孫 浩，朱桂娟，陳小宇

國內(nèi)肝硬化的主要病因為乙型肝炎病毒(HBV)感染，約占90%左右，以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為主要特征[1]。由于起病隱匿，代償期肝硬化可無明顯的臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為肝臟體積増大，而失代償期肝硬化多表現(xiàn)為肝臟體積縮小、肝功能減退，往往合并腹水、脾腫大和門靜脈高壓等多種并發(fā)癥。隨著疾病的不斷進展，肝功能受損加重，肝臟血供減少，致使肝組織出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變[2]。診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)為肝活組織檢查，因?qū)偾秩胄杂袆?chuàng)操作，患者難以廣泛接受。近年來，多層螺旋CT臨床應(yīng)用廣泛，在診斷肝硬化方面具有重要的價值，其中多層螺旋CT相關(guān)參數(shù)，如全肝體積(total liver volume，TLV)、右半肝體積(right liver lobe volume，RV)、左內(nèi)葉體積(left medial liver segment volume，LMV)、左外葉體積(left lateral liver segment volume，LLV)、尾狀葉體積(caudate lobe volume，CV)和脾臟體積(spleen volume，SV)等，在慢性乙型肝炎患者是否存在肝硬化的評估方面意義重大[3]。據(jù)報道，隨著肝纖維化程度的逐漸加重，肝臟TLV、RV和LMV均趨于變小，而CV/TLV和SV/TLV比值趨于增大，其中CV/TLV比值≥3.3或SV/TLV比值≥47.4可分別作為診斷中晚期肝硬化的截斷點，其特異度分別為59.1%和89.5%，敏感度分別為68.4%和87.5%[4，5]。本文通過觀察肝硬化患者多層螺旋CT相關(guān)參數(shù)的變化，探討了上述參數(shù)在診斷肝硬化方面的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年10月～2019年10月我院收治的肝硬化患者138例，男85例，女53例；年齡25～78歲，平均年齡為(55.7±10.5)歲。肝硬化診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[6]]、《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[7]和《酒精性肝病診療指南(2010年修訂版)》[8]，并經(jīng)影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查確診，其中乙型肝炎肝硬化105例，丙型肝炎肝硬化25例，酒精性肝硬化8例；Child-Pugh A級40例，B級72例，C級26例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、腎、肺等重要臟器功能不全；(2)原發(fā)性肝癌或其他惡性腫瘤；(3)既往存在精神病史或語言障礙史；(4)有多層螺旋CT檢查禁忌證，或有對比劑過敏反應(yīng)；(5)既往有肝臟、膽道手術(shù)史；(6)膽道梗阻；(7)妊娠或哺乳期婦女。另選擇同期入院的非肝硬化患者130例作為對照組(其中肝血管瘤62例，肝囊腫17例，脂肪肝11例，肝臟檢查正常者40例)。受試者簽署知情同意書，本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 CT檢查 使用PHILIPS Ingenuity 64排CT機進行掃描。掃描前，囑口服溫開水500 mL，充盈胃腸道，并予以屏氣訓(xùn)練。先行腹部CT平掃和增強掃描，使用GE公司生產(chǎn)的Meorao Stellant注射器由肘部或前臂靜脈注入非離子型碘對比劑碘海醇(浙江司太立制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053043，濃度300 mgI/mL)1.5 mL.kg-1，注射速率為3 mL/s。利用Smart Prep技術(shù)動態(tài)監(jiān)測動脈期腹主動脈CT值變化，明確動脈期開始掃描時間。分別于動脈期開始掃描后30～40 s和60～80 s行門脈期和肝靜脈期自足側(cè)向頭側(cè)掃描。在測量肝體積時，采用門脈期圖像。掃描參數(shù)設(shè)置：管電流400 mAs，管電壓140 kV，螺距1.0，層厚0.8 mm。將多層螺旋CT所獲取的原始數(shù)據(jù)傳輸至GE公司的Advanced Workstation(ADW 4.3)工作站，行肝臟體積測量。先用鼠標(biāo)每隔數(shù)層描出肝臟或脾臟輪廓。在描繪肝臟輪廓時，排除下腔靜脈和膽囊，按照肝臟或脾臟解剖位置及其密度值，由計算機軟件將所繪層面自動向下延伸。應(yīng)用軟件Add/Remove Structure功能，微調(diào)肝臟或脾臟體積，確保獲取的肝臟三維模型精確。在進入測量程序時，由系統(tǒng)自動測量TLV和SV。按照Couinaud分段法，測量肝臟各葉和各段體積，包括RV、LMV、LLV和CV，方法同上?？紤]到在CT圖像上無法清晰地顯示肝臟左外葉(Ⅱ/Ⅲ段)和左內(nèi)葉(Ⅳ段)的解剖學(xué)標(biāo)志，故分割界限選擇在左肝靜脈主干和門脈矢狀部與肝圓韌帶所形成的面，面的左邊為左外葉，面的右邊為左內(nèi)葉，再利用軟件Add/Remove Structure功能，微調(diào)LMV和LLV，獲取準(zhǔn)確的LMV和LLV值。根據(jù)肝中靜脈與膽囊窩終點連線所形成的面劃分左內(nèi)葉和右半肝的分界。

2 結(jié)果

2.1 兩組全肝、各肝葉和脾臟體積比較 肝硬化組TLV、RV和LMV顯著小于對照組(P<0.05)，而LLV和SV顯著大于對照組(P<0.05)；兩組CV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1、圖1)。

