李鳳 鄭鵬 潘濤濤 孫虹 趙紅梅 高志偉

接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的急性心力衰竭(簡稱急性心衰)患者撤離呼吸機(jī)后常需序貫無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)[1]。然而NIV常因存在人機(jī)不同步、患者不耐受等導(dǎo)致機(jī)械通氣失敗[2]。經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)給予加熱濕化的高流量氧氣，產(chǎn)生呼氣末正壓(PEEP)并降低上呼吸道阻力等[3]，有助于患者成功撤離呼吸機(jī)[4]。多中心隨機(jī)對照研究(RCT)結(jié)果顯示，HFNC明顯降低再插管低?；颊甙喂芎?2 h內(nèi)再插管風(fēng)險[5]。即使對于再插管高?；颊撸cNIV相比，HFNC并未增加撤機(jī)后氣管再插管率[6]。本研究采用前瞻性隨機(jī)對照研究方法探討HFNC和NIV對急性心衰患者序貫撤機(jī)的安全性和有效性。

對象與方法

1.對象：選擇2019年1月1日～2019年12月31日我院急診監(jiān)護(hù)室(EICU)收治的急性心衰行氣管插管機(jī)械通氣患者41例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為HFNC組21例和NIV組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)符合急性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，且氣管插管機(jī)械通氣通過自主呼吸試驗(SBT)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意外拔管或自行拔管；(2)合并慢性阻塞性肺疾?。?3)氣管切開；(4)昏迷不能配合；(5)首次SBT失敗。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有受試者或其授權(quán)家屬均簽署知情同意書。

2.方法

(1)干預(yù)措施：根據(jù)2018年急診氧氣治療專家共識組頒布的《急診氧氣治療專家共識》設(shè)定HFNC組和NIV組相應(yīng)氧療目標(biāo)氧飽和度(SpO2，94%～98%)[8]。HFNC組設(shè)置氧流量為40～60 L/min，氧濃度為40%，根據(jù)目標(biāo)SpO2每15 min上調(diào)或下調(diào)HFNC氧濃度10%；NIV組設(shè)置為壓力支持模式(PSV)，PEEP 5～8 cmH2O、支持壓力(PS)8～15 cmH2O、吸入氧濃度(FiO2)40%，根據(jù)目標(biāo)SpO2調(diào)整相應(yīng)參數(shù)。序貫撤機(jī)期間，如HFNC序貫撤機(jī)失敗(由兩名高年資醫(yī)師判斷氧合、呼吸窘迫癥狀未改善)，則更換為NIV；如NIV序貫撤機(jī)失敗，更換為HFNC；如更換失敗給予再次氣管插管。

(2)觀察指標(biāo)：①患者入組時一般情況、紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、急性心衰病因、基礎(chǔ)用藥、撤機(jī)當(dāng)天急性生理與慢性健康狀況(APACHE Ⅱ)評分及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等；②記錄SBT、撤機(jī)后1 h、6 h、24 h血氣分析指標(biāo)[pH、PaO2、氧合指數(shù)(P/F)、PaCO2]；③記錄撤機(jī)后1 h、6 h、24 h生命體征[呼吸頻率、平均動脈壓(MAP)、心率]；④使用視覺評分法記錄兩組患者呼吸困難評分、氣道濕化評分及舒適度評分(0～10分，0分：舒適；10分：難以忍受的不舒適)；⑤記錄兩組患者撤機(jī)成功率。撤機(jī)失敗原因分析、替換成功率等(撤機(jī)成功定義為在拔除氣管插管后24 h內(nèi)未再次氣管插管)。

結(jié) 果

1.兩組患者入組時臨床資料比較：兩組患者的性別、年齡、NYHA分級、入組時LVEF、入組時NT-proBNP、撤機(jī)當(dāng)天APACHEⅡ評分、心衰病因及基礎(chǔ)用藥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者入組時臨床資料比較

2.兩組患者撤機(jī)后不同時間血氣分析結(jié)果比較：HFNC組患者撤機(jī)后1 h和6 h的PaO2及P/F均明顯高于NIV組(P<0.05)；而兩組患者撤機(jī)后24 h的PaO2和P/F比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者撤機(jī)后1 h、6 h及24 h的pH及PaCO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者撤機(jī)后不同時間血氣分析結(jié)果比較

3.兩組患者撤機(jī)后不同時間生命體征比較：HFNC組患者撤機(jī)后1 h、6 h及24 h的呼吸頻率均明顯低于NIV組(P<0.05)；而兩組患者撤機(jī)后1 h、6 h及24 h的MAP和心率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者撤機(jī)后不同時間生命體征

