吳榮剛，張必全，王 珍

檢測(cè)肝靜脈壓力梯度(hepatic vein pressure gradient，HVPG)即肝靜脈楔壓與肝靜脈自由壓差值，可以避免腹內(nèi)壓力可能對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響而造成的誤差，能客觀反映門(mén)靜脈壓力水平[1-3]，各種指南已將其作為判斷門(mén)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。但HVPG的測(cè)量屬有創(chuàng)操作，限制了其臨床應(yīng)用[5]。因而，尋找HVPG的替代指標(biāo)對(duì)臨床診治具有重要的意義。研究報(bào)道CT檢查在判斷肝血流狀態(tài)方面具有較大的應(yīng)用價(jià)值[6，7]。本文分析了62例乙型肝炎肝硬化患者CT檢測(cè)參數(shù)和HVPG的變化，探討了它們對(duì)判斷食管胃底靜脈曲張破裂出血的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年5月～2019年11月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者62例，男38例，女24例；年齡40～68歲，平均年齡為(53.2±10.7)歲；Child-Pugh B級(jí)44例，C級(jí)18例。經(jīng)HBV血清學(xué)、影像學(xué)和肝組織活檢診斷，并符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有原發(fā)性肝癌或其他惡性腫瘤、合并有血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病者。納入患者簽署《知情同意書(shū)》，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 CT檢查方法 使用64層飛利浦Brilliance Channel CT掃描儀，患者取仰臥位，自肝頂至第三腰椎下緣進(jìn)行平掃和CT增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為碘普羅胺(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970164)100 ml經(jīng)肘靜脈以3.0～3.5 ml/s速率注入，門(mén)脈期延遲60 s。參數(shù)設(shè)置：管電流250 mA，管電壓120 kV，層厚0.25～0.5 cm。將掃描獲得圖像傳至Extended Brilliance Workspace 4.5后處理系統(tǒng)工作站。采用層切法勾畫(huà)肝臟和脾臟邊界，以閾值法確定肝臟和脾臟實(shí)質(zhì)體積，測(cè)量門(mén)靜脈寬度和脾靜脈寬度。

1.3 HVPG檢查方法 檢查前，禁食6 h。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入肝靜脈，確定血管暢通后，退出導(dǎo)絲，將球囊導(dǎo)管插入肝靜脈，在到達(dá)下腔靜脈3～4 cm處停留，待壓力穩(wěn)定后讀取數(shù)據(jù)，記為肝靜脈自由壓。向球囊注入空氣，阻斷肝靜脈血流，穩(wěn)定后讀取數(shù)值，記為肝靜脈楔壓。反復(fù)操作3次，取平均值。HVPG=肝靜脈楔壓-肝靜脈自由壓。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)與隨訪 根據(jù)共識(shí)[9]，以HVPG≥10 mmHg作為診斷SCPH的標(biāo)準(zhǔn)。隨訪記錄6個(gè)月內(nèi)食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 SCPH與非SCPH患者CT參數(shù)和HVPG比較 在62例患者中，27例并發(fā)SCPH，35例未并發(fā)SCPH。SCPH與非SCPH組全肝體積、脾臟體積、門(mén)靜脈寬度、脾靜脈寬度和HVPG水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 肝硬化伴有SCPH與未伴有SCPH患者CT參數(shù)和HVPG比較

2.2 不同預(yù)后患者CT參數(shù)和HVPG比較 隨訪6個(gè)月，13例發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血，另49例未發(fā)生出血。兩組全肝體積、脾臟體積、門(mén)靜脈寬度、脾靜脈寬度和HVPG水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2，圖1)。

表2 出血與未出血患者CT參數(shù)和HVPG比較

圖1 肝硬化患者腹部CT表現(xiàn)

2.3 CT相關(guān)參數(shù)和肝靜脈壓力梯度預(yù)測(cè)SCPH和消化道出血的價(jià)值分析 以CT檢查相關(guān)參數(shù)為檢驗(yàn)變量，以是否確診SCPH為檢驗(yàn)變量，繪制ROC，結(jié)果顯示CT參數(shù)對(duì)診斷SCPH具有較大的價(jià)值(P<0.05，表3、圖2)；分別以脾臟體積、全肝體積、門(mén)靜脈寬度和脾靜脈寬度為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血為狀態(tài)變量，繪制ROC，結(jié)果顯示脾臟和全肝體積、門(mén)靜脈寬度和脾靜脈寬度對(duì)判斷不良預(yù)后具有較高的敏感度(P<0.05，表4、圖3)。

