孔祥娟 苗慶山 翟愛玲 翟金國 陳 敏 張 增△

(1濟寧市精神病防治院，濟寧 272051;2濟寧醫(yī)學院精神衛(wèi)生學院，濟寧 272013)

酒依賴是長期飲酒后形成的特殊狀態(tài)，表現(xiàn)為對酒的渴求和經(jīng)常需要飲酒的強迫性體驗。在急性戒酒治療一年內超過50%的患者會因為對酒精的強烈渴求而復飲，尤其在治療后 6～12月內最高[1]。目前酒依賴效果確切的治療方案是藥物、心理和物理治療相結合的綜合治療。重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是最常用的物理治療手段之一，它根據(jù)電磁互換原理，通過放置在頭部的電磁圈產(chǎn)生磁場，在相應皮層引起局部微小電流，改變大腦皮層的局部電活動達到治療作用[2]。它不僅能降低患者對物質的渴求，也能改善伴發(fā)的焦慮、抑郁情緒以及睡眠問題。本文將探索rTMS對酒依賴患者渴求的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇濟寧市精神病防治院酒依賴科2017年10月至2018年12月期間的住院患者100例，通過隨機數(shù)字分為觀察組和對照組各50例。

入組標準：1)符合ICD-10依賴綜合征的診斷標準；2)密西根酒精依賴調查測試題(MAST)得分>6分；3)男性；4)年齡在18～65歲之間。排除標準：1)嚴重軀體疾??；2)有癲癇發(fā)作史或腦電圖檢查顯示有癲癇樣改變者；3)腦外傷、腦出血、腦梗塞、顱內感染等腦器質性疾病史者；4)顱內有金屬異物或進行過顱內手術；5)精神發(fā)育遲滯；6)現(xiàn)患或曾患除酒依賴外的其他精神科疾病?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，經(jīng)過濟寧市精神病防治院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1評估工具 1)一般資料調查表。自制表格，包括一般人口學資料和飲酒信息。

2)賓夕法尼亞酒精渴求量表(Penn Alcohol Craving Scale，PACS)。該量表是單因素、多維度量表,包括5個問題,前3個問題是關于飲酒的頻率、強度和想酒的持續(xù)時間,第4個問題是對抗飲酒的能力,第5個問題是停酒后一周的平均渴求程度。采用 0～6分七級評分：0-沒有；1-幾乎沒有；2-輕度；3-中度；4-較重；5-重度；6-極重。分數(shù)越高表示對酒精的渴求程度越重。

3)密西根酒精依賴調查問卷(Michigan alcoholism screening test，MAST)。它是一個自評問卷,共24項條目，以“是”或“否”作答記分，分為5個分量表，分別為自我或他人所認識到的飲酒問題，工作、社會問題，因飲酒問題尋求幫助，婚姻、家庭問題以及肝臟疾患。本量表有總和法和加權法兩種計分方式，本研究采用總和法，總分越高病情越嚴重，3～5分為輕度；6～13分為中度；14～20分為較重；21～24分為嚴重。

4)癥狀自評量表(Symptom Checklist-90,SCL-90)。本量表共90個項目，包含有較廣泛的精神癥狀學內容，包括10個因子：軀體化，強迫癥狀，人際關系敏感，憂郁，焦慮，敵對，恐怖，偏執(zhí)，精神病性，其他。每一個項目采取5級評分，分別是：1-沒有；2-很輕；3-中度；4-偏重；5-嚴重，得分越高表示其病情越重。

5)社會功能缺陷篩選量表(Social Disability Screening Schedule，SDSS)。該量表包含10個項目，包括職業(yè)和工作，婚姻職能，父母職能，社會性退縮，家庭外的社會活動，家庭內活動，家庭職能，個人生活自理，對外界的興趣和關心，責任心和計劃性。量表采用0～2分的三級評分法：0-無異常或僅有不引起抱怨/問題的極輕微缺陷；1-確有功能缺陷；2-為嚴重的功能缺陷。有些受檢者若干項目可能不適用，如未婚者的第2和第3項評定，可記(9)，不計入總分?？偡帧?分為有社會功能缺陷。

1.2.2評估方法 所有患者治療前完成PACS、MAST、SCL-90、SDSS的評估，治療結束后將分別在1個月，6個月及12個月進行隨訪再次評估4個量表。所有量表均由經(jīng)過培訓的兩位研究者完成，基線量表評估都在住院期間完成，其后3個時間點的評估大都是來院復查時完成，有個別不能前來的經(jīng)患者授權同意后由患者作答研究者代記。如果來訪者在12月內復飲標記為復飲病例重新治療，不再進行持續(xù)的量表評估。

1.2.3治療方法 兩組患者均在入院早期進行酒精的替代治療，給予地西泮30～50mg不等，同時給予補充維生素B1、B12、葉酸等常規(guī)戒酒營養(yǎng)支持治療。2周后觀察組給予背外側前額葉皮層的高頻rTMS治療，對照組給予偽刺激。研究用的是南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的Magnenro30型磁刺激治療儀，刺激部位為左側背外側前額葉，選用“8”字形線圈，頻率設置為10Hz,刺激強度設置為靜息運動閾值的80%，刺激共60串，每串的脈沖個數(shù)為20，每串的間歇時間為15s,脈沖總數(shù)1200，每次時間20min，每周5d，連續(xù)4周，共20次。對照組給予偽刺激，治療時線圈與顱骨成90°，患者可以聽到機器的聲音，但線圈不會在大腦皮質產(chǎn)生有效的磁場。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般人口學資料和飲酒信息

