謝 蠡，何年安，葉顯俊，章生龍，劉 力，胡 蕾

肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma, EAML)是一種罕見(jiàn)的間葉性腫瘤[1]，主要是由不同比例的血管周上皮樣細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和脂肪細(xì)胞構(gòu)成[2]。因其組織學(xué)差異較大，且無(wú)特異的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)，臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，容易被誤診為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生或肝腺瘤等。EAML具有侵襲性生長(zhǎng)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛能[3]，須引起臨床的廣泛重視，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏EAML的大宗病例報(bào)道。本研究回顧性分析了在我院診治的20例經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)的肝臟EAML患者的常規(guī)超聲和超聲造影表現(xiàn)，旨在提高超聲對(duì)EAML診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年2月～2020年2月我院診治的肝臟EAML患者20例，女性17例，男性3例；年齡為22～54歲，平均年齡為(41.5±9.8)歲。其中12例(60.0%)在體檢或因其它疾病就診時(shí)被發(fā)現(xiàn)，6例(30.0%)因上腹部不適就診，因膽囊結(jié)石和消瘦待查就診者各1例(5.0%)。

1.2 超聲檢查 使用飛利浦IU 22和IU Elite、GE公司的Logiq 9、聲科公司的Aixplorer等多普勒彩超診斷儀，均配有超聲造影專用軟件模塊，探頭頻率為2～5 MHz。禁食8 h，行常規(guī)灰階超聲檢查，記錄病灶數(shù)目、位置、大小、形態(tài)和內(nèi)部回聲等超聲表現(xiàn)。使用彩色多普勒超聲觀察病灶內(nèi)部及其周邊血流分布情況。參照Adler半定量法[4]進(jìn)行CDFI分級(jí)：0級(jí)：病灶內(nèi)未見(jiàn)明顯血流；I級(jí)：病灶內(nèi)見(jiàn)少量血流，呈點(diǎn)狀或短條狀；II級(jí)：病灶內(nèi)見(jiàn)較豐富的血流，呈條狀或分支狀分布；III級(jí)：病灶內(nèi)見(jiàn)豐富的血流，貫穿整個(gè)病灶。測(cè)量并記錄動(dòng)脈血流的阻力指數(shù)(resistance index, RI)。

1.3 超聲造影檢查 探頭諧波頻率設(shè)置為1.5～2.5 MHz，機(jī)械指數(shù)設(shè)置為0.06～0.10。使用超聲造影劑SonoVue(意大利Bracco公司)2.4 ml加入生理鹽水5 ml，配制混懸液，經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注，再快速注入生理鹽水5 ml。在造影過(guò)程中，全程錄像，記錄動(dòng)脈期(8～30 s)、門(mén)脈期(31～120 s)和延遲期(>120 s)圖像。

1.4 術(shù)后組織病理學(xué)檢查 術(shù)后，將組織標(biāo)本置入10% 甲醛固定、石蠟包埋、切片，厚度為約3μm、HE染色，在光學(xué)顯微鏡下診斷，要求腫瘤內(nèi)的上皮樣細(xì)胞成分達(dá)到50.0%以上。采用EnVision 2步免疫組化法行HMB45的檢測(cè)[5]，抗體來(lái)源為鼠單克隆抗體(北京中杉金橋公司)。

2 結(jié)果

2.1 EAML灰階超聲表現(xiàn) 20例病灶均為單發(fā)，位于肝右前葉6例(30.0%)，肝右后葉3例(15.0%)，肝左內(nèi)葉6例(30.0%)，肝左外葉4例(20.0%)，尾狀葉1例(5.0%)；平均上下徑為(49.2±10.3)mm，左右徑為(42.9±9.6)mm；病灶為類圓形8例(40.0%)，類橢圓形10例(50.0%)，不規(guī)則形2例(10.0%)；內(nèi)部回聲為低回聲14例(70.0%，圖1a)、高回聲型(圖1b)和高低混合不均回聲型各3例(15.0%，圖1C)；邊界清晰16例(80.0%)、邊界不清晰4例(20.O%)；所有患者均未見(jiàn)肝靜脈或門(mén)靜脈癌栓。

圖1 EAML患者二維灰階超聲表現(xiàn)

2.2 EAML彩色多普勒超聲表現(xiàn) 本組Adler半定量CDFI 0級(jí)4例(20.0%)，病灶內(nèi)部未探及血流(圖2a)，I級(jí)3例(15.0%)，病灶內(nèi)部或者周邊可見(jiàn)點(diǎn)條狀血流信號(hào)(圖2b)，II級(jí)10例(50.0%)，病灶內(nèi)部可見(jiàn)分支狀血流(圖2C)，III級(jí)3例(15.0%)，病灶內(nèi)見(jiàn)粗大扭曲的血管或周邊可見(jiàn)環(huán)狀血流(圖2d)。在20例病灶中，有13例(65.0%)探及動(dòng)脈頻譜，RI為0.36～0.53，平均為0.46±0.34，2例(10.0%)僅探及靜脈頻譜，5例(25.0%)未探及頻譜。

