵬，等.針刀療法改善股骨頭壞死關節(jié)功能的近期療效觀察[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2018， 26（4）：24-28.

[6]? 郭長青，劉乃剛.經筋病阿是穴分布特點探析[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志.2011，17（8）：899-900.

[7]? 盧引明.小議《靈樞·官針》篇中刺“痹”法[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2009，25（2）：164-165.

[8]? 何寧寧，李開平.從《內經》角度探析針刀的理論淵源與作用原理[J].中國醫(yī)藥導報，2017，14（21）：155-158.

[9]? 朱漢章.針刀醫(yī)學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：3-10.

[10]? 張?zhí)烀瘢瑓蔷w平.人體弓弦力學系統力平衡失調與疾病發(fā)生發(fā)展及針刀治療的關系[J].中國針灸，2010，30（1）：123-124.

[11]? 張?zhí)烀?，吳緒平.針刀整體松解術治療疾病的理論基礎-人體弓弦力學系統及網眼理論[A].中國針灸學會微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會.中國針灸學會微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會成立大會暨首屆微創(chuàng)針刀學術研討會學術論文集[C].中國針灸學會微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會，2009：6.

[12]? 張義，郭長青.針刀醫(yī)學的學科屬性[J].中國組織工程研究，2010，14（28）：5297-5300.

[13]? 張?zhí)烀?，杜艷軍.針刀閉合性手術簡論[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（33）：161-164.

[14]? 謝占清，王玉雙.經筋療法的源流、理論和臨床研究概述[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（1）：35-36.

[15]? 張悅，岳群，郭文輝.經筋理論指導小針刀治療神經根型頸椎病的療效觀察[J].針灸臨床雜志，2017，33（11）：43-46.

[16]? 王開龍，唐宏亮，農章嵩，等.樞筋理論指導下針刀治療早中期膝骨關節(jié)炎的臨床療效[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2019，14（6）：693-697.