陳茂水 吳永生 曾浩彬 張博 楊仁軒

[摘要] 目的 觀察暢氣通絡(luò)手法治療頸椎前路椎間盤(pán)切除椎間植骨融合術(shù)（ACDF）后圍術(shù)期頸背部疼痛的臨床效果。 方法 選取2016年7月—2019年7月廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院64例ACDF術(shù)后存在頸背部疼痛的患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組的方法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組32例。實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用暢氣通絡(luò)手法+口服塞來(lái)昔布膠囊治療，對(duì)照組口服塞來(lái)昔布膠囊。分別比較兩組治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）、拔頸部引流管后住院天數(shù)，并觀察不良事件發(fā)生情況。 結(jié)果 治療后兩組VAS、NDI評(píng)分較治療前降低，且實(shí)驗(yàn)組VAS、NDI評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。實(shí)驗(yàn)組拔頸部引流管后住院天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究過(guò)程未出現(xiàn)不良事件。 結(jié)論 暢氣通絡(luò)手法治療ACDF術(shù)后圍術(shù)期頸背部疼痛效果顯著，其能有效改善疼痛癥狀，促進(jìn)ACDF術(shù)后圍術(shù)期頸部功能的恢復(fù)，并縮短術(shù)后住院天數(shù)，達(dá)到加快康復(fù)的目的。暢氣通絡(luò)手法在ACDF術(shù)后加速康復(fù)中有積極的臨床意義，值得進(jìn)一步探索及推廣。

[關(guān)鍵詞] 暢氣通絡(luò)手法;頸前路融合;圍術(shù)期;頸背部疼痛;加速康復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（c）-0100-04

Clinical Study of Changqi Tongluo manipulation in treatment of pain after anterior cervical discectomy and fusion

CHEN Maoshui? ?WU Yongsheng? ?ZENG Haobin? ?ZHANG Bo? ?YANG Renxuan

Department of Spine， Zhuhai Hospital， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Zhuhai? ?519015， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Changqi Tongluo manipulation in the treatment of cervical back pain after anterior cervical discectomy and fusion （ACDF）. Methods A total of 64 patients with cervical back pain after ACDF in Zhuhai Hospital， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2016 to July 2019 were selected and they were divided into experimental group and control group by simple random grouping method， with 32 patients in each group. The experimental group was treated with Changqi Tongluo manipulation plus oral Celecoxib Capsules， while the control group was treated with oral Celecoxib Capsules. Visual analogue scale （VAS）， cervical spine dysfunction index （NDI）， hospital stays after neck drainage tube extraction were compared between the two groups before and after treatment， and adverse events were observed. Results VAS and NDI scores of the two groups after treatment were lower than those before treatment， and VAS and NDI scores of the experimental group were lower than those of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The hospital stays after neck drainage tube extraction in the experimental group was shorter than that in the control group （P < 0.05）. No adverse events occurred during the study. Conclusion Changqi Tongluo manipulation is effective in the treatment of postoperative cervical back pain after ACDF. It can effectively improve the pain symptoms， promote the recovery of neck function after ACDF， shorten the postoperative hospital stays， and achieve the purpose of accelerating rehabilitation. Changqi Tongluo manipulation has positive clinical significance in accelerating recovery after ACDF， which is worthy of further exploration and promotion.

[Key words] Changqi Tongluo manipulation; Anterior cervical fusion; Perioperative; Cervical back pain; Accelerate rehabilitation

