方勇超，王 強(qiáng)，唐 權(quán)，姜 帆，張 果，張玉東

原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌(HCC)、肝內(nèi)膽管癌(ICC)和ICC-HCC混合型三種病理學(xué)類型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法和預(yù)后等方面差異較大[1，2]。ICC是發(fā)病率僅次于HCC的肝臟惡性腫瘤，肝切除術(shù)是ICC唯一有效的根治性治療方法，但手術(shù)切除后治愈率仍低，術(shù)后極易發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后差[3]。因此，早期準(zhǔn)確鑒別診斷HCC與ICC，有利于制定治療方案和預(yù)測(cè)預(yù)后。影像學(xué)檢查是目前術(shù)前診斷ICC最有價(jià)值的診斷方法，有助于ICC的定位、定性診斷和腫瘤分期[4]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(MSCT)和磁共振成像(MRI)增強(qiáng)掃描均可對(duì)肝癌病灶強(qiáng)化特征做出較好的顯示[5]。HCC是肝臟富血供病變，在MSCT增強(qiáng)掃描上表現(xiàn)為快進(jìn)快出的典型強(qiáng)化特征，動(dòng)脈期強(qiáng)化、門脈期強(qiáng)化程度下降和延遲期呈低密度[6]。但臨床存在部分富血供ICC，在增強(qiáng)MSCT掃描上也表現(xiàn)出相似的特征，致使ICC與HCC鑒別診斷困難。有文獻(xiàn)指出，MRI具有更好的組織學(xué)特性確定能力，同時(shí)結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能夠動(dòng)態(tài)反映病灶的血供特征，基于血流動(dòng)力學(xué)鑒別病灶性質(zhì)，更易于鑒別出CT掃描可能混淆的非典型性病灶[7，8]。本研究采用MSCT和MRI增強(qiáng)掃描，探討了在鑒別診斷ICC與HCC方面的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2019年6月我院收治的原發(fā)性肝癌患者70例，男性46例，女性24例；年齡36～72歲；平均年齡為(55.2±9.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)后組織病理學(xué)檢查診斷，均接受MSCT和MRI檢查，年齡>18歲，入組前未經(jīng)放化療或免疫治療等抗癌治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)轉(zhuǎn)移性肝癌；(3)術(shù)后病理學(xué)檢查診斷為ICC-HCC混合型肝癌；(4)存在肝病手術(shù)史。

1.2 MSCT檢查 使用64排CT機(jī)(美國(guó)通用公司)檢查，患者掃描前20 min口服溫水500～800 ml，充盈胃腸道，指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自膈頂至肝下緣，先行常規(guī)平掃，掃描參數(shù)：管電壓120 kv、管電流260 mA、層厚7 mm、螺距3 mm。在平掃后，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇100 ml，速率為3 ml/s，分別于注射后25～30 s、50～60 s、120～180 s行動(dòng)脈期、門脈期和延遲期掃描。

1.3 MRI檢查 使用3.0 T MRI掃描儀(美國(guó)通用公司)進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，先進(jìn)行常規(guī)平掃，T1WI掃描參數(shù)：TR 3.3 ms、TE 1.0 ms、層厚2.0 mm、層間距2.0 mm、矩陣232×234；T2WI掃描參數(shù)：TR 3.0 ms、TE 1.43 ms、層厚3.0 mm、層間距3.0 mm、矩陣288×187。在平掃后，使用MRI雙管高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺(0.1 mmol.kg-1)，速率為2 ml/s，分別于注射后17～20 s、60～63 s、180 s后行動(dòng)脈期、門脈期和延遲期掃描。

1.4 評(píng)估方法 由2名影像學(xué)醫(yī)師使用雙盲法評(píng)估圖像，確定腫瘤病灶數(shù)目、大小和強(qiáng)化特征，進(jìn)行影像學(xué)診斷，意見(jiàn)不一致時(shí)再討論決定。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)和組織病理學(xué)診斷結(jié)果 經(jīng)手術(shù)后組織病理學(xué)檢查，在70例原發(fā)性肝癌患者中，診斷ICC 12例，HCC 58例。

