王 宸，張雪斌，程 樂

臨床上，肝血管瘤患者多無明顯的癥狀，其自發(fā)破裂發(fā)生率僅為1.0%～4.0%，但一旦破裂，病死率高達60.0%～75.0%，嚴重影響患者的身體健康[1，2]。臨床上，治療肝血管瘤多以手術為主[3]，其中開腹肝切除術為傳統(tǒng)手術，該手術雖治療徹底，但對患者創(chuàng)傷較大，常引起并發(fā)癥的發(fā)生[4]。肝動脈介入栓塞術通過介入栓塞治療，可閉塞供血動脈末梢小分支，使其纖維化，進而可終止其生長，縮小腫瘤[5]。本研究采取肝動脈介入栓塞術治療肝血管瘤患者，觀察了療效及血清甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(glycylproline dipeptide aminopeptidase，GPDA))、高爾基體蛋白73(Golgi protein 73，GP73)和β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)水平的變化，以期為臨床治療肝血管瘤提供經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2019年1月我院肝病科收治的肝血管瘤患者60例，男28例，女32例；年齡為30～55歲，平均年齡為(43.7±5.0)歲。符合《肝血管瘤診斷和治療多學科專家共識(2019年版)》[6]的標準，瘤體位于左葉42例、右葉18例；瘤體直徑為5～8 cm，平均為(6.53±0.56)cm；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為20～23 kg/m2，平均為(21.89±0.44)kg/m2。排除標準：酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、血吸蟲病性肝病、病毒性肝炎、代謝性肝病、藥物性肝損傷、近期有使用過抗生素或免疫抑制劑治療、患有惡性腫瘤、具有手術禁忌證、精神嚴重障礙、哺乳期和妊娠期婦女。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為介入手術組(n=30)和開腹肝切除術組(n=30)，兩組性別、年齡、病程、瘤體部位、瘤體直徑和BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核同意。

1.2 手術方法 在行開腹肝切除術時，患者取舒適體位，氣管插管，行全身麻醉，于右側(cè)肋緣下方作切口，游離肝臟韌帶，預置阻斷帶，辨別門靜脈、肝管和肝動脈。用直角彎鉗從第一肝門前通過肝實質(zhì)，由后方穿出，預置阻斷帶，阻斷瘤體相應側(cè)的血流。切開肝被膜，沿正常組織和瘤體間隙，分離瘤體表面，用鉗夾將腫瘤供應血管切斷并結扎，剝除肝血管瘤，縫扎、止血；在行肝動脈介入栓塞術時，采用Seldinger技術經(jīng)股動脈穿刺，將Rh導管送入腹腔動脈，行腸系膜上動脈造影后再行肝動脈造影，確定肝血管瘤位置。在明確血管瘤主要供血動脈后，將導管插入瘤體動脈，使導管尖端靠近瘤體邊緣、造影，使用明膠海綿處理動靜脈瘺道，取平陽霉素5～24 mg，溶解于1%利多卡因2～6 mL中，按利多卡因與碘油為1 mg：1 mL比例，制成平陽霉素碘油乳劑，在透視下緩慢、間歇注入。根據(jù)血管瘤大小，決定注射劑量，最多≤20 mL。以病變周圍小的門靜脈分支出現(xiàn)顯影或供血動脈出現(xiàn)返流作為栓塞量化的標準，將消毒的明膠海綿條或顆粒浸泡于對比劑內(nèi)，注入栓塞供血動脈。在栓塞完成后，見腫瘤區(qū)碘油沉積良好，邊緣清楚，造影顯示造影劑不再進入肝血管瘤內(nèi)為治療成功。術后，給予常規(guī)預防感染和護肝治療。術后，隨訪半年。

1.3 血清學檢測 采用ELISA法測定血清GPDA、GP73和β2-MG及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、腫瘤特異性生長因子(tumor-specific growth factor，TSGF)、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)水平(武漢默沙克生物科技有限公司)。

1.4 療效考核標準 依據(jù)WHO實體瘤考核標準[7]，顯效為所有可見腫瘤完全消失，并至少維持4周以上；有效為腫瘤病灶最大兩徑的乘積縮小50%以上，并維持4周以上；無效為腫瘤病灶的最大兩徑乘積增大25%或出現(xiàn)新病灶。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 在術后6 m，介入手術組總有效率顯著高于開腹肝切除術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組臨床療效[n(%)]比較