圖2 肝臟EAML的CDFI血流分級(jí)

2.3 超聲造影表現(xiàn) 有15例病灶進(jìn)行了實(shí)時(shí)諧波成像的超聲造影檢查，所有病灶的動(dòng)脈期都表現(xiàn)為快速增強(qiáng)，其中13例(86.6%)為整體均勻高增強(qiáng)，2例(13.3%)表現(xiàn)為自周邊向心性增強(qiáng)，增強(qiáng)開(kāi)始時(shí)間為(16.4±3.73)s，達(dá)峰時(shí)間為(25.67±4.98)s。門(mén)靜脈期高增強(qiáng)12例(80%)、等增強(qiáng)2例(13.3%)、低增強(qiáng)1例(6.6%)，延遲期仍表現(xiàn)為高增強(qiáng)10例(66.6%)、等增強(qiáng)4例(26.6%)、消退為低增強(qiáng)1例(6.6%)。根據(jù)造影劑消退的時(shí)間不同，門(mén)脈期和延遲期的增強(qiáng)方式可分為：(1)快進(jìn)慢退/不退型(圖3)：動(dòng)脈期表現(xiàn)為高增強(qiáng)，門(mén)脈期和延遲期回聲與增強(qiáng)的肝實(shí)質(zhì)相比仍然呈現(xiàn)高回聲增強(qiáng)或等回聲增強(qiáng)狀態(tài)；(2)快進(jìn)快退型(圖4)：動(dòng)脈期表現(xiàn)為高增強(qiáng)，門(mén)脈期表現(xiàn)為等增強(qiáng)，門(mén)脈晚期或延遲期呈現(xiàn)低增強(qiáng)狀態(tài)。病灶出現(xiàn)等回聲增強(qiáng)的時(shí)間為(51.43±13.13)s，出現(xiàn)低增強(qiáng)的時(shí)間為(214.43±65.26)s。

圖3 EAML患者的“快進(jìn)慢退”型超聲造影表現(xiàn)

圖4 EAML患者的“快進(jìn)快退”型超聲造影表現(xiàn)

2.4 組織病理學(xué)表現(xiàn) 大體標(biāo)本可見(jiàn)病灶切面多呈灰紅、灰黃或灰褐色，無(wú)包膜，與周?chē)闻K組織分界清晰，觸之質(zhì)軟，部分伴有出血、壞死和囊性變(圖5a)；鏡下，可見(jiàn)EAML腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，均可見(jiàn)豐富的上皮樣細(xì)胞、粗大扭曲的厚壁或薄壁血管、成熟的脂肪細(xì)胞以及平滑肌梭形細(xì)胞，各成分有所不同，上皮樣細(xì)胞成分均大于50%以上(圖5b)；免疫組化染色所見(jiàn)，所有病灶均表達(dá)HMB45(圖5c)和melan-A陽(yáng)性，部分病灶可見(jiàn)S-100或Actin有不同程度的表達(dá)。

圖5 肝臟EAML病理學(xué)表現(xiàn)

3 討論

AML與肺透明細(xì)胞“糖”瘤、肺淋巴管肌瘤病等同歸屬于血管周上皮樣細(xì)胞瘤家族，其共同的病理學(xué)特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞都呈現(xiàn)黑色素細(xì)胞標(biāo)記物HMB45強(qiáng)陽(yáng)性，并且不同程度地表達(dá)平滑肌細(xì)胞標(biāo)記物SMA等[6-8]。本研究經(jīng)免疫組化檢測(cè)發(fā)現(xiàn)病灶組織HMB45呈強(qiáng)陽(yáng)性。WHO在2004年發(fā)布的腫瘤分型中正式將EAML作為AML的亞型，并明確指出EAML具有惡性潛能[9]。但是，對(duì)于病灶組織上皮樣細(xì)胞成分比例并未給出明確的規(guī)定。所以，目前各國(guó)學(xué)者對(duì)于EAML的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同。有人認(rèn)為上皮樣細(xì)胞成分大于10%即可以診斷為EAML[10]，也有強(qiáng)調(diào)上皮細(xì)胞樣成分須大于98%才能做出診斷[11]。本研究規(guī)定病灶組織上皮樣細(xì)胞成分均大于50%以上[12]。對(duì)于腫瘤組織上皮細(xì)胞的占比是否影響其預(yù)后以及在影像學(xué)表現(xiàn)上是否有所差異，還需要更多的病例和隨訪結(jié)果予以澄清。

