馮 凱，郭愛華，黃 鹿，張 清，郭擁軍，向 燦

食管胃底靜脈曲張(esophageal and gastric varices, EGV)為肝硬化患者最常見的并發(fā)癥，而食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding, EGVB)是消化內(nèi)科常見的危重癥，病情往往十分兇險(xiǎn)，也是引起肝硬化患者死亡的常見原因之一，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。EGV 見于10%～30%肝硬化患者，而EGVB發(fā)生率約為10%～15%。不同病期肝硬化EGVB發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)程度亦存在一定的差異[2]。EGVB發(fā)生率較高，且容易發(fā)生出血和再出血，進(jìn)而導(dǎo)致肝功能急劇減退，嚴(yán)重者可致失血性休克。既往研究表明[3]，EGVB發(fā)生后24 h內(nèi)再出血發(fā)生率約為30%～45%，一年之內(nèi)再出血的概率約為50%～70%。如果未經(jīng)治療，約70%患者在首次出血后1～2年內(nèi)會(huì)發(fā)生再出血。因此，預(yù)防或消除食管胃靜脈曲張出血和再次出血、控制急性出血和改善肝臟功能是目前治療的主要目的[4]。既往對(duì)于EGVB患者多采用保守治療，但內(nèi)科治療方法只有短暫的止血作用，早期再出血發(fā)生率高。另外，由于內(nèi)科治療采用物理壓迫血管的辦法，治療后并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來，隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展并逐漸成熟，部分學(xué)者稱內(nèi)鏡下治療EGVB可有效預(yù)防術(shù)后再出血，同時(shí)能降低患者治療后不良并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量[5]。當(dāng)前，對(duì)于EGVB患者在內(nèi)鏡下介入治療手段主要包括內(nèi)鏡下硬化劑注射治療、組織膠注射治療和內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療。上述治療方法臨床療效顯著，使病死率有所減低[6]。單一治療措施療效往往不能達(dá)到最佳的治療效果，而且存在術(shù)后再出血、血管栓塞和食管狹窄等不良反應(yīng)[7-9]。本研究采用內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合硬化-套扎術(shù)治療肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，分析了臨床療效情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年7月～2019年2月我院收治的肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張患者76例，男54例，女22例；年齡28～76歲，平均年齡為(47.54±4.81)歲。所有患者均經(jīng)血清肝炎病毒標(biāo)志物、肝功能、血常規(guī)、凝血功能等相關(guān)檢查和胃鏡檢查證實(shí)為食管胃底靜脈曲張，腹部超聲或CT明確診斷為肝硬化。入選標(biāo)準(zhǔn)：存在1次或以上消化道出血病史、既往未進(jìn)行過硬化或組織膠注射治療、未使用過β 受體阻滯劑和/或硝酸酯類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有胃鏡檢查禁忌證；(2)非肝硬化原因?qū)е碌纳舷莱鲅?3)并發(fā)惡性腫瘤或肝癌；(4)存在嚴(yán)重的高血壓或冠心病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，兩組一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)，具有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 治療方法 在對(duì)照組，采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療。在麻醉成功后，使用日本OlympusVC-290型胃鏡(鉗道為2.8 mm)探查食管胃底靜脈曲張及其位置，負(fù)壓吸引，安裝套扎器(Wilson-Cook 公司生產(chǎn)的10環(huán)套扎器)，通過胃鏡在靜脈曲張嚴(yán)重部位施行套扎，解除負(fù)壓，待靜脈球顯示為紫色，提示套扎成功。每次套扎4環(huán)，完成套扎后退鏡；在觀察組，采用內(nèi)鏡下組織膠和硬化劑注射聯(lián)合套扎術(shù)治療。在麻醉成功后，先在胃鏡下選擇胃底靶靜脈，采取三明治法，即注射碘油-組織膠[組織膠(德國貝朗公司Histoacryl)-碘油(法國加柏公司)]。首先，在靶靜脈注射碘化油約1 ml，然后迅速注射組織膠0.8 ml，最后再注射碘油1 ml。在注射完成后，回退針尖，用針鞘前端壓迫穿刺點(diǎn)，觀察針孔處有無出血。對(duì)仍有出血者，則再次注入組織膠0.8 ml。將胃鏡退至近賁門時(shí)，進(jìn)行硬化治療，在曲張靜脈嚴(yán)重部位注射聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司)15 ml，每次注射2～4個(gè)點(diǎn)，一次應(yīng)用硬化劑總量小于30 ml。確認(rèn)無滲漏和出血后，退針、退出內(nèi)鏡。然后，再次進(jìn)鏡，安裝結(jié)扎器，行套扎治療，方法同對(duì)照組。術(shù)后，禁食12 h。常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素降低門靜脈壓，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑抑酸，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。進(jìn)食流質(zhì)3 d，逐漸過渡到正常飲食。

