“十四五”中國醫(yī)療保障發(fā)展的現(xiàn)實基礎(chǔ)與制約因素

在“十三五”即將收官之際，我國需要立足現(xiàn)實基礎(chǔ)，堅持問題與目標(biāo)雙導(dǎo)向，科學(xué)籌劃“十四五”期間的醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃。

（一）“十三五”奠定的發(fā)展基礎(chǔ)

（1）出臺了全面深化醫(yī)療保障改革的頂層設(shè)計。2020年3月，我國正式發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），明確提出兩個階段的目標(biāo)任務(wù)，并從完善公平適度的待遇保障機制、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制、建立管用高效的醫(yī)保支付機制、健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機制、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)、組織保障等七個方面系統(tǒng)地闡明了深化改革的具體目標(biāo)任務(wù)與行動綱領(lǐng)，從而為醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃提供了基本依據(jù)。

（2）醫(yī)療保障管理體制從部門分割走向了集中統(tǒng)一。2018年5月，國務(wù)院機構(gòu)改革中組建國家醫(yī)保局統(tǒng)管全國的醫(yī)療保障事務(wù)及相關(guān)工作，實現(xiàn)了全國醫(yī)療保障事務(wù)集中統(tǒng)一監(jiān)管的目標(biāo)，它構(gòu)成了“十四五”時期推動我國醫(yī)療保障制度改革全面走向深化，進(jìn)而實現(xiàn)基本成熟、定型目標(biāo)的組織基礎(chǔ)。

（3）相關(guān)改革與制度建設(shè)取得了重要進(jìn)展。第一，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度整合。第二，明確取消居民醫(yī)保個人賬戶和推進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶改革的取向。第三，醫(yī)保支付方式改革走向深化。目前，總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式付費框架基本形成，異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)得到了升級。第四，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設(shè)已經(jīng)起步。2018年以來采取打擊騙保專項行動取得階段性成果，國務(wù)院將制定專門的醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例，醫(yī)保制度運行監(jiān)管將從放任不管或無法監(jiān)管轉(zhuǎn)向依法有序的全方位、全流程監(jiān)管。第五，藥品專項談判制度與集中采購和使用機制初步建立。有效地發(fā)揮了以醫(yī)保制度推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動的杠桿作用。

（4）醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)取得全面進(jìn)展。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼平臺基本建立，為提升我國醫(yī)療保障治理能力，推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展提供了技術(shù)支撐。

（二）影響“十四五”時期醫(yī)療保障制度改革的主要因素

（1）醫(yī)療保障的制度性缺陷日益顯性化。其一，主體各方權(quán)責(zé)不清晰，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險籌資責(zé)任日益失衡。以職工醫(yī)療保險為例，現(xiàn)行制度下的單位繳費率為6%、個人為2%，但實際上一些地區(qū)的單位繳費率更高（如上海為9.5%），單位繳費中還有30%劃入個人賬戶，從而實質(zhì)上體現(xiàn)為單位或雇主責(zé)任；在居民醫(yī)療保險中，2003年確立的政府補貼與個人繳費之比是2∶1，現(xiàn)在普遍變成了3∶1以上，個別地區(qū)甚至到了15∶1。同時還一直僵化地延續(xù)著退休人員不繳費政策，而退休人員從醫(yī)療保險基金中支出的醫(yī)療費用卻是在崗職工的三倍甚至更高，導(dǎo)致了責(zé)任錯位。在居民基本醫(yī)療保險中，高收入者與低收入者均繳納絕對值相等的醫(yī)療保險費，嚴(yán)重背離了籌資責(zé)任應(yīng)按收入高低合理分擔(dān)的基本原則，亦抑制了個人籌資水平的提升。其二，職工醫(yī)保個人賬戶的結(jié)構(gòu)性缺陷仍未矯正，導(dǎo)致醫(yī)保制度統(tǒng)籌保障能力大幅削弱。2018年，全國基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)存16156億元，職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存7284億元，后者相當(dāng)于前者的45%；2019年，全國職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)存（含生育保險）14128億元，職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存8426億元，后者相當(dāng)于前者的近60%。這還不包括醫(yī)保個人賬戶用于非疾病醫(yī)療支出等低效率的使用。其三，缺乏統(tǒng)一的法定醫(yī)保待遇清單，導(dǎo)致各地差距過大且易引發(fā)矛盾。如職工醫(yī)保的保障水平明顯高于城鄉(xiāng)居民，2018年職工次均住院費用為11181元，實際報銷比例為70.1%；居民保險則分別為6577元和55.3%。同時，醫(yī)療保險大多處于市縣級統(tǒng)籌層次，不同統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保待遇執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)存在著較大差異。這不僅與疾病風(fēng)險分散的大數(shù)法則相悖，更使醫(yī)療保險制度公平性受到影響。其四，法制化程度極低，極大地制約著醫(yī)療保障的發(fā)展。目前主要依據(jù)大量政策性文件實施醫(yī)保，導(dǎo)致違法違規(guī)現(xiàn)象普發(fā)高發(fā)，嚴(yán)重危及醫(yī)?；鸢踩c醫(yī)保制度的健康發(fā)展。