表1 兩組全肝、各肝葉和脾臟體積比較

圖1 肝硬化患者腹部CT表現(xiàn)

2.2 兩組全肝和各肝葉與脾臟體積之比比較 肝硬化組TLV/RV比值顯著高于對照組(P<0.05)，而TLV/LLV、TLV/CV和TLV/SV比值顯著低于對照組(P<0.05)，兩組TLV/LMV比值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組全肝與各肝葉、脾臟體積之比比較

3 討論

肝纖維化進展，可發(fā)展至肝硬化。肝硬化臨床分期、Child-Pugh分級和終末期肝病模型評分等是臨床應(yīng)用較為廣泛的功能學(xué)評價方法[9]。以往報道顯示，相對于Child-Pugh分級或終末期肝病模型評分等指標(biāo)，影像學(xué)檢查手段可有效評價肝功能儲備，直觀獲取肝臟形態(tài)和血流動力學(xué)方面的信息，對肝硬化可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行預(yù)測，判斷其預(yù)后[10]。多層螺旋CT已被臨床證實在早期肝硬化診斷方面具有重要的應(yīng)用價值。多層螺旋CT掃描測量全肝或肝臟各葉體積與術(shù)中實際肝體積相差<5%，而不同操作者之間的差異也<1%[11]。對109例肝硬化患者和30例健康正常人進行系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)終末期肝病模型評分<15分組、15～25分組和>25分組患者肝臟體積、肝/脾體積比值差異顯著，提示多層螺旋CT在肝硬化嚴(yán)重程度診斷方面具有重要的作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，肝硬化患者肝臟TLV、RV、LMV及TLV/LLV比值、TLV/CV比值和TLV/SV比值顯著小于良性肝病患者，而LLV、SV和TLV/RV比值顯著大于對照組，提示多層螺旋CT相關(guān)參數(shù)在肝硬化診斷中具有重要的應(yīng)用價值。在肝硬化時，纖維化和再生結(jié)節(jié)等病理學(xué)改變會引起肝內(nèi)血管床損害，誘發(fā)肝血循環(huán)障礙，導(dǎo)致出現(xiàn)門靜脈高壓，而長期脾瘀血則會誘發(fā)脾臟腫大，引起脾功能亢進癥。在肝細胞變性、壞死、纖維化等病變情況下，肝臟體積較正常時已明顯縮小，而門靜脈高壓的出現(xiàn)促使脾臟瘀血、腫腫大，脾臟體積甚至可超過肝臟體積，產(chǎn)生巨脾，導(dǎo)致脾功能亢進癥，脾內(nèi)大量結(jié)締組織形成[13-15]。多層螺旋CT測量肝臟體積在肝硬化診斷和功能分級方面應(yīng)用價值大[16]。有報道顯示，應(yīng)用多層螺旋CT測定TLV、RV、LMV、SV、SV/TLV比值、RV/TLV比值、CV/TLV比值和LLV/TLV比值對診斷肝硬化有幫助，說明上述多層螺旋CT測量參數(shù)在肝硬化早期診斷方面具有較大的臨床應(yīng)用價值[17]。肝硬化患者肝細胞炎性壞死，導(dǎo)致肝實質(zhì)細胞數(shù)量減少，促使TLV、RV和LMV下降。另外，由于肝內(nèi)再生結(jié)節(jié)形成，導(dǎo)致肝靜脈受壓和血液回流受阻，引起門靜脈和脾靜脈血流阻力增加，最終引起LLV和SV增大。隨著肝硬化程度的加重，CV明顯增大。本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化與良性肝病患者CV并無顯著性差異，可能與不同病因所致肝硬化尾狀葉變化程度不一樣有關(guān)，如酒精性肝硬化所致尾狀葉擴大較為明顯。

在肝硬化門靜脈高壓癥患者，多層螺旋CT測量肝臟體積對預(yù)測預(yù)后有很大的意義[18，19]。多層螺旋CT測量肝脾體積對病毒性肝炎肝硬化嚴(yán)重程度及預(yù)后具有重要的預(yù)測意義[20]。失代償期肝硬化患者肝臟因纖維化而變得質(zhì)地較硬，基于出現(xiàn)肝細胞壞死、肝臟假小葉形成、纖維結(jié)締組織增生，促使肝細胞數(shù)量減少，導(dǎo)致TLV、RV、LMV及TLV/LLV比值、TLV/CV比值和TLV/SV比值變小，而LLV、SV和TLV/RV比值增大。上述多層螺旋CT相關(guān)參數(shù)反映了肝硬化嚴(yán)重程度。隨著肝硬化程度的逐漸加重，并發(fā)癥增多。本研究未分析多層螺旋CT相關(guān)參數(shù)，如TLV、RV、LMV、TLV/LLV比值和TLV/CV比值等在肝硬化患者預(yù)后評估方面的價值，有待今后繼續(xù)探討。

綜上所述，采用多層螺旋CT掃描測定TLV/SV比值等參數(shù)對診斷肝硬化具有重要的價值，臨床可驗證其效能。本文未對全肝、各肝葉、脾臟體積測定進行測量者之間的誤差分析。由于肝硬化發(fā)病機制較為復(fù)雜，不同病因肝硬化形態(tài)學(xué)改變差異顯著，而本文未研究不同病因肝硬化患者多層螺旋CT測量的差異，也需今后進一步深入研究。