包凱滬，顧建平

膽道支架植入術(shù)是一種療效確切且較為安全的治療惡性阻塞性黃疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)的方法，尤其是錯(cuò)過(guò)外科手術(shù)切除術(shù)最佳時(shí)期的中晚期腫瘤患者[1-3]。該治療手段能夠快速恢復(fù)膽汁引流、無(wú)須攜帶引流管，且手術(shù)創(chuàng)傷小，但缺陷是對(duì)腫瘤本身沒有治療作用，只能在短期內(nèi)降低血清黃疸水平，且后續(xù)腫瘤的繼續(xù)生長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致膽道支架狹窄，再次引起梗阻性黃疸。相關(guān)文獻(xiàn)顯示膽道通暢時(shí)間一般不超過(guò)8個(gè)月[4-7]。125I 粒子是一種低能放射粒子，臨床上早已用于治療多種惡性腫瘤，且獲得了較好的療效[8-10]。目前，臨床上多采用膽道支架植入聯(lián)合125I 粒子治療MOJ，在保證膽道暢通的同時(shí)，通過(guò)125I 粒子抑制殺滅腫瘤細(xì)胞延緩腫瘤生長(zhǎng)的進(jìn)程和防止膽道再次被阻塞[11-13]，但聯(lián)合治療的近遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步證實(shí)。本研究采用膽道支架植入聯(lián)合125I 粒子治療MOJ患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月～2017年10月我院收治的MOJ患者96例，均經(jīng)血生化、影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診。將患者分為對(duì)照組55例和觀察組41例，兩組性別、年齡、梗阻部位和疾病組成等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者簽署了知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 術(shù)前，完善凝血功能常規(guī)、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物和血生化等檢查，行B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查，判斷腫瘤位置、大小及周圍組織情況。給予對(duì)照組膽道支架植入術(shù)治療，在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，引流 5～7 d，再造影復(fù)查，行膽道支架(美國(guó)Cook 公司生產(chǎn)的 ZILVER-STENT型號(hào)：10 mm×8 cm、10 mm×6 cm、8 mm×6 cm)植入術(shù)。繼續(xù)引流3 d 后，拔除引流管，用彈簧圈封閉穿刺道；觀察組在膽道支架植入后，再根據(jù)膽管狹窄長(zhǎng)度和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的腫瘤部位、大小，制定125I 粒子植入計(jì)劃，選擇大小合適的125I 粒子((北京原子高科核技術(shù)應(yīng)用股份有限公司，呈圓柱狀，長(zhǎng)4.5 mm，直徑0.8 mm，反射活度為0.45～0.8 mCi，半衰期為59.43 d，有效組織輻射范圍為1.5～2.0 cm。能量為 27.4 KeV X～35.5 KeV γ線)。粒子最大輻射半徑為2.0 cm，可以起到腔內(nèi)照射，延緩支架再阻塞的作用。粒子輻射對(duì)胰腺癌等腔外腫瘤也能起到一定的治療作用。

1.3 檢測(cè)與檢查 使用AXSY全自動(dòng)免疫分析儀(美國(guó)雅培公司)檢測(cè)血清CA199水平；使用日立7600全自動(dòng)生化分析儀(日本日立株式會(huì)社)檢測(cè)肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素(total bilirubin，TBIl)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)；使用SOMATOM Definition Flash CT儀(美國(guó)西門子公司)或Philips Achieva 3.0 T磁共振(荷蘭飛利浦公司)檢查術(shù)后膽道通暢情況。

1.4 療效評(píng)估 根據(jù) WHO實(shí)體腫瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定，分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)、疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)，總有效率(ORR)=(CR+PR)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)和血清CA199比較 術(shù)后1個(gè)月，兩組患者肝功能指標(biāo)如血清TBIL、ALT和AST水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月觀察組患者血清CA199 水平相比術(shù)前顯著降低(P<0.05)，而對(duì)照組術(shù)前術(shù)后血清CA199水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組血清CA199 水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組肝功能指標(biāo)和血清CA199比較

2.2 術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者均成功置入膽道支架或膽道支架聯(lián)合125I粒子條，術(shù)后無(wú)明顯出血、腹膜炎、膽道穿孔、腸炎、膽道感染、白細(xì)胞明顯降低、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后，觀察組多次回院復(fù)查腹部CT結(jié)果顯示，放射性125I粒子條無(wú)脫落情況發(fā)生。

2.3 兩組膽道通暢情況比較 術(shù)后定期來(lái)我院復(fù)查MRI或CT，了解術(shù)后膽道通暢情況。術(shù)后，觀察組膽道通暢時(shí)間為(6.4±3.8)個(gè)月，顯著長(zhǎng)于對(duì)照組【(2.9±1.8)個(gè)月，P<0.05】。

2.4兩組近期療效比較 術(shù)后1個(gè)月，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組近期療效[n(%)]比較