頸前路椎間盤(pán)切除椎間融合術(shù)（ACDF）可以有效地解除神經(jīng)及脊髓壓迫、恢復(fù)椎間高度，已成為大多脊柱外科醫(yī)生對(duì)頸椎退行性病變的最常規(guī)治療方案[1]。盡管融合術(shù)后脊髓和/或神經(jīng)癥狀得到明顯改善，但仍有部分患者訴術(shù)后有頸背部疼痛不適。有報(bào)道[2]指出頸部手術(shù)在緩解頸椎疼痛方面的有效率不足1/3。大多數(shù)主刀醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性認(rèn)為術(shù)后頸背部疼痛是可接受的，會(huì)隨著時(shí)間延續(xù)而逐漸緩解。目前對(duì)于頸椎術(shù)后圍術(shù)期進(jìn)行頸背疼痛治療的相關(guān)報(bào)道并不多。2019年7月我國(guó)提出頸椎前路手術(shù)加速康復(fù)外科（ERAS）實(shí)施流程專(zhuān)家共識(shí)[3]，從多環(huán)節(jié)進(jìn)行頸前路手術(shù)的臨床路徑優(yōu)化，以達(dá)到快速康復(fù)的目的。本研究圍繞術(shù)后的康復(fù)環(huán)節(jié)，運(yùn)用中醫(yī)暢氣通絡(luò)手法治療術(shù)后頸背部疼痛，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月—2019年7月在廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）納入64例ACDF術(shù)后存在頸背部疼痛的患者，按順序入組。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組的方法進(jìn)行分組，即SPSS 22統(tǒng)計(jì)軟件按照奇數(shù)∶偶數(shù)=1∶1的分配，產(chǎn)生系列隨機(jī)數(shù)字，編號(hào)1～64;令為奇數(shù)的相應(yīng)32例患者分配至實(shí)驗(yàn)組，偶數(shù)32例進(jìn)入對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組男15例，女17例;年齡36～65歲，平均（51.6±7.0）歲;雙節(jié)段11例（3例C3-5、6例C4-5、2例C5-7），單節(jié)段21例（4例C3/4、6例C4/5、9例C5/6、2例C6/7）;術(shù)后頸背部疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）為（4.16±0.96）分。對(duì)照組男13例，女19例;年齡36～65歲，平均（50.6±7.5）歲;手術(shù)節(jié)段：雙節(jié)段9例（3例C3-5、5例C4-5、1例C5-7），單節(jié)段23例（3例C3/4、9例C4/5、9例C5/6、2例C6/7）;術(shù)后頸背部VAS為（3.91±0.78）分。兩組性別、年齡、手術(shù)節(jié)段、頸背部VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①第一次行ACDF;②年齡≤65歲;③術(shù)后出現(xiàn)頸背部疼痛，且VAS≥3分[4];④對(duì)本研究知情，同意加入本研究，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①此前已行頸后路手術(shù);②術(shù)中出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)損傷、頸前血腫等并發(fā)癥;③合并其他引起頸痛的外因，如骨折等;④腫瘤、結(jié)核和感染等所致的頸部疼痛;⑤對(duì)磺胺類(lèi)及塞來(lái)昔布藥物過(guò)敏;⑥≥3個(gè)融合節(jié)段的ACDF者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥（心衰、頸前血腫等）者;②患者中斷住院期間持續(xù)治療。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組? 口服塞來(lái)昔布膠囊（西樂(lè)葆）（輝瑞有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：CA8273，0.2 g/片）口服，0.2 g/次，1次/d，自術(shù)后第2天至出院后1周。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)組? 暢氣通絡(luò)手法+塞來(lái)昔布膠囊口服，塞來(lái)昔布膠囊用法同上。暢氣通絡(luò)手法，1次/d，直至出院。具體操作如下：①趴：脫頸圍趴于按摩床，頭套于透氣孔。使前額、下巴、胸骨上端同時(shí)受力，頸部懸空不受力。保持脊柱矢狀位處于直線姿態(tài)，頭及頸部不會(huì)左右晃動(dòng)。保證頸部舒適，可自由呼吸而不憋悶。②氣抓頭部督脈：兩拇指抓按頭頂及后枕督脈，余指腹對(duì)稱(chēng)分布于兩側(cè)頭部膽經(jīng)及膀胱經(jīng)經(jīng)穴，每穴穩(wěn)定持續(xù)5 s以上。其中百會(huì)穴以拇指抓按超過(guò)10 s。③揉點(diǎn)風(fēng)池、風(fēng)府：拇指氣揉法、氣點(diǎn)法相結(jié)合，分別揉點(diǎn)風(fēng)池、風(fēng)府穴，每穴持續(xù)5 s以上。其余四指自然微貼抓于頸項(xiàng)或后枕部，使力度更持續(xù)穩(wěn)定。④揉點(diǎn)頸部督脈、膀胱經(jīng)：拇指氣揉法、氣點(diǎn)法相結(jié)合，分別揉點(diǎn)頸部督脈、膀胱經(jīng)第一側(cè)線、膀胱經(jīng)第二側(cè)線，其余四指自然微貼抓于頸項(xiàng)。⑤三指氣揉橫突線：三指氣揉法和氣點(diǎn)法相結(jié)合，從上而下，從后而前，以橫突為中線，以胸鎖乳突肌為走行，螺旋向前下移動(dòng)。從第一頸椎橫突開(kāi)始，揉點(diǎn)胸鎖乳突肌附近穴區(qū)，直至缺盆穴。每個(gè)穴區(qū)揉點(diǎn)3 s以上。⑥抓捏肩井：以肩井氣抓法從內(nèi)而外同時(shí)抓捏兩側(cè)肩井，力度漸進(jìn)減退，力度滲透而不痛，但不向后提起肩胛上方肌群。氣抓3次以上，每次氣抓約4 s。⑦揉大椎、大杼：拇指氣揉法，兩手同時(shí)分別揉按大椎及兩側(cè)大杼穴，持久滲透，每穴持續(xù)5 s以上。⑧起：治療時(shí)間約為15 min，后戴好頸圍，端坐2 min無(wú)不適后返回病房休息。

