許永華，王 浩，秦呈林，臧書源，姜中華，王建華，查文章

肝膽管結(jié)石為膽道外科常見的非惡性疾病，指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，可引發(fā)繼發(fā)性膽汁性肝硬化、肝膽管癌和門脈高壓癥等，現(xiàn)已成為良性膽道疾病死亡的重要原因。肝膽管結(jié)石的治療以手術(shù)為主，但目前尚無標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式被推薦[1,2]。傳統(tǒng)治療肝膽管結(jié)石的手術(shù)，如B超引導(dǎo)下肝切除術(shù)存在結(jié)石殘留和術(shù)后膽汁漏等問題而導(dǎo)致臨床療效并不理想[3]。區(qū)段肝蒂肝切除術(shù)則在根部將狹窄膽管所屬的肝區(qū)段完全切除，可解決肝切除術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)石殘留等問題[4]，但目前關(guān)于該手術(shù)對肝膽管結(jié)石患者的治療效果仍存在一定的爭議。本研究采取區(qū)段肝蒂肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石患者，觀察了療效及其血清白三烯B4(leukotriene B4，LTB4)、肝組織一氧化碳(carbon monoxide CO)和外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月～2019年12月我院普外科收治的肝膽管結(jié)石患者60例，男32例，女28例；年齡30～69歲，平均年齡為(48.6±4.7)歲。均符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)彩超或/和CT檢查確診，膽管無嚴(yán)重狹窄，膽總管擴張，直徑>1.0 cm，既往均無膽道手術(shù)史，心肺和凝血功能正常，無肝腎腫瘤史或血液系統(tǒng)疾病，符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證。其中右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石21例，左側(cè)25例，雙側(cè)14例，病程0.5～6年，平均為(2.0±0.9)年，肝功能Child-Turcotte-Pugh[6]A級42例，B級18例，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為22.4～26.6 kg/m2，平均為(23.1±2.2)kg/m2，結(jié)石直徑為3～10 mm，平均為(7.7±1.1)mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴膽管細(xì)胞癌、化膿性膽管炎、膽管出血等其他膽道病變者；②伴有嚴(yán)重的感染及其他免疫系統(tǒng)功能低下者；③過敏體質(zhì)者；④伴有精神病史或精神病患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分成觀察組30例和對照組30例，兩組性別、年齡、結(jié)石部位、病程、肝功能、BMI和結(jié)石直徑等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究方案已經(jīng)獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 在觀察組，采取區(qū)段肝蒂肝切除術(shù)治療，術(shù)前完善各項檢查，評估患者結(jié)石大小、分布、部位、重要脈管走行、膽管是否存在變異、膽管狹窄位置、有無并發(fā)癥等。常規(guī)麻醉，建立氣腹，于腹部右肋緣下作一斜切口，顯露肝十二指腸韌帶前層腹膜和肝方葉連接處(肝門橫溝前端)，沿肝門板上方切開肝被膜，顯露肝十二指腸韌帶后層腹膜和肝門橫溝后面尾狀突連接處，沿肝門板后方切開肝被膜，沿肝門板前后緣用手指切開肝包膜處，并伸入肝門板深面緊貼肝門板行鈍性分離，在左右肝蒂之間施行前后貫通，置阻斷帶以把控左右肝蒂。分開肝門板和肝實質(zhì)后，發(fā)現(xiàn)肝門部膽管，再以手指向右側(cè)肝板鈍性分離出右前右后肝蒂，切離哈氏溝上前方肝實質(zhì)包膜，從右前右后肝蒂間夾角點分離以把控右前右后肝蒂，然后切除右半肝、左半肝、右后葉或右前葉，沿肝圓韌帶入肝處左側(cè)切開肝實質(zhì)前后方切除III段，沿肝鐮狀韌帶左側(cè)緣切除左外葉。采用超聲刀以“小口咬”方式切肝，在斷肝過程中充分暴露脈管結(jié)構(gòu)，電凝燒斷小血管，用絲線結(jié)扎中型血管，以Prolene線連續(xù)縫閉大的肝靜脈、門靜脈和膽管。在斷肝后檢查是否存在膽汁漏，術(shù)中用膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管，確定取石是否徹底。在肝斷面創(chuàng)面涂抹封閉膠，常規(guī)放置硅膠引流管，術(shù)后保持引流通暢，待無明顯液體引出和B超檢查未見切緣積液時，拔出引流管，鼓勵患者早期進食和活動。同時，予以護肝、抗感染和營養(yǎng)支持等常規(guī)處理；在對照組，在超聲引導(dǎo)下行肝切除術(shù)治療，遵守解剖性切肝理念，手術(shù)切口與觀察組一致，以肝靜脈分隔切斷肝葉。采取半肝血流阻隔或Pringle型手法阻隔入肝血流，術(shù)中超聲檢查明確肝靜脈朝向，在肝表面劃定切線，順切線自包膜朝肝蒂行向心性切肝，斷肝方式和術(shù)后處理同觀察組。