2.5 兩組生存時(shí)間比較 術(shù)后，隨訪3～24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為9個(gè)月。觀察組生存率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組中位生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05，圖1)。

圖1 兩組生存率(%)比較

3 討論

本研究通過(guò)膽道支架將粒子條固定在支架和膽管壁間，有效解決了對(duì)管道內(nèi)惡性腫瘤直接穿刺植入困難及植入125I 粒子分布不均等難題。膽道支架聯(lián)合125I 粒子條植入不會(huì)造成膽汁引流受阻，保證膽道通暢。同時(shí)，125I粒子還可持續(xù)輻射并有效抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞，抑制或延緩腫瘤進(jìn)展，有效預(yù)防或延緩阻塞性黃疸的進(jìn)展[14]。本研究?jī)山M患者膽道支架植入術(shù)后 1個(gè)月肝功能指標(biāo)如血清TBIL、ALT和AST水平明顯低于術(shù)前，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明兩種治療方法均能對(duì)梗阻進(jìn)行有效的內(nèi)引流，從而緩解黃疸，改善肝功能指標(biāo)，但聯(lián)合治療退黃效果更好，與有關(guān)報(bào)道研究結(jié)果一致[15]。CA199 是一種血清腫瘤標(biāo)志物，健康人體組織含量較低，而胰腺癌、膽囊癌患者CA199含量較高，因而可作為診斷胰腺癌、膽囊癌等惡性腫瘤的輔助指標(biāo)，同時(shí)在監(jiān)測(cè)患者病情變化方面有一定的參考價(jià)值[16-18]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 個(gè)月觀察組血清腫瘤標(biāo)志物CA199明顯低于術(shù)前(P<0.05)，而術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組血清CA199水平變化不明顯(P>0.05)，說(shuō)明觀察組患者病情較為穩(wěn)定，而對(duì)照組患者病情處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。可能是由于膽道支架植入術(shù)本身對(duì)疾病無(wú)任何治療作用，而觀察組聯(lián)合125I粒子置入可對(duì)原發(fā)病灶行輔助放療，在一定程度上可抑制腫瘤進(jìn)展[19]。本研究結(jié)果也顯示觀察組膽道通暢平均時(shí)間為(6.4±3.8)個(gè)月，顯著比對(duì)照組的(2.9±1.8)個(gè)月長(zhǎng)。觀察組中位生存期為10.7個(gè)月，顯著長(zhǎng)于對(duì)照組的6.2個(gè)月。觀察組總有效率為53.7%，顯著高于對(duì)照組的30.9%。對(duì)照組患者生存時(shí)間和膽道通暢時(shí)間均較短，且治療有效率較低，可能是單純膽道支架植入對(duì)腫瘤本身無(wú)治療作用，術(shù)后腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)、膽道內(nèi)膜增生和膽泥形成等因素導(dǎo)致膽道再梗阻所致，而觀察組因膽道支架植入聯(lián)合125I 粒子腔內(nèi)照射充分結(jié)合了介入與放療的特點(diǎn)，發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，進(jìn)而有效控制局部腫瘤的生長(zhǎng)，延緩阻塞性黃疸的發(fā)展，提高了患者的生存率。研究提示125I 粒子條膽道腔內(nèi)照射治療對(duì)改善機(jī)體免疫功能具有一定的作用[20]，但具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。經(jīng)PTCD途徑膽道支架置入術(shù)主要的并發(fā)癥為膽道感染、導(dǎo)管移位和穿刺道出血，其中膽汁淤積、引流不暢是導(dǎo)致膽道感染的重要原因。導(dǎo)管移位考慮與腹肌緊張有關(guān)，出血?jiǎng)t是因穿刺針穿刺過(guò)深或過(guò)淺，刺破針道動(dòng)靜脈或膽管壁血管而導(dǎo)致的。125I 粒子條腔內(nèi)照射是否會(huì)引起并發(fā)癥等問(wèn)題，有報(bào)道指出會(huì)引起十二指腸潰瘍、膽道出血和膽管壁纖維增生致膽管狹窄，但有研究認(rèn)為125I 粒子條腔內(nèi)照射很少會(huì)引發(fā)并發(fā)癥。本研究?jī)山M患者手術(shù)均成功，術(shù)后無(wú)明顯出血、腹膜炎、膽道穿孔、腸炎、膽道感染、白細(xì)胞明顯降低、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生。目前，臨床上治療惡性梗阻性黃疸的局部治療方法較多，但都存在一定的缺陷和不足。本研究對(duì)本院收治的惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行了單純膽道支架植入與膽道支架植入聯(lián)合125I 粒子腔內(nèi)照射平行對(duì)照研究。研究結(jié)果表明聯(lián)合治療效果較佳，可在一定程度上抑制腫瘤進(jìn)展，提高患者生存率和生存質(zhì)量。