2.2 兩組血清GPDA、GP73和β2-MG水平比較 在術后1 w，介入手術組血清GPDA、GP73和β2-MG水平均顯著低于開腹肝切除術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清GPDA、GP73和β2-MG水平比較

2.3 兩組血清TNF-α、TSGF和AFP水平比較 在術后1 w，介入手術組血清TNF-α、TSGF和AFP水平均顯著低于開腹肝切除術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組血清TNF-α、TSGF和AFP水平比較

3 討論

臨床研究[8]報道，肝血管瘤作為一種血管疾病，是肝臟常見的良性腫瘤，約占肝臟良性腫瘤的70.0%左右。雖然該病屬良性腫瘤，但當瘤體體積較大且位于肝臟表面時，就容易形成壓迫，導致血管破裂，威脅患者生命[9]。目前，外科手術是治療肝血管瘤的有效手術，其中開腹肝切除術具有創(chuàng)傷性。如術中操作不當，可造成患者出現(xiàn)大出血，危及患者生命[10，11]。因此，為探尋安全、有效的術式，本研究采用肝動脈介入栓塞術治療肝血管瘤患者，進一步探討了該手術的療效和血清細胞因子水平的變化。

肝動脈介入栓塞術是通過導管將碘化油和平陽霉素的混合物以及明膠海綿超選擇注入至肝血管瘤瘤體內(nèi)，該操作能夠破壞血管內(nèi)皮細胞，使血管腔持續(xù)栓塞，最終閉塞瘤體，使瘤體因缺乏營養(yǎng)而逐漸壞死萎縮，從而獲得療效[12-14]。肝血管瘤主要由肝動脈供血，經(jīng)肝動脈介入栓塞后瘤體內(nèi)可形成血栓，血栓機化和纖維化使瘤體形成纖維瘤樣結構，而達到縮小、硬化血管瘤的目的，且相比開腹肝切除術，該手術具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，可減少患者術中出血量[15，16]。本研究結果與上述研究結果相似，介入手術組手術時間和術后住院時間均顯著短于開腹肝切除術組，術中出血量顯著少于開腹肝切除術組，且介入手術組總有效率為93.3%，顯著高于開腹肝切除術組的80.0%，差異具有統(tǒng)計學意義，提示采用肝動脈介入栓塞術治療肝血管瘤可顯著改善患者圍術期相關指標，提高療效。

有關文獻[17，18]發(fā)現(xiàn)，GPDA、GP73和β2-MG等血清學指標參與肝血管瘤的疾病進展。當患者出現(xiàn)肝血管瘤時，其肝臟組織受損，導致GPDA、GP73和β2-MG水平異常升高。也有研究[19]發(fā)現(xiàn)，TNF-α、TSGF和AFP等因子是一組多功能細胞因子，在惡性腫瘤患者血清呈高水平。本研究通過檢測肝血管瘤患者血清學指標發(fā)現(xiàn)，術后1 w，介入手術組血清GPDA、GP73和β2-MG水平均顯著低于開腹肝切除術組，且血清TNF-α、TSGF和AFP水平也顯著低于開腹肝切除術組，差異具有統(tǒng)計學意義。我們認為，在肝動脈介入栓塞術治療肝血管瘤過程中，所使用的平陽霉素是一種溫和的血管硬化劑，可抑制血管內(nèi)皮細胞DNA合成，碘油乳劑是良好的栓塞材料，明膠海綿是一種安全、可吸收的栓塞劑，通過將碘化油和平陽霉素的混合物以及明膠海綿超選擇注入至肝血管瘤體內(nèi)，可使瘤體形成纖維瘤樣結構，從而更為有效地達到縮小、硬化血管瘤的目的[20，21]，使得患者血清腫瘤標志物水平明顯降低。進一步分析肝動脈介入栓塞術治療肝血管瘤患者的安全性發(fā)現(xiàn)，在隨訪期間，介入手術組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，顯著低于開腹肝切除術組的30.0%，差異具有統(tǒng)計學意義。因肝動脈介入栓塞術相比開腹肝切除術，對患者造成的創(chuàng)傷較小，避免了患者并發(fā)感染的風險，且在肝動脈介入栓塞術過程中所使用的平陽霉素、碘油和明膠海綿顆粒安全、有效，可降低對病灶及其周圍組織的刺激[22，23]，從而可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。