表3 CT相關(guān)參數(shù)診斷SCPH的ROC分析結(jié)果

表4 CT相關(guān)參數(shù)預(yù)測(cè)消化道出血的ROC分析結(jié)果

圖2 CT參數(shù)診斷SCPH的ROC分析

圖3 CT參數(shù)判斷乙型肝炎肝硬化預(yù)后的ROC分析

3 討論

門(mén)靜脈高壓形成是乙型肝炎肝硬化病理進(jìn)展的重要標(biāo)志，尤其是SCPH，已被公認(rèn)為是肝硬化后靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立高危因素[10，11]。HVPG對(duì)SCPH診斷具有重要的價(jià)值，多種共識(shí)也給出了HVPG標(biāo)準(zhǔn)化操作流程[9]，但其有創(chuàng)操作成為限制其臨床應(yīng)用的因素。本研究納入62例乙型肝炎肝硬化患者，分析了CT檢測(cè)門(mén)靜脈參數(shù)與HVPG的關(guān)系，結(jié)果顯示全肝體積、脾臟體積、門(mén)靜脈和脾靜脈寬度與HVPG均存在相關(guān)性，提示通過(guò)CT檢查可為評(píng)估HVPG提供依據(jù)，這有望成為替代HVPG的無(wú)創(chuàng)操作工具，使動(dòng)態(tài)可重復(fù)性監(jiān)測(cè)門(mén)靜脈壓力成為可能。

本研究顯示HVPG與全肝體積呈負(fù)相關(guān)，肝硬化發(fā)生后隨著肝纖維化程度加重和肝細(xì)胞壞死，使肝體積逐漸縮小[12，13]。既往還有研究顯示全肝體積有助于評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能[14，15]。臨床也有報(bào)道認(rèn)為HVPG與全肝體積無(wú)明顯的相關(guān)性[16]，可能與納入患者基礎(chǔ)疾病不同有關(guān)。另外，酒精性肝病患者因脂肪大量沉積，肝組織腫脹反而可能使體積增加[17]。因而有關(guān)其他病因所致肝硬化患者全肝體積與HVPG關(guān)系還有待今后大樣本觀察。另外，肝硬化的發(fā)生發(fā)展使肝血管受損，持續(xù)的脾臟淤血成為脾腫大的主要原因[18]。本研究也顯示HVPG與脾臟體積呈正相關(guān)性。隨著門(mén)脈高壓加重，HVPG升高，脾臟體積也持續(xù)增加，而肝體積逐漸縮小，使肝脾比失調(diào)。因而可通過(guò)肝臟與脾臟體積評(píng)估HVPG水平。但也有研究顯示在Child-Pugh C級(jí)階段，脾臟因發(fā)生纖維結(jié)締組織增生而使體積萎縮[19]。但本研究顯示HVPG仍與脾體積相關(guān)，可能與肝功能Child-Pugh C級(jí)患者比例較少有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈寬度、脾靜脈寬度與HVPG呈顯著正相關(guān)性，與有關(guān)報(bào)道[20]一致。隨著乙型肝炎病情發(fā)展，門(mén)脈壓力增加，門(mén)靜脈和脾靜脈增寬，尤其是進(jìn)入S3期后，脾靜脈寬度發(fā)生了顯著的變化。研究也顯示，隨著脾臟體積增加，門(mén)靜脈逐漸增寬，血流速度降低，增加靜脈曲張出血等不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用ROC分析CT檢測(cè)的各門(mén)靜脈參數(shù)對(duì)SCPH診斷和食管胃底靜脈曲張破裂出血判斷的價(jià)值，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)它們均具有較高的敏感性。因而，CT檢查可作為HVPG的替代檢測(cè)工具，對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓患者進(jìn)行早期篩查，為臨床進(jìn)一步診治提供依據(jù)。