唐平陽，王潔冰，張曉蘭，唐啟群

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染引起的一種高發(fā)傳染性疾病。據(jù)調(diào)查，每年由HBV 感染引起的肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌(hepatocellular caicinoma, HCC)約有 65萬人。在我國肝硬化和 HCC 患者中，由 HBV 感染引起的比例分別為60%和80%。CHB患者大多有不同程度的肝纖維化。肝纖維化是一種復(fù)雜的肝內(nèi)纖維組織增生的病理學(xué)過程[1,2]。早期明確診斷肝纖維化，并采取有效的治療措施是阻斷肝病進(jìn)展、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。但迄今尚缺乏診斷肝纖維化的無創(chuàng)性、高敏感性、高特異性指標(biāo)。目前，肝活檢仍是臨床上診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但肝活檢為有創(chuàng)操作，臨床應(yīng)用受限。近年來，有關(guān)肝纖維化的無創(chuàng)診斷研究獲得了很大的進(jìn)展，其中天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)與血小板(PLT)比值(aspartate aminotransferase/platelet，APRI)、基于4因子指數(shù)(fibrosis-4，F(xiàn)IB-4)和血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)的應(yīng)用較為廣泛[4,5]。本研究應(yīng)用APRI、FIB-4和血清TGF-β1評(píng)估了HBeAg陰性的CHB患者肝纖維化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2019年5月我院診治的CHB患者78例，男性48例，女性30例；年齡27～65歲，平均年齡為(40.3±8.2)歲；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為21～24 kg/m2，平均為(22.56±0.50)kg/m2。符合 2015 年修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，血清HBeAg陰性，HBV DNA ≥ 2000 IU/ml(相當(dāng)于1×104copies/ml)[7]，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)≥ 2×ULN。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒、HAV、HCV感染者；②具有先天性遺傳病者，HCC或其他腫瘤者；③酒精性肝病、自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病、代謝性肝病、藥物性肝損傷；④心、腎、肺等重要器官嚴(yán)重?fù)p害者；⑤合并肝硬化[8-10]。另選同期健康人78例作為健康人，男性45例，女性33例；年齡30～69歲，平均年齡為(40.5±9.8)歲；BMI為19～24 kg/m2，平均為(22.75±0.63)kg/m2。兩組受試者年齡和性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?，本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 血清學(xué)檢測(cè) 采用ELISA法測(cè)定血清TGF-β1水平[11](美國貝克曼庫爾特有限公司)；常規(guī)檢測(cè)血生化指標(biāo)，并計(jì)算APRI和FIB-4評(píng)分；采用CMIA法檢測(cè)HBeAg 滴度(美國 Abbott 公司)。

1.3 肝活檢 使用巴德全自動(dòng)活檢穿刺槍(MG1522/BARD Magnum)行肝活檢，獲取肝臟組織，固定、包埋、切片、染色，在光學(xué)顯微鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 兩組APRI、FIB-4評(píng)分和血清TGF-β1水平比較 CHB患者APRI、FIB-4評(píng)分和血清TGF-β1水平均顯著高于健康人(P<0.05，表)1。

表1 兩組APRI、FIB-4評(píng)分和血清TGF-β1水平比較

2.2 不同纖維化程度APRI、FIB-4及TGF-β1水平的比較 CHB不同纖維化程度患者APRI、FIB-4及TGF-β1水平比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 不同肝纖維化程度的CHB患者APRI、FIB-4評(píng)分和血清TGF-β1水平比較

3 討論

CHB感染后在肝細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行增殖、復(fù)制，機(jī)體的免疫系統(tǒng)與病毒蛋白的共同作用引起肝細(xì)胞損傷以及肝臟組織修復(fù)受損。在肝臟組織的受損修復(fù)過程中，細(xì)胞外基質(zhì)的反復(fù)沉積導(dǎo)致在肝臟組織內(nèi)蓄積，使得肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展。肝纖維化是一種自我修復(fù)過程，進(jìn)一步發(fā)展病變就會(huì)引發(fā)肝硬化，嚴(yán)重影響患者身體健康及生活質(zhì)量[12-13]。肝纖維化的發(fā)展速度不一，其發(fā)展進(jìn)程主要由肝臟損傷程度、肝臟的發(fā)炎程度以及疾病的狀態(tài)決定。臨床上，大多數(shù)慢性肝病轉(zhuǎn)化為肝硬化大多由肝纖維化引發(fā)而來。目前已有研究[14-15]表明，采取有效的病因治療可以在早期對(duì)部分肝纖維化患者甚至部分肝硬化患者產(chǎn)生逆轉(zhuǎn)的效果。因此，對(duì)肝纖維化患者進(jìn)行早期預(yù)測(cè)并進(jìn)行診療判斷，有利于預(yù)防肝硬化及肝癌的發(fā)生發(fā)展。肝穿刺活檢仍是診斷肝纖維化的主要方法，但其為有創(chuàng)檢查，不適合用于疾病的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。因此，無創(chuàng)肝纖維化模型成為評(píng)估肝纖維化程度的重要參考指標(biāo)，提高無創(chuàng)肝纖維化指標(biāo)，如 APRI、FIB-4評(píng)分在慢性乙型肝炎患者顯著肝纖維化診斷中的準(zhǔn)確性，對(duì)于指導(dǎo)臨床抗病毒治療具有重要意義[16]。

