曲強(qiáng) 張冬志 陳紅綱 楊蓉佳

急性胰腺炎(AP)是由于多種因素導(dǎo)致胰酶被激活而引起胰腺組織自身消化的臨床常見(jiàn)急腹癥，常引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)，最終可導(dǎo)致多器官功能衰竭，病死率較高[1]。臨床中常見(jiàn)AP患者尤其是重癥急性胰腺炎(SAP)患者發(fā)生凝血功能障礙，凝血功能是評(píng)價(jià)AP病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。有研究結(jié)果顯示，AP的疾病嚴(yán)重程度及并發(fā)癥發(fā)生與機(jī)體的凝血系統(tǒng)功能紊亂程度密切相關(guān)[2]。目前，血栓彈力圖(TEG)被廣泛應(yīng)用于多種疾病過(guò)程中凝血和纖溶功能的監(jiān)測(cè)[3-5]，但在AP病情評(píng)估方面的應(yīng)用研究報(bào)道尚少。我們收集了2016年8月～2018年12月于我院住院的65例AP患者的TEG和凝血功能指標(biāo)，分析TEG與常規(guī)凝血指標(biāo)在AP患者中的變化及其與患者病情程度、預(yù)后的關(guān)系，探討TEG及常規(guī)凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)在AP患者病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選取2016年8月～2018年12月于我院急診科及急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)住院的發(fā)病時(shí)間<24 h的AP患者65例，其中男36例，女29例，年齡39～72歲，平均年齡(62.74±8.78)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)與AP相符的腹痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶濃度≥3倍正常參考值范圍上限值；(3)腹部影像學(xué)檢查結(jié)果符合AP的影像學(xué)改變[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性凝血功能紊亂；(2)既往有血栓及出血性疾??；(3)肝病及惡性腫瘤；(4)慢性腎功能不全需要行透析治療；(5)心腦血管疾病急性期；(6)嚴(yán)重免疫功能障礙；(7)服用過(guò)抗凝藥物；(8)資料不全。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(審批號(hào)：2019-113),患者及家屬均知情同意。

2.方法

(1)分組方法：依據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎診治指南(2014版)》標(biāo)準(zhǔn)[7]將AP患者分為3組：(1)輕癥急性胰腺炎(MAP)組25例：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化指標(biāo)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥；(2)中重癥急性胰腺炎(MSAP)組23例：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化指標(biāo)改變，伴有一過(guò)性(≤48 h)的器官功能障礙；(3)SAP組17例，伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)[7](見(jiàn)表1)，任何器官評(píng)分≥2分可定義存在器官功能衰竭。所有患者隨訪2個(gè)月，根據(jù)隨訪期內(nèi)是否存活分為存活組54例和死亡組11例。

表1 改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)

(2)臨床資料收集：收集患者的年齡、性別，計(jì)算BMI。所有患者行血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)(PLT)檢測(cè)、血生化及動(dòng)脈血?dú)夥治?、TEG及常規(guī)凝血功能檢查，并行急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)估。TEG及常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè)方法：入院后抽取患者靜脈血，TEG檢測(cè)采用美國(guó)HAEMOSCOPE公司提供的5000型血栓彈力儀及配套試劑；常規(guī)凝血功能檢測(cè)采用日本SYSM EX公司提供的全自動(dòng)血凝儀CS2000及配套試劑。描記TEG曲線，記錄TEG各主要指標(biāo)，包括凝血反應(yīng)時(shí)間(R值)、血塊生成時(shí)間(K值)、血塊生成率(α角)、最大寬度值(MA值)。常規(guī)凝血功能檢測(cè)指標(biāo)包括：凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)。

結(jié) 果

1.MAP組、MSAP組和SAP組患者一般資料比較：3組患者年齡、性別構(gòu)成及BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 MAP組、MSAP組和SAP組患者一般資料比較