1.6 療效觀察

觀察指標(biāo)：治療前后VAS、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI），拔頸部引流管后住院天數(shù)，觀察不良反應(yīng)情況。①VAS[5]：用一條10 cm長(zhǎng)尺子測(cè)量疼痛，讓患者按照自己的疼痛感覺(jué)，在尺上標(biāo)出自己疼痛程度評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為最大程度疼痛。②NDI[6]：臨床上常用于頸椎功能狀態(tài)評(píng)估，該量表包括疼痛程度、個(gè)人生活料理、抬物等共10個(gè)方面。分值越高功能障礙越重。③拔頸部引流管后住院天數(shù)：出院當(dāng)天日期-拔引流管當(dāng)天日期。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS比較

治療前，兩組VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后，兩組VAS均較治療前降低，且實(shí)驗(yàn)組VAS低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后NDI比較

治療前，兩組NDI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后，兩組NDI評(píng)分均降低，且實(shí)驗(yàn)組NDI評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表1。

表1? ?治療前后各組VAS、NDI評(píng)分（x±s）

注：VAS：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分;NDI：頸椎功能障礙指數(shù)

2.3 兩組治療前后住院天數(shù)比較

實(shí)驗(yàn)組拔引流管后平均住院天數(shù)為（4.83±1.09）d，對(duì)照組為（5.41±1.07）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)意義（t = 2.195，P = 0.032）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

所有入組患者均完成院內(nèi)相應(yīng)治療方案的系統(tǒng)治療直至出院。兩組均未出現(xiàn)頸部血腫、脊髓神經(jīng)癥狀加重、感染等并發(fā)癥。

3 討論

骨科術(shù)后常伴隨著劇烈疼痛，Heikkil？覿等[7]指出，接受骨科手術(shù)的患者中大約80%術(shù)后要經(jīng)歷中度到重度的疼痛，尤其是術(shù)后兩周內(nèi)。止痛、改善神經(jīng)功能、預(yù)防復(fù)發(fā)是頸椎病的治療目標(biāo)[8]，所以ACDF術(shù)后出現(xiàn)頸背部疼痛是值得臨床醫(yī)生關(guān)注并需要有效解決的問(wèn)題。關(guān)于術(shù)后圍術(shù)期頸背部疼痛的原因和具體機(jī)制現(xiàn)尚無(wú)確切的定論，相關(guān)報(bào)道認(rèn)為可能與頸椎術(shù)前的退變[9]、頸椎盤(pán)源性因素[10]、手術(shù)創(chuàng)傷[11-12]、術(shù)后矢狀面平衡[13-14]等相關(guān)。術(shù)后的疼痛癥狀一旦形成，醫(yī)生通常建議患者佩戴頸托及加強(qiáng)頸肩部肌群的功能鍛煉，同時(shí)結(jié)合口服消炎鎮(zhèn)痛、麻醉等類(lèi)藥物進(jìn)行對(duì)癥止痛治療，除此之外有效的治療方式有限[15]。