1.3 隨訪 術(shù)后 6個(gè)月復(fù)查胃鏡，以了解靜脈曲張是否消失或曲張程度。對(duì)于死亡患者，記錄其死亡時(shí)間和具體原因，患者退出研究或未按期隨訪者，被定義為失訪。

1.4 臨床療效判定[10，11]參照2009 年消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)發(fā)布的消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案，判斷療效，顯效：靜脈曲張完全消失或縮小大于50%，紅色征消失；有效：靜脈曲張縮小，但小于50%，伴或不伴紅色征；無效：靜脈曲張無改善甚至加重。顯效和有效之和等于總有效。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線臨床資料比較 兩組年齡、性別、靜脈曲張程度、Child-Pugh分級(jí)和肝硬化病因比較，差異無顯著性差異(P>0.05，表1)。

表1 兩組基線臨床資料比較

2.2 兩組療效比較 在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，觀察組胃底靜脈曲張治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組內(nèi)鏡治療療效(%)比較

2.3 兩組術(shù)后再出血及并發(fā)癥發(fā)生率比較 與對(duì)照組比，觀察組術(shù)后再出血、吞咽不適和食管狹窄發(fā)生率均顯著降低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組再出血及并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

肝硬化為臨床較常見的肝臟疾病，晚期肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥，可導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張[12]。食管胃底靜脈曲張主要臨床表現(xiàn)為因消化道出血導(dǎo)致的黑便、嘔血、血壓下降等[13]。肝硬化主要并發(fā)癥之一是食管胃靜脈曲張出血，同時(shí)也是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因，出血量大，病情兇猛，嚴(yán)重影響患者的生命健康[14,15]。及時(shí)采取有效的止血措施，治療出血和預(yù)防再出血對(duì)降低患者病死率具有十分重要的作用[16]。

治療食管胃底靜脈曲張的方法包括外科手術(shù)、介入治療、藥物治療和內(nèi)鏡手術(shù)等。藥物治療能緩解病情，但不能控制再出血。外科手術(shù)和介入治療多為擇期治療，患者術(shù)前出血率高，可加重肝臟負(fù)擔(dān)。此外，介入放支架治療的技術(shù)水平要求較高，術(shù)后發(fā)生肝性腦病的比例較高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下治療成為食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要治療方法[17，18]。內(nèi)鏡下套扎術(shù)、注射組織膠或聚桂醇等廣泛應(yīng)用于臨床。在電子胃鏡下，在負(fù)壓狀態(tài)下，將曲張靜脈吸入透明帽，用套扎器分段套扎曲張靜脈，閉塞血管，形成血栓，達(dá)到止血的目的。雖然該方法可阻斷食管靜脈反常的血流壓力，損傷小，操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低，可反復(fù)進(jìn)行，但不能去除病因，易復(fù)發(fā)，可引起再次出血[19]。組織膠是一種水溶性制劑，能夠使血液迅速固化，封堵血管潰破口，止血效果良好，刺激性小[20]。研究顯示，注射組織膠治療對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血具有顯著的療效[21]。國內(nèi)外研究常采用組織膠治療食管胃底靜脈曲張。但此方法針對(duì)單純胃底靜脈曲張破裂出血療效顯著。組織膠是一種異物，治療后最終將排至體外，部分患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)早期排膠出血現(xiàn)象。早期排膠出血率為4.9%[22]。觀察96例組織膠注射曲張靜脈患者，其中4例在5周左右時(shí)出現(xiàn)黑便，給予藥物治療后緩解[23]。內(nèi)鏡下硬化治療是通過內(nèi)鏡技術(shù)向曲張靜脈注射硬化劑。硬化劑可進(jìn)入深層食管，閉塞食管周圍黏膜，迅速控制活動(dòng)性出血，并且消除深層的靜脈，安全性高[24]。注射過大劑量的硬化劑仍可導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

無論是套扎治療還是內(nèi)鏡下組織膠或硬化劑注射治療，均不能單獨(dú)解決食管胃靜脈曲張破裂出血。相關(guān)研究表明，組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張出血，效果顯著、不良反應(yīng)少而在臨床上得到廣泛的使用。組織膠注射聯(lián)合硬化套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張的相關(guān)報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，組織膠注射聯(lián)合硬化套扎術(shù)治療食管靜脈曲張患者臨床療效好，觀察組胃底靜脈曲張治療效果優(yōu)于對(duì)照組，說明組織膠注射聯(lián)合硬化-套扎術(shù)治療的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的單純套扎治療。與對(duì)照組比，觀察組再出血和不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，說明組織膠注射聯(lián)合硬化套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張能顯著降低再出血，改善患者預(yù)后?？紤]到組織膠、硬化劑聯(lián)合套扎術(shù)治療能相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，相對(duì)減少硬化劑或組織膠的使用量，采取多次少量注入，可達(dá)到相同的止血效果，減少了排膠現(xiàn)象。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異，可能是由于本研究納入的樣本量少，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合硬化-套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張患者，可顯著提高治療效果，而且還可以降低再出血率，減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生，改善患者預(yù)后，值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。