1.3 臨床檢測 采用ELISA法測定血清LTB4水平(上海滬崢生物科技有限公司)；術(shù)中，在腹部切口接氣腹管，每間隔15 min以便攜式CO測定儀(哈維森環(huán)境科技有限公司)的探頭直接測定肝組織CO濃度。當(dāng)顯示器顯示其濃度達50 ppm時，從氣腹管收集氣體，以氮氣稀釋后再檢測；使用FACSCalibur 流式細(xì)胞儀檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞，美國BD公司)百分比。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 本研究兩組手術(shù)均獲得成功。觀察組出血量和引流量顯著少于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組血清LTB4和肝組織CO水平比較 術(shù)后4周，觀察組血清LTB4和術(shù)中肝組織CO水平顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清LTB4和肝組織CO水平比較

2.3 兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較 術(shù)后4周，觀察組外周血CD4+和CD4+/CD8+比值顯著高于對照組(P<0.05)，而外周血CD3+和CD8+細(xì)胞百分比顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05，表4)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

3 討論

肝膽管結(jié)石病因復(fù)雜，膽道細(xì)菌和寄生蟲感染、肝內(nèi)膽管膽汁滯留淤積、膽道畸形等均可誘發(fā)，國內(nèi)發(fā)病率高達30%以上[7,8]。由于肝內(nèi)膽管解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，結(jié)石位置、數(shù)量、大小等不同，導(dǎo)致臨床診治難度大[9,10]。膽道狹窄與結(jié)石互為因果，鑒于膽管狹窄和結(jié)石所致復(fù)發(fā)性膽管炎是導(dǎo)致膽管癌形成的危險因素，手術(shù)切除是當(dāng)下肝膽管結(jié)石治療的主要手段，且應(yīng)以“拿盡結(jié)石、清除病肝、消除狹窄、改正畸形、順暢引流”為主要治療原則[11,12]。超聲引導(dǎo)下肝切除術(shù)是采用Couinaud肝葉段劃分法，在術(shù)中以B超定位肝內(nèi)血管并以之為基礎(chǔ)劃定切線，但在肝膽管結(jié)石患者的病肝中并不能完全代表病變膽管的分布，尤其是進入肝實質(zhì)后，難以準(zhǔn)確分辨健康與非健康的膽管，可能導(dǎo)致膽管切緣不能到達狹窄的根部，存在病變膽管的遺漏等問題[13,14]。近年來，基于精準(zhǔn)肝切除理念的精準(zhǔn)肝蒂解剖技術(shù)術(shù)式不斷發(fā)展、完善，臨床應(yīng)用逐漸增加，其中區(qū)段肝蒂肝切除術(shù)為解剖性肝段切除術(shù)的新型術(shù)式，關(guān)于其臨床治療效果仍存在一定的爭議。

區(qū)段肝蒂肝切除術(shù)成功與否的核心為怎樣在施行切肝以前暴露出把控區(qū)段肝蒂，肝膽管結(jié)石患者肝區(qū)段中需要切除的肝蒂多來自肝門處，故降低肝門板為該手術(shù)的首要渠道。采用手指施行鈍性分開，注重緊依肝門板的表層施行分開，可順肝門板前后端切離肝包膜和伸進肝門板深面施行鈍性分開以暴露各區(qū)段之中的肝蒂，同時借助肝門橫縱溝和肝門板間空隙阻止其進至肝組織而引發(fā)出血。但是，在進至肝組織后，應(yīng)注意避免肝靜脈分支的損傷而控制出血。肝膽管結(jié)石順肝中膽管樹體現(xiàn)為區(qū)段型分散，把控肝蒂的主導(dǎo)，在根處對肝蒂施行切離，并順肝膽管的朝向自近處朝遠(yuǎn)處順向切除肝區(qū)段，可全部切除病變膽管屬支和過大的含結(jié)石膽管，綁扎切斷小型膽管，有助于防止術(shù)后膽漏和切口感染的產(chǎn)生[15,16]。故而，本研究觀察組出血量和引流量顯著少于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%，顯著低于對照組的50.0%，與有關(guān)報道[17]所得結(jié)果相一致。

肝膽管結(jié)石患者多存在長期的慢性炎癥，導(dǎo)致血清LTB4異常分泌，T淋巴細(xì)胞亞群紊亂，長期炎癥刺激致肝膽管黏膜呈乳突樣增生，進而出現(xiàn)肝膽管擴張和膽管狹窄，引發(fā)梗阻區(qū)域膽汁外溢并對肝細(xì)胞產(chǎn)生刺激，引起肝實質(zhì)損害，加之術(shù)中建立氣腹，超聲刀對活組織進行凝切時可能會產(chǎn)生有害氣體CO而影響手術(shù)效果[18,19]。因采取區(qū)段肝蒂肝切除術(shù)系非阻斷全肝血流，而是選擇性地阻斷進出肝臟的血流，可有效減輕缺血再灌注損傷，減少出血量而縮短手術(shù)時間，有助于抑制CO濃度的升高。該手術(shù)全部切除病變膽管和肝組織，機體局部組織不再受結(jié)石刺激而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，加之術(shù)后早期進食和活動，可進一步改善機體機能，提高機體免疫功能[20-22]。