2.2 HCC和ICC 患者M(jìn)RI增強(qiáng)掃描表現(xiàn) 在58例HCC患者中，56例患者動(dòng)脈期檢出病灶，其中39例出現(xiàn)輕度或明顯的均勻強(qiáng)化，17例患者病灶出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，表現(xiàn)為病灶中心點(diǎn)狀強(qiáng)化或邊緣斑塊狀強(qiáng)化。39例患者在門靜脈期病灶密度均明顯降低，延遲期病灶密度降低，均為等密度或低密度，強(qiáng)化模式呈快進(jìn)快出型。17例患者病灶在動(dòng)脈期和門脈期均強(qiáng)化，延遲期病灶密度降低，強(qiáng)化模式呈快進(jìn)慢出型。2例患者在動(dòng)脈期病灶均未見(jiàn)強(qiáng)化，門脈期和延遲期出現(xiàn)強(qiáng)化，強(qiáng)化模式呈慢進(jìn)慢出型；在12例ICC患者中，9例患者在動(dòng)脈期檢出病灶，出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，表現(xiàn)為邊緣環(huán)形或不規(guī)則型，靜脈期和延遲期病灶內(nèi)部呈不均勻片狀強(qiáng)化(圖1A、B)，強(qiáng)化模式呈慢進(jìn)慢出型。3例患者在動(dòng)脈期和門脈期未出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，延遲期逐漸呈均勻性強(qiáng)化。

2.3 HCC和ICC患者M(jìn)SCT增強(qiáng)掃描表現(xiàn) 在58例HCC患者中，53例動(dòng)脈期檢出病灶，其中36例患者病灶在動(dòng)脈期出現(xiàn)明顯均勻的強(qiáng)化，17例患者病灶強(qiáng)化不均勻，表現(xiàn)為中心點(diǎn)狀強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化(圖1C、D)。5例患者病灶強(qiáng)化不明顯，表現(xiàn)為等密度。在靜脈期，在53例動(dòng)脈期顯示病灶的患者中，3例呈稍高密度，45例呈低密度病灶，5例呈等密度病灶。在延遲期，43例患者為低密度病灶，10例呈等密度病灶；在12例ICC患者中，7例在動(dòng)脈期檢出病灶，其中3例病灶為均勻強(qiáng)化，4例病灶出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，表現(xiàn)為邊緣環(huán)形或不規(guī)則型，門脈期和延遲期均出現(xiàn)持續(xù)強(qiáng)化。5例患者在動(dòng)脈期和門脈期病灶均未出現(xiàn)強(qiáng)化。

圖1 PLC患者腹部影像學(xué)表現(xiàn) A/B：56歲男性，膽管細(xì)胞癌，增強(qiáng)MRI顯示，動(dòng)脈期病灶顯著強(qiáng)化，門脈期消退；C/D：64歲男性，肝細(xì)胞癌，增強(qiáng)CT顯示，動(dòng)脈期病灶不均勻強(qiáng)化，門脈期持續(xù)強(qiáng)化

2.4 兩種檢查方法的診斷效能比較 MRI診斷正確ICC9例、HCC58例，MRI診斷符合率為92.9%(65/70)；MSCT診斷正確ICC7例、HCC53例，MSCT診斷符合率為85.7%(60/70)，兩檢查方法診斷符合率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.867，P=0.172，表1)。

表1 兩種檢查方法的診斷效能[n(%)]比較

3 討論

腫瘤血管生成是支撐腫瘤生長(zhǎng)的關(guān)鍵因素[9]。觀察腫瘤血供不僅有利于評(píng)估其侵襲性和惡性程度，在鑒別病灶的良惡性和惡性腫瘤的病理學(xué)類型方面也大有幫助[10]。CT/MRI增強(qiáng)掃描均能通過(guò)反映腫瘤病灶的血流動(dòng)力學(xué)特征，提高診斷效能。但如何選擇影像學(xué)方法以更好地鑒別原發(fā)肝癌的病理學(xué)類型，臨床仍需要討論。使用MRI檢查診斷HCC的效果優(yōu)于增強(qiáng)CT檢查[11]。CT與MRI在ICC診斷方面均具有較高的價(jià)值[12]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，MRI/CT檢查各存優(yōu)缺點(diǎn)。增強(qiáng)CT檢查對(duì)10 mm以下的微小病灶的診斷率低。當(dāng)腫瘤分化程度低時(shí)，難以清楚地顯示腫瘤的邊界，而增強(qiáng)MRI檢查掃描時(shí)間長(zhǎng)，呼吸運(yùn)動(dòng)偽影可能導(dǎo)致肝內(nèi)血管顯示不清楚[13]。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，MRI/CT在鑒別診斷原發(fā)肝癌病理學(xué)類型方面均有一定的誤差。臨床醫(yī)師在選擇檢查方法時(shí)，多依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，選擇多種方法聯(lián)合檢查，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以期為臨床診治提供幫助。