本組EAML多發(fā)于中年女性，女性占85%，男女比為1:5.6，平均年齡為(41.45±9.8)歲，與文獻(xiàn)報(bào)道的相符[13]。當(dāng)瘤體較小時(shí)，患者多無(wú)臨床癥狀，常在體檢或其他疾病就診時(shí)被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)因瘤體過(guò)大出現(xiàn)上腹部不適或腹部包塊前來(lái)就診。因EAML具有惡性生長(zhǎng)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛能，目前采取的主要治療方法為手術(shù)切除。本組20例患者術(shù)后暫未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

本組病例中所有病灶均為肝內(nèi)單發(fā)，病灶多為類圓形或橢圓形結(jié)節(jié)。雖然不具有包膜，但大多數(shù)病灶邊界清晰，符合組織病理學(xué)上大多數(shù)EAML與正常組織分界較清的特點(diǎn)[14]。EAML在灰階超聲上主要表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，少數(shù)也可以呈現(xiàn)高回聲和混合回聲。有人匯總自2000年至2018年間97篇文獻(xiàn)包括409例EAML患者的超聲表現(xiàn)，大致與此相同[13]，可能是因?yàn)镋AML主要成分為上皮組織細(xì)胞，而脂肪細(xì)胞較少，結(jié)構(gòu)相對(duì)比較單一，從而反射界面較少，故在灰階超聲上呈現(xiàn)為低回聲為主。當(dāng)EAML內(nèi)組織學(xué)成分變異較大，也會(huì)出現(xiàn)混合回聲[15]。因EAML不具備經(jīng)典的AML內(nèi)脂肪細(xì)胞和血管成分占比較高所呈現(xiàn)的高-強(qiáng)回聲特點(diǎn)，故難以與其它肝內(nèi)占位進(jìn)行鑒別。

本組65.0%的病灶內(nèi)可見(jiàn)分支狀或周邊環(huán)繞的血流信號(hào)，證明了EAML是一種富血供的腫瘤。腫瘤內(nèi)的薄壁血管或扭曲的厚壁血管呈放射狀分布，并且可在腫瘤內(nèi)形成血竇[16]。也有部分病灶周?chē)牡突芈晻炌ㄟ^(guò)CDFI的鑒別，并非為環(huán)繞病灶邊緣的血流，可能是病灶周?chē)难装Y細(xì)胞浸潤(rùn)或者受壓擴(kuò)張的小膽管，或是肝實(shí)質(zhì)長(zhǎng)期受到腫瘤壓迫所形成的纖維化[17]。在可探測(cè)到動(dòng)脈頻譜的病例中，RI均較低(平均為0.49±0.34)，原因可能與EAML是以肝靜脈或下腔靜脈引流為主，腫瘤內(nèi)存在肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺[18]。本組有4例病灶未探及血流信號(hào)，可能與腫瘤體積較小、位置較深或者位于肝左葉的病灶受到心臟搏動(dòng)的影響。

超聲造影不僅可以顯示EAML病灶內(nèi)微小血管，更重要的是顯示其動(dòng)態(tài)灌注過(guò)程。EAML在CEUS動(dòng)脈期全部呈現(xiàn)快速增強(qiáng)模式[3,18]。本組所有病灶在動(dòng)脈期均呈現(xiàn)快速高增強(qiáng)，這也證實(shí)了EAML屬于富血供腫瘤。在門(mén)脈期和延遲期，大部分也表現(xiàn)為高增強(qiáng)。根據(jù)造影劑在病灶內(nèi)消退的速度，分為兩種不同的模式：(1)快速消退，少見(jiàn)。本組僅有6.7%(1/15)。原因可能是因?yàn)槟[塊內(nèi)可能存在動(dòng)靜脈瘺，造影劑可以迅速?gòu)囊黛o脈排除；(2)緩慢或不消退，最多見(jiàn)。本組占93.3%(14/15)，可能與EAML內(nèi)含有豐富的竇隙狀毛細(xì)血管網(wǎng)，造影劑在其中停留時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。由此可見(jiàn)，EAML的超聲造影表現(xiàn)主要是在動(dòng)脈期迅速呈高增強(qiáng)，門(mén)脈期和延遲期因病灶內(nèi)有無(wú)動(dòng)靜脈瘺或竇隙狀血管網(wǎng)的豐富程度或有無(wú)粗大畸形血管等的差異，可表現(xiàn)為“快退”或“慢退/不退”的增強(qiáng)特點(diǎn)[19，20]。

對(duì)于在肝內(nèi)呈現(xiàn)低回聲的肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和肝局灶性結(jié)節(jié)增生等仍難以與EAML鑒別[21]。在這種情況下，可以從HCC的繼發(fā)征象，如病灶內(nèi)液化壞死、門(mén)脈栓子、衛(wèi)星灶及有無(wú)病毒性肝炎或肝硬化病史和腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性等進(jìn)行鑒別診斷。