2.MAP組、MSAP組和SAP組患者常規(guī)凝血指標(biāo)比較：與MAP組、MSAP組比較，SAP組PLT計(jì)數(shù)下降，F(xiàn)IB、D-D升高，APTT及PT明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與MAP組比較，MSAP組PLT計(jì)數(shù)下降，F(xiàn)IB升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而MAP組和MSAP組APTT、PT和D-D比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MAP組、MSAP組和SAP組患者常規(guī)凝血指標(biāo)比較

3.存活組與死亡組患者常規(guī)凝血指標(biāo)比較：與存活組比較，死亡組患者PLT計(jì)數(shù)下降，F(xiàn)IB、D-D升高，APTT及PT延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 存活組與死亡組患者常規(guī)凝血指標(biāo)比較

4.MAP組、MSAP組和SAP組的TEG指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分比較：與MAP組、MSAP組比較，SAP組R值、K值均減小，MA值、α角均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與MAP組比較，MSAP組R值、K值均減小，MA值、α角均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與MAP組、MSAP組比較，SAP組APACHEⅡ評(píng)分明顯增加(P<0.05)；與MAP組比較，MSAP組APACHEⅡ評(píng)分明顯增加(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 MAP組、MSAP組和SAP組TEG指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分比較

5.存活組與死亡組患者TEG指標(biāo)比較：與存活組比較，死亡組患者的R值、K值均減小，MA值、α角均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 存活組與死亡組患者 TEG 指標(biāo)比較

6.TEG指標(biāo)與常規(guī)凝血指標(biāo)的相關(guān)性分析：結(jié)果顯示，65例患者的R值與PLT計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.512，P<0.05)，與D-D呈正相關(guān)(r=0.589，P<0.05)；MA 值與PLT計(jì)數(shù)及FIB呈正相關(guān)(r分別為0.782、0.801，P均<0.05)，與APTT、PT均呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.615、-0.768，P均<0.05)；α角與PLT呈正相關(guān)(r=0.721，P均<0.05)，與PT計(jì)數(shù)、APTT呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.695 、-0.716，P均<0.05)；K值與PLT計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.684，P<0.05) ，與D-D及PT呈正相關(guān)(r分別為0.495、0.587，P均<0.05)。其他參數(shù)間無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。

7.TEG指標(biāo)和APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析：結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分與R值和K值呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.202、-0.513，P均<0.05)；和α角、MA值呈正相關(guān)(r分別為0.587、0.326，P均<0.05)。

討 論

AP是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)危重疾病，死亡率較高，尤其SAP患者的死亡率高達(dá)30%～40%[8]。在AP早期，胰腺釋放大量的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，激活凝血途徑，啟動(dòng)外源性凝血途徑及內(nèi)源性凝血途徑，引起凝血功能紊亂，導(dǎo)致胰腺內(nèi)血栓形成，引發(fā)胰腺組織局部缺血，出現(xiàn)微循環(huán)障礙[9]。AP患者存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凝血、纖溶系統(tǒng)激活，受微循環(huán)障礙影響，凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)在整個(gè)AP的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程均有不同程度的變化[10-11]。

常規(guī)凝血功能檢測(cè)的常用指標(biāo)主要包括PT、APTT、FIB、D-D、PLT計(jì)數(shù)等。常規(guī)凝血指標(biāo)反映的是凝血初始階段的凝血功能，APTT、PT檢測(cè)過(guò)程中無(wú)血細(xì)胞參與，沒(méi)有涉及血小板的聚集和粘附對(duì)凝血功能的影響[12]，而PLT和FIB檢測(cè)也只能反映數(shù)量改變，不能反映其功能。本研究結(jié)果顯示，與MSAP組及MAP組比較，SAP組患者的PT、APPT明顯延長(zhǎng)，表明PT、APTT變化與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，隨著病情加重，SAP患者的內(nèi)源性凝血功能及外源性凝血功能均出現(xiàn)異常；但MSAP組與MAP組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明常規(guī)凝血指標(biāo)在早期敏感性較低。本研究結(jié)果顯示，MSAP組及SAP組PLT水平明顯下降、FIB明顯升高，F(xiàn)IB是血栓或血栓前狀態(tài)的重要衡量指標(biāo)，其水平升高提示存在高凝狀態(tài)。D-D是繼發(fā)纖溶的標(biāo)志，D-D改變可能提示存在微循環(huán)血栓形成和繼發(fā)性纖溶改變。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，SAP組D-D明顯高于MAP組及MSAP組，提示SAP患者既有凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，也有纖溶系統(tǒng)活性相對(duì)不足，凝血和纖溶的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，SAP患者早期可能存在繼發(fā)性纖維蛋白溶解增強(qiáng)、纖溶系統(tǒng)功能紊亂。鄭盛等[13]的研究結(jié)果也表明APTT、PT延長(zhǎng)，D-D升高，PLT計(jì)數(shù)減少可提示AP病情嚴(yán)重并預(yù)測(cè)預(yù)后不佳。