肝臟實(shí)質(zhì)血供主要來(lái)源于門靜脈，肝癌血供則主要來(lái)源于肝動(dòng)脈。作為富血供的腫瘤，癌變病灶的血液動(dòng)力學(xué)改變是影像學(xué)檢查和臨床診治的重要病理學(xué)基礎(chǔ)[14]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，MRI檢查發(fā)現(xiàn)的具有動(dòng)脈期過(guò)度增強(qiáng)的ICC患者，其5 a病死率低于彌散性過(guò)度增強(qiáng)或病灶外周邊緣增強(qiáng)的患者[15]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)直徑小的肝癌病灶的靈敏度、特異度和陰性預(yù)測(cè)值比CT掃描更高[16]。部分20 mm以下直徑的病灶在增強(qiáng)CT掃描上僅見(jiàn)于延遲期[17]。因此，當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)不典型而懷疑小肝癌時(shí)，應(yīng)用增強(qiáng)CT掃描在一定程度上會(huì)增加漏診的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是當(dāng)肝癌患者具有肝硬化背景時(shí)，小肝癌缺乏特異性的血管強(qiáng)化征象，MSCT檢查對(duì)軟組織的分辨率有限，更不利于肝癌病灶的早期診斷[18]。MRI在增強(qiáng)掃描時(shí)只需注入較小容積的對(duì)比劑，注射時(shí)間短，因此血管內(nèi)團(tuán)注更加緊湊，有利于對(duì)動(dòng)脈期的觀察，對(duì)富血供病灶的檢出效果更好，而在乏血供病灶，也能更好地觀察其強(qiáng)化的征象。同時(shí)，MRI對(duì)軟組織的分辨率優(yōu)于MSCT檢查，因此在鑒別診斷良性結(jié)節(jié)與小肝癌病灶時(shí)更有利。本研究結(jié)果顯示，增強(qiáng)MRI診斷原發(fā)性肝癌可達(dá)90%以上，略高于增強(qiáng)MSCT檢查。本組腫瘤患者以HCC占多數(shù)，且以富血供病灶為主，因此提示對(duì)富血供病灶，選擇兩種檢查方法皆可獲得較好的診斷效能。

MSCT和MRI多期增強(qiáng)掃描顯示，HCC病灶表現(xiàn)相似，主要為肝動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化程度下降，延遲期強(qiáng)化進(jìn)一步下降，反映了HCC作為富血供腫瘤快進(jìn)快出的強(qiáng)化模式，與既往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論相近[19，20]。在增強(qiáng)CT檢查的HCC患者中，有5例患者病灶表現(xiàn)為強(qiáng)化不顯著，原因可能是這些病灶肝動(dòng)脈血供障礙，不足以使動(dòng)脈期掃描出現(xiàn)明顯的密度增高，而在門脈期，由于肝動(dòng)脈代償補(bǔ)充了門脈血供的減少，因此也未出現(xiàn)明顯的低密度。增強(qiáng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)2例患者病灶表現(xiàn)出慢進(jìn)慢出型，在門脈期和延遲期出現(xiàn)強(qiáng)化，考慮與病灶內(nèi)癌栓或病灶內(nèi)壞死等因素造成的血流緩慢有關(guān)。在診斷HCC時(shí)，對(duì)于不典型表現(xiàn)的增強(qiáng)模式，建議可行病理學(xué)活檢幫助診斷。增強(qiáng)MRI掃描診斷12例ICC患者，有9例患者病灶在動(dòng)脈期輕微強(qiáng)化，門脈期和延遲期持續(xù)強(qiáng)化，病灶呈慢進(jìn)慢出型。ICC主要腫瘤成分包括纖維組織、惡性腫瘤細(xì)胞和黏蛋白等，ICC為乏血供腫瘤，因此影像學(xué)檢查早期強(qiáng)化不明顯，而纖維組織可以延遲腫瘤的強(qiáng)化[21-23]。本研究增強(qiáng)MRI顯示9例ICC患者病灶在動(dòng)脈期即出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，考慮是富血供的ICC病灶，但其強(qiáng)化類型為慢進(jìn)慢出型，與典型的HCC表現(xiàn)不同，因此參考增強(qiáng)MRI檢查的時(shí)間強(qiáng)度曲線有利于對(duì)富血供的ICC與HCC的鑒別診斷。

綜上所述，MSCT與MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)富血供的ICC和HCC的診斷效能均較高，但選擇MRI可能有助于對(duì)ICC的早期診斷，值得臨床進(jìn)一步研究。