張健榮，顧爾莉，王忠成，施亞軍

自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎(AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)及其上述3種疾病的重疊綜合征(OS)[1-4]。不同類型的自身免疫性肝病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后存在較大的差異，目前臨床對(duì)不同類型的自身免疫性肝病的診斷和治療還存在許多問(wèn)題，有時(shí)鑒別診斷比較困難[5，6]。本研究分析了AIH、PBC和AIH/PBC重疊綜合征(AIH/PBC OS)患者臨床和血生化資料，旨在提高臨床對(duì)自身免疫性肝病的認(rèn)識(shí)，提高診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年12月～2019年2月南通市第三人民醫(yī)院收治的自身免疫性肝病患者92例，男19例，女73例；年齡為33～69歲，平均年齡為(52.6±7.1)歲；病程為1～8年，平均病程為(5.1±2.2)年。AIH診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)[7]，PBC和AIH/PBC OS符合相關(guān)專家共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，其中AIH 35例，PBC 30例，AIH/PBC OS 27例。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者、妊娠或哺乳期婦女、存在病毒性肝炎或其他肝病。本研究經(jīng)南通市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法 采用間接免疫熒光法檢測(cè)抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(ASMA)、抗肝腎微粒體/抗肝腎微粒體-1(LKM/LKM-1)、抗線粒體抗體/抗線粒體抗體M2(AMA/AMA-M2)等，試劑購(gòu)自德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司[8]；采用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)免疫球蛋白IgM、IgA和IgG，試劑購(gòu)自德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 AIH、PBC和AIH/PBC OS患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)和病程間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2 各組自身免疫性肝病患者臨床表現(xiàn)比較 AIH、PBC和AIH/PBC OS患者常見(jiàn)的臨床癥狀和體征間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。AIH、PBC和AIH/PBC OS患者臨床癥狀和體征以乏力、腹脹、納差、皮膚瘙癢較為常見(jiàn)。AIH患者以發(fā)熱和腹痛為主，PBC患者多有肝區(qū)疼痛、瘙癢、脾腫大和腹水。

表2 各組自身免疫性肝病患者癥狀和體征[n(%)]比較

2.3 各組自身免疫性肝病患者血生化指標(biāo)比較 AIH、PBC和AIH/PBC OS患者血清ALB和GLB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，AIH患者以血清ALT和AST水平升高為主，而PBC或PBC/AIH OS患者以TBIL、ALP和GGT升高為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)；三組凝血功能指標(biāo)只有TT水平差異顯著(P<0.05，表4)。

表3 各組自身免疫性肝病患者血生化指標(biāo)比較

表4 各組自身免疫性肝病患者凝血功能指標(biāo)比較

2.4 各組自身免疫性肝病患者血常規(guī)指標(biāo)比較 AIH、PBC和AIH/PBC OS患者均可出現(xiàn)血細(xì)胞減少，本組AIH患者貧血多見(jiàn)(P>0.05，表5)。

表5 各組自身免疫性肝病患者血常規(guī)比較

2.5 各組自身免疫性肝病患者血清自身抗體陽(yáng)性率和血清免疫球蛋白水平比較 AIH或AIH/PBC OS患者血清ASMA和抗LKM/LKM-1陽(yáng)性率高，而PBC和AIH/PBC OS患者血清AMA/AMA-M2陽(yáng)性率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表6、表7)。

表6 各組自身免疫性肝病患者自身抗體陽(yáng)性率[n(%)]比較

表7 各組自身免疫性肝病患者血清免疫球蛋白比較

2.6 各組自身免疫性肝病患者合并其他自身免疫性疾病情況 本組25例存在合并其他自身免疫性疾病，但各組合并其他自身免疫性疾病情況無(wú)顯著性差異(P>0.05，表8)。

表8 各組自身免疫性肝病患者合并其他自身免疫性疾病[n(%)]比較

3 討論

AIH、PBC和AIH/PBC OS患者發(fā)病年齡以50歲左右居多，女性比例高于男性，與既往研究結(jié)果相符[9，10]。女性患病比例較高可能與女性肝臟組織高表達(dá)雌激素受體，雌激素增加使免疫應(yīng)答增強(qiáng)，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病易感性增高有關(guān)[11]。發(fā)熱、腹痛、肝區(qū)疼痛在AIH患者更多見(jiàn)，瘙癢、脾腫大、腹水在PBC患者更多見(jiàn)，腹水和蜘蛛痣在AIH/PBC OS患者能見(jiàn)到，這些差異性臨床表現(xiàn)應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，可能幫助臨床醫(yī)生早期鑒別診斷[12]。

AIH、PBC和AIH/PBC OS患者均存在不同程度的肝功能異常，其中AIH患者ALT和AST升高更多見(jiàn)，而PBC和AIH/PBC OS患者血清ALP和GGT升高更顯著[13]。既往研究顯示，由于AIH患者主要表現(xiàn)為肝組織界面性肝炎，故AIH患者血清 ALT和AST等顯著升高，而PBC為非化膿性、肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性炎癥，病理學(xué)改變以慢性進(jìn)行性膽汁淤積為主，故ALP升高顯著[14，15]。先前報(bào)告觀察到了類似的AIH、PBC和AIH/PBC OS患者肝功能的變化特征[16]。

AIH、PBC和AIH/PBC OS均可出現(xiàn)WBC、RBC和PLT三系減少，Hb降低和凝血功能異常，該結(jié)果與既往研究結(jié)果相符[16]。本研究結(jié)果顯示，PBC和AIH/PBC OS患者可發(fā)展為肝硬化，肝硬化導(dǎo)致脾腫大，使紅細(xì)胞破壞增加，導(dǎo)致紅細(xì)胞減少和血紅蛋白降低。研究認(rèn)為，AIH患者主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞損害和細(xì)胞壞死，導(dǎo)致肝臟合成多種凝血因子的能力下降，故更容易出現(xiàn)凝血功能紊亂[17]。TT明顯延長(zhǎng)進(jìn)一步說(shuō)明AIH患者肝細(xì)胞受損嚴(yán)重。

AIH、PBC和AIH/PBC OS患者ANA陽(yáng)性率均較高，而后兩種疾病患者血清AMA/AMA-M2陽(yáng)性更高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[18]。AIH患者ASMA陽(yáng)性率高，LKM/LKM-1陽(yáng)性率稍低。AMA/AMA-M2對(duì)鑒別AIH與PBC或AIH/PBC OS的價(jià)值非常大。由于部分PBC和AIH/PBC OS患者也出現(xiàn)血清抗LKM/LKM-1陽(yáng)性，因此不能單純依賴自身抗體進(jìn)行鑒別診斷，還應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。本研究中AIH、PBC和AIH/PBC OS患者均可合并其他自身免疫性疾病，應(yīng)注意辨別[19]。

研究表明[20]，AIH、PBC和AIH/PBC OS患者在治療反應(yīng)和預(yù)后方面存在較大的差異。與AIH患者相比，PBC和AIH/PBC OS患者對(duì)熊去氧膽酸的治療反應(yīng)好。本研究未對(duì)3種疾病治療情況和近遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析，為研究的不足之處，仍待進(jìn)一步觀察。此外，由于患者病程、病情和各種指標(biāo)的采集時(shí)間不同，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)之間存在一定的偏差，需要頭對(duì)頭研究予以解決。