觀察組和對照組在年齡、教育年限以及婚姻、職業(yè)、家族史沒有顯著性差異(P>0.05)，在初次飲酒年齡、飲酒時間、嗜酒時間、每日酒精攝入量方面也沒有顯著性差異。見表1。

表1 一般人口學資料和飲酒信息

2.2 基線量表評估結果

觀察組和觀察組入組時PACS、MAST、SCL-90、SDSS得分不具有顯著性差異。見表2。

表2 入組時各量表評定結果

2.3 治療后1個月復飲情況及量表評估結果

治療結束一個月后進行復飲情況調查和量表評定，發(fā)現(xiàn)觀察組復飲人數(shù)2人，復飲率4%；對照組復飲人數(shù)9人，復飲率18%。觀察組和對照組未復飲患者的PACS、MAST、SCL-90得分具有顯著性差異(P<0.05)，但SDSS得分不具有差異顯著性(P>0.05)。見表3。

表3 治療1個月后未復飲者量表評估結果(分，

2.4 治療后6個月復飲情況及量表評估結果比較

觀察組復飲人數(shù)17人，復飲率34%；對照組復飲人數(shù)22人，復飲率44%。兩組間未復飲患者的PACS、MAST得分有顯著性差異(P<0.05)，但SCL-90及SDSS得分無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 治療6個月后未復飲者量表評估結果(分，

2.5 治療后12個月復飲情況及量表評估結果比較

觀察組復飲人數(shù)32人，復飲率64%；對照組復飲人數(shù)36人，復飲率72%。兩組未復飲患者的PACS、MAST、SCL-90、SDSS均無顯著性差異(P>0.05)。見表5。

表5 治療12個月后未復飲者量表評估結果(分，

2.6 治療后1個月、6個月、12個月時的復飲情況

治療后兩組在1個月、6個月、12個月時的復飲率均存在顯著性差異(P<0.05)。見表6。

表6 治療后1個月、6個月、12個月時的復飲率

3 討論

酒精依賴是嚴重的公共衛(wèi)生問題之一，柳葉刀公布的2016全球酒精負擔調查數(shù)據(jù)顯示，飲酒是死亡和殘疾調整生命年數(shù)的第7大危險因素，占男性死亡的6.8%[3]。2018年WHO發(fā)布的《全球酒精與健康報告》中提到，中國酒精依賴患病率高達2.3%。54%～72%的酒依賴患者在治療后的12個月內都存在對酒精強烈的渴望感[4]，導致復飲率居高不下。因此，降低患者對酒精的渴求是成癮醫(yī)學的重點和難點，其中rTMS以其獨特的優(yōu)勢受到大家越來越多的關注[5-6]。rTMS可以通過刺激大腦背外側前額葉來調節(jié)成癮相關腦區(qū)(如前額葉、伏隔核、紋狀體等)的多巴胺水平，改變腦內的神經(jīng)環(huán)路達到治療效果[7-12]。當然也有不同結果，張春蘭搜集了6篇2010年至2018年的酒依賴和 rTMS的中英文研究，3項為陰性結果，3項為陽性結果，可能與各研究使用的設計方法、刺激部位、頻率、評估工具不一致有關[13]。

目前的研究大都選取某一時點，如林正華和陳洪振等是在rTMS治療6個月后進行隨訪[14-15]，很少有研究比較多個時間點的復飲率。本研究選擇在治療結束后3個時間點進行持續(xù)隨訪，比較患者在不同時間點酒精渴求、精神癥狀、社會功能的變化，以此更全面的評估rTMS的短期和長期療效。

本文結果顯示，rTMS治療后1個月、6個月、12個月時，觀察組的復飲率都顯著低于對照組。1個月和6個月時，觀察組的PACS、MAST顯著低于對照組，12個月時不再具有顯著性差異。SCL-90得分在第1個月時兩組間具有顯著性差異，6個月和12個月時不再具有顯著性差異。觀察組的SDSS得分雖都略低于對照組，但差異不具顯著性。研究結果提示，rTMS治療能夠降低患者的渴求和復飲率，同時改善認知和精神癥狀，但這種改善會隨著時間的延長逐漸減弱，到12個月時，差別已經(jīng)不明顯。這或許跟rTMS的治療特點有關，rTMS主要通過調整成癮相關腦區(qū)的神經(jīng)興奮性來調節(jié)中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺的釋放，產(chǎn)生長時程增強的突觸可塑性變化，強化了突觸連接功能和神經(jīng)網(wǎng)絡功能[7]。這種治療帶來的神經(jīng)細胞可塑性的變化在早期明顯，隨著時間的延長，這種可塑性的變化可能逐漸變弱甚至消失。

本研究納入樣本較小，后期有復飲脫落病例，量表資料也只分析了未復飲患者部分，兩組間復飲病例樣本量不等除了對酒精的渴求外還有生活事件、情緒障礙、睡眠問題等也會影響復飲，故組間比較可能存在偏差。雖然研究條件所限會帶來一定程度的偏倚，但是觀察組在每個時間點顯示的渴求程度、生活影響、社會功能等方面確實優(yōu)于對照組，以后可以繼續(xù)擴大樣本量以期獲得更精確的資料。

綜上所述，rTMS是一種安全、無創(chuàng)的戒癮治療方法，它可以有效降低患者對酒精的渴求，減少復發(fā)，幫助患者改善飲酒帶來的各類問題，尤其在治療結束的早期效果更佳，后期可以考慮進行強化治療，值得在臨床上做更進一步的推廣。