4.兩組患者舒適度及序貫通氣結(jié)局比較：HFNC組患者氣道濕化效果視覺評分和舒適度評分均明顯低于NIV組(P<0.05)，而兩組患者呼吸困難評分、有創(chuàng)通氣時間、撤機(jī)成功率、撤機(jī)失敗原因、替換成功率及再次氣管插管率(簡稱再插管率)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。HFNC組5例患者撤機(jī)失敗，其中4例撤機(jī)失敗的原因為低氧血癥，1例為人機(jī)不耐受，4例替換為NIV序貫通氣成功，1例接受再次氣管插管；NIV組5例患者撤機(jī)失敗，其中4例撤機(jī)失敗的原因為人機(jī)不耐受，1例為痰液引流不暢，2例替換為HFNC序貫通氣成功，3例接受再次氣管插管。

表4 兩組患者舒適度及序貫通氣結(jié)局比較

討 論

本研究通過對接受氣管插管機(jī)械通氣的急性心衰患者采用HFNC和NIV序貫通氣，結(jié)果顯示，與NIV比較：(1)HFNC有助于改善撤機(jī)后序貫通氣1 h和6 h氧合；(2)HFNC序貫撤機(jī)的呼吸頻率明顯降低；(3)HFNC序貫撤機(jī)的氣道濕化和舒適度明顯改善；(4)HFNC序貫撤機(jī)并未增加急性心衰患者再插管風(fēng)險。

HFNC序貫通氣可改善急性心衰患者撤機(jī)后氧合。本研究結(jié)果顯示，與NIV比較，HFNC序貫撤機(jī)明顯改善患者撤機(jī)后1 h和6 h的氧合，但24 h氧合比較無明顯差異。HFNC提供高達(dá)60 L/min的高流量氧氣，可產(chǎn)生一定水平PEEP，減少死腔通氣，增加肺泡有效通氣，理論上HFNC序貫通氣有助于改善急性心衰患者撤機(jī)后氧合。Carratalá Perales等[9]的研究證實，與文丘里面罩比較，HFNCO明顯改善急性心衰患者的氧合。HFNC還有可能通過降低心臟前負(fù)荷，減少回心血量，減輕肺水腫，從而有助于改善氧合[10]。進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，HFNC明顯降低NYHA心功能Ⅲ級慢性心衰患者的下腔靜脈塌陷，減少回心血量，從而使其獲益[11]。

HFNC序貫通氣有助于改善急性心衰患者撤機(jī)后通氣舒適度并降低呼吸頻率。對于使用NIV序貫撤機(jī)患者，有可能因患者不耐受、痰液潴留及人機(jī)不同步等原因?qū)е峦馐。瑥亩黾釉俨骞茱L(fēng)險[12]。而使用HFNC除了產(chǎn)生PEEP，克服氣道阻力，減少呼吸做功等，還可充分加溫加濕氣體，改善患者的舒適度和耐受性。本研究結(jié)果顯示，HFNC有助于降低慢性心衰患者的呼吸頻率并改善人機(jī)耐受性，與既往研究結(jié)果相似。Carratalá Perales等[9]的研究結(jié)果顯示，HFNC明顯降低急性心衰患者的呼吸頻率。Roca等[11]的研究結(jié)果顯示，HFNC有助于降低慢性心衰患者的呼吸頻率。一項前瞻性觀察性研究結(jié)果顯示，對于序貫使用HFNC和NIV急性低氧性呼吸衰竭患者，與NIV比較，HFNC明顯降低急性呼吸衰竭患者的呼吸頻率，且同時顯示出更好的人機(jī)耐受性[13]。

HFNC序貫撤機(jī)并未增加急性心衰患者撤機(jī)后再插管率。本研究結(jié)果顯示，HFNC序貫撤機(jī)患者和NIV序貫撤機(jī)患者再插管率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示HFNC雖然未明顯降低再插管率，但亦未增加再插管率。一項納入包括心衰患者在內(nèi)的604例拔管后呼吸衰竭高?；颊叩亩嘀行碾S機(jī)非劣試驗結(jié)果顯示，與NIV組比較，HFNC組患者再插管率無明顯差異，拔管后呼吸衰竭的發(fā)生率明顯降低，證實HFNC在預(yù)防再插管和拔管后呼吸衰竭方面并不劣于NIV[6]。但本研究為單中心研究，結(jié)果可能存在一定偏倚，期待進(jìn)一步多中心隨機(jī)對照研究提供級別更高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，與NIV序貫撤機(jī)比較，HFNC序貫撤機(jī)有助于改善急性心衰患者的氧合、呼吸頻率及人機(jī)舒適度，且未增加再插管風(fēng)險。