頸椎病屬于中醫(yī)“痹癥”“項(xiàng)痹”范疇，頸部是經(jīng)脈運(yùn)行的交匯之所，“經(jīng)脈所過(guò)主治所及”，當(dāng)頸部氣血運(yùn)行不暢時(shí)，會(huì)出現(xiàn)肢體痹痛不適等癥狀。譚明生等[16]通過(guò)對(duì)寰樞椎脫位的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)，提出頸椎督脈瘀阻的概念，其認(rèn)為頸椎病引起四肢癥狀與中醫(yī)所描述的督脈瘀阻關(guān)系最為密切。在督脈瘀阻的相關(guān)論述中，吳永生等[17]認(rèn)為手術(shù)通過(guò)切除壓迫脊髓神經(jīng)的異常組織，去除“有行之邪”，可直接疏通督脈，所以頸椎前路ACDF術(shù)后，患者癥狀可明顯改善。然而頸前路手術(shù)對(duì)于頸部督脈及三陽(yáng)經(jīng)“無(wú)形之氣”的瘀阻卻未予暢通。因此本研究認(rèn)為ACDF術(shù)后圍術(shù)期出現(xiàn)頸背部疼痛，病機(jī)當(dāng)為不通則痛。

早在2008年趙雪圓等[18]就提出手法治療頸椎病內(nèi)固定術(shù)后疼痛的有效性，但并未引起廣泛的關(guān)注。對(duì)于手法治療頸前路術(shù)后疼痛方向的研究，至今未有更多的相關(guān)報(bào)道。隨著加速康復(fù)外科理念在脊柱外科領(lǐng)域的推廣，術(shù)后多模式疼痛管理模式（multimodal analgesia，MMA）[19]逐步被手術(shù)科所接受。將不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和方法聯(lián)合應(yīng)用，使其發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效應(yīng)，是減少單種藥物或方法引起的不良反應(yīng)發(fā)生的最有效鎮(zhèn)痛策略[20]。故本研究實(shí)驗(yàn)組采用暢氣通絡(luò)手法聯(lián)合塞來(lái)昔布口服，同時(shí)設(shè)立塞來(lái)昔布口服為對(duì)照組。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)頸椎A(chǔ)CDF術(shù)后頸部疼痛患者，因疼痛的刺激導(dǎo)致頸部肌肉拘攣，頸椎整體柔軟性及活動(dòng)度在術(shù)后早期較術(shù)前明顯下降。同時(shí)由于患者心理緊張[21]等因素，術(shù)后對(duì)于頸部活動(dòng)小心翼翼，從而導(dǎo)致頸部的整體功能明顯下降。在這些基礎(chǔ)因素存在的前提下，術(shù)后進(jìn)行頸部機(jī)械性刺激，對(duì)頸椎兩側(cè)及后部肌肉進(jìn)行有效的放松，可解除肌肉高張力的壓痛點(diǎn)，可達(dá)到有效改善頸椎功能的作用[22-23]。

頸前路術(shù)后進(jìn)行手法操作，必須保證頸部穩(wěn)定，使頸部擺動(dòng)幅度較大的治療方案皆不宜進(jìn)行。“暢氣通絡(luò)”手法講究“輕而不浮、重而不痛”[24-25]，具備“輕巧、柔和、滲透、穩(wěn)定”的特點(diǎn)，可有效降低對(duì)術(shù)后頸椎穩(wěn)定性的沖擊，提高安全性。通過(guò)條暢頸部經(jīng)脈氣機(jī)，疏通瘀阻，達(dá)到通而不痛[26]的治療效果。

本研究結(jié)果提示，ADCF術(shù)后殘余痛的患者，予口服塞來(lái)昔布對(duì)癥止痛治療可以有效緩癥狀，降低VAS、ODI評(píng)分（P < 0.05）。在此基礎(chǔ)上運(yùn)用暢氣通絡(luò)手法進(jìn)行治療，VAS、NDI評(píng)分改善值明顯大于對(duì)照組（P < 0.05），有效進(jìn)一步緩解疼痛、改善頸椎術(shù)后的功能、并有效縮短住院天數(shù)。未出現(xiàn)不良事件，實(shí)現(xiàn)了加速康復(fù)目的。然而手法的操作仍缺乏廣泛的普及，圍繞課題，我們將進(jìn)一步深入研究本手法在ACDF術(shù)后加速康復(fù)的作用機(jī)制及最佳干預(yù)量，同時(shí)進(jìn)一步規(guī)范手法操作的流程及要領(lǐng)，加速適宜診療技術(shù)的推廣。

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（收稿日期：2020-03-16）