多項(xiàng)研究[17，18]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)評(píng)估肝功能的血清學(xué)指標(biāo)如 血清ALT和AST 無法準(zhǔn)確評(píng)估肝纖維化的嚴(yán)重程度，但由這些常規(guī)指標(biāo)計(jì)算出來的 APRI和FIB-4 評(píng)分評(píng)估肝纖維化程度，與肝組織活檢具有較好的一致性。有研究[19]分析顯示，不同纖維化程度的患者血清AST/ALT 比值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示這些指標(biāo)缺乏診斷肝纖維化分期的作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HBeAg 陰性的CHB患者APRI和FIB-4評(píng)分及血清TGF-β1水平均顯著高于健康人，且不同纖維化程度的HBeAg陰性CHB患者APRI和IB-4評(píng)分及血清TGF-β1水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著HBeAg 陰性的CHB患者肝纖維化加重，這些指標(biāo)也升高。本研究APRI和FIB-4 評(píng)分是根據(jù)AST和PLT計(jì)算所得的指標(biāo)，在臨床上具有費(fèi)用低、便于操作的優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)APRI和FIB-4評(píng)分與纖維化分期的關(guān)系，檢查HBeAg陰性CHB患者APRI和FIB-4評(píng)分，可反映HBeAg陰性CHB患者肝纖維化的嚴(yán)重程度。有研究顯示，F(xiàn)IB-4 評(píng)分診斷顯著肝纖維化的AUC較APRI略低，說明FIB-4和APRI評(píng)分診斷顯著肝纖維化的價(jià)值具有一定的差異。但多項(xiàng)研究[20，21]結(jié)果顯示，F(xiàn)IB-4和 APRI兩種指標(biāo)診斷肝纖維化的AUC差異不顯著，值得進(jìn)一步驗(yàn)證。目前，臨床上應(yīng)用APRI和FIB-4評(píng)分評(píng)估HBeAg陰性CHB患者肝纖維化程度，與肝組織活檢具有較好的一致性，如有研究[22]結(jié)果顯示，應(yīng)用APRI和FIB-4 在臨床上診療判斷HBeAg陰性的CHB患者肝纖維化結(jié)果與肝活檢結(jié)果有很好的一致性。

研究[23]發(fā)現(xiàn)，血清TGF-β1是肝纖維化最重要的始動(dòng)因子之一，是激活肝星狀細(xì)胞(HSC)的主要因子。關(guān)于肝纖維化和肝硬化的無創(chuàng)性診斷研究，有關(guān)血清TGF-β水平研究也倍受關(guān)注。在因細(xì)胞外基質(zhì)降解失常而形成肝纖維化的過程中，血清TGF-β1也起到重要的病理學(xué)作用。本研究采用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)血清TGF-β1水平的結(jié)果顯示，慢性乙型肝炎患者血清TGF-β1水平顯著高于健康人，因血清TGF-β1作為蛋白多肽，在多種生理、病理學(xué)過程中起調(diào)節(jié)作用，不但參與免疫調(diào)節(jié)等過程，還參與細(xì)胞外基質(zhì)的分泌和發(fā)育分化過程，在纖維化肝組織中的表達(dá)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常細(xì)胞[24]。在HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，病毒能夠激發(fā)患者機(jī)體血清TGF-β1表達(dá)，使得血清TGF-β1水平上調(diào)，并能激發(fā) HSC 的活化，使 細(xì)胞外基質(zhì)成分在肝內(nèi)異常沉積，進(jìn)而促進(jìn)肌纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌衫w維細(xì)胞和肌纖維樣細(xì)胞，最終促進(jìn)肝纖維化的形成及進(jìn)一步發(fā)展，故HBeAg陰性CHB患者血清TGF-β1水平均要高于健康人群，且患者肝纖維化程度越高，血清TGF-β1水平越高。在臨床上肝臟病理學(xué)活檢仍是診斷肝纖維化和肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究采用肝穿刺活檢的結(jié)果顯示，不同纖維化程度的HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者APRI和FIB-4評(píng)分及TGF-β1水平比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明應(yīng)用這些指標(biāo)也能提高慢性乙型肝炎患者肝纖維化診斷的準(zhǔn)確性[25]。因此，檢測(cè)HBeAg陰性CHB患者APRI和FIB-4評(píng)分及血清TGF-β1水平有助于提高對(duì)患者肝纖維化診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，本研究通過檢測(cè)計(jì)算HBeAg陰性CHB患者APRI和FIB-4評(píng)分及血清TGF-β1水平，發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)有助于提高對(duì)肝纖維化的診斷，值得進(jìn)一步研究。