TEG是對(duì)全血標(biāo)本的凝血功能進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)的一種方法，其通過(guò)測(cè)定血栓形成的速度、強(qiáng)度和溶解過(guò)程，能夠監(jiān)測(cè)包括凝血因子功能活性、PLT質(zhì)量與數(shù)量及纖溶過(guò)程中纖維蛋白的功能活性，可更準(zhǔn)確地反映凝血和纖溶過(guò)程的全貌[14]。目前TEG的應(yīng)用主要針對(duì)外科術(shù)前評(píng)估及指導(dǎo)輸血[15]，而在AP中的研究較少。本研究結(jié)果顯示，與MAP組、MSAP組比較，SAP組患者的R值、K值均減小，MA值、α角均增大；與MAP組比較，MSAP組患者的R值、K值均減小，MA值、α角均增大；與存活組比較，死亡組患者的R值、K值均減小，MA值、α角均增大；提示AP患者TEG指標(biāo)紊亂的程度與其病情嚴(yán)重程度及其預(yù)后明顯相關(guān)。并且APACHEⅡ評(píng)分與TEG各指標(biāo)均有顯著相關(guān)性，亦說(shuō)明TEG參數(shù)與AP患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩種檢測(cè)方法在AP患者中具有相關(guān)性。TEG中R值主要受凝血因子和抗凝劑的影響，本研究結(jié)果顯示，R值與APTT、PT無(wú)明顯相關(guān)性，提示R值不能準(zhǔn)確反映凝血異常時(shí)體內(nèi)全部凝血因子的綜合變化。K值可顯示和評(píng)估血凝塊形成的動(dòng)力學(xué)特性，α角反映纖維蛋白凝塊形成和加固的速率，兩者與FIB、PLT密切相關(guān)，說(shuō)明FIB、PLT的功能及數(shù)量影響血凝塊形成的速率。既往研究也發(fā)現(xiàn)TEG參數(shù)與常規(guī)凝血指標(biāo)存在明顯相關(guān)性，但兩者不能相互替代[16-17]。MA值反映血凝塊最大強(qiáng)度及硬度，主要受PLT及FIB的數(shù)量和功能狀態(tài)影響。由于PLT對(duì)凝血酶和纖維蛋白的形成有顯著影響，因此PLT的數(shù)量及功能異常也會(huì)導(dǎo)致R值、α角和MA值出現(xiàn)異常。當(dāng)TEG表現(xiàn)出異常時(shí)，PLT及FIB可能存在數(shù)量和質(zhì)量的問(wèn)題，因此常規(guī)的FIB及PLT檢測(cè)也很有必要[18]。

綜上所述，AP患者的嚴(yán)重程度與凝血系統(tǒng)功能紊亂程度密切相關(guān)，病情嚴(yán)重的患者常規(guī)凝血指標(biāo)與TEG指標(biāo)均具有明顯相關(guān)性，兩者均有助于判斷患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。常規(guī)凝血指標(biāo)不能完全反映血液凝固的整個(gè)過(guò)程且敏感性較TEG差，但TEG也不能完全替代常規(guī)凝血功能檢測(cè)，兩者互相結(jié)合能更準(zhǔn)確地反映凝血功能，可為AP的病情評(píng)估提供更可靠的依據(jù)，從而更好地指導(dǎo)AP的治療。