（2）深化醫(yī)療保障改革的社會風(fēng)險持續(xù)加大。如取消醫(yī)保個人賬戶并讓退休人員繳費、提高職工個人繳費均會對現(xiàn)有參保群體的個人利益產(chǎn)生影響；居民醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人收入狀況來確定繳費義務(wù)，但會引發(fā)中高收入者不滿；提升統(tǒng)籌層次會遭到基金結(jié)余偏多地區(qū)的反對；醫(yī)保經(jīng)辦機制改革則需要打破各地現(xiàn)行的機構(gòu)定性差異、干部人事體制以及相關(guān)的財物管理制度等；“三醫(yī)”協(xié)同改革須推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材價格合理確定、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和切實推行分級診療，但會直接影響到醫(yī)藥行業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的現(xiàn)有利益格局，同樣會遇到抵觸與不滿。

（3）面臨的挑戰(zhàn)日益巨大。一是人口結(jié)構(gòu)的深刻變化。老齡化的加速發(fā)展，不可避免地帶來醫(yī)療費用持續(xù)增長，而退休人員及其原單位不再繳納醫(yī)療保險費亦導(dǎo)致出現(xiàn)繳費人群相對縮小、享受待遇人群持續(xù)擴(kuò)大的“系統(tǒng)老齡化”趨勢。在人口流動規(guī)模龐大、人戶分離現(xiàn)象成為社會生活新常態(tài)背景下，居民醫(yī)療保險以戶籍為依據(jù)參保急需改變。二是疾病譜變化。慢性病已成醫(yī)療費用支出的主要構(gòu)成部分，給醫(yī)療保障制度帶來了相應(yīng)的挑戰(zhàn)。三是就業(yè)形態(tài)發(fā)生深刻變化。靈活就業(yè)成為越來越多勞動者的選擇，以互聯(lián)網(wǎng)為平臺的各種新業(yè)態(tài)呈爆發(fā)狀態(tài)，這使以正規(guī)勞動關(guān)系為基本依據(jù)的職工基本醫(yī)療保險很難適應(yīng)。四是健康保障需求持續(xù)升級。人們對健康的訴求從“不生病”走向身體素質(zhì)的高質(zhì)量，很自然地轉(zhuǎn)變?yōu)閷︶t(yī)療服務(wù)需求的升級，并必然呈現(xiàn)出多樣化、個性化與多層次需求，進(jìn)而對整個醫(yī)療保障體系的建構(gòu)與發(fā)展提出挑戰(zhàn)。

“十四五”醫(yī)療保障改革與發(fā)展的理念創(chuàng)新與目標(biāo)設(shè)定

（一）創(chuàng)新醫(yī)療保障制度的發(fā)展理念

“十四五”時期我國醫(yī)療保障改革與體系建設(shè)的指導(dǎo)思想，應(yīng)當(dāng)是堅持以人民健康為中心的發(fā)展思想，以切實解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂、構(gòu)建高質(zhì)量的中國特色醫(yī)療保障制度為目標(biāo)，以優(yōu)化基本醫(yī)療保險制度和促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系加快發(fā)展為著力點。為此，需要對現(xiàn)行制度所持理念做出優(yōu)化：

（1）從覆蓋全民走向普惠公平。未來的發(fā)展必須以制度公平保障全民權(quán)利公平。普惠體現(xiàn)在全體人民一個不少地被醫(yī)療保障制度所覆蓋；公平主要體現(xiàn)在籌資責(zé)任合理分擔(dān)和待遇標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一上，應(yīng)逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間醫(yī)療保障公共服務(wù)和待遇標(biāo)準(zhǔn)差距。

（2）從統(tǒng)賬分割走向互助共濟(jì)。醫(yī)療保險制度的可靠性只能建立在互助共濟(jì)基礎(chǔ)之上，必須全面強化互助共濟(jì)功能，取消醫(yī)保個人賬戶與相應(yīng)的權(quán)益置換，提高統(tǒng)籌層次，夯實以“大醫(yī)保、大健康”為導(dǎo)向的社會統(tǒng)籌基金。

（3）從權(quán)責(zé)不清走向權(quán)責(zé)匹配。未來需要將權(quán)責(zé)清晰且責(zé)任分擔(dān)均衡化作為基本理念，建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機制，以此確保醫(yī)療保險基金能夠伴隨收入增長和責(zé)任均衡而持續(xù)增長。

（4）從以收定支走向以支定收。以支定收的理念更加符合以人民健康為中心和全民醫(yī)保制度的內(nèi)在要求，它能倒逼籌資責(zé)任走向均衡和權(quán)責(zé)邊界走向清晰，并使多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)具有動力。因此，從以收定支走向以支定收應(yīng)當(dāng)成為新時期醫(yī)療保障制度的新發(fā)展理念。

（二）醫(yī)療保障的發(fā)展目標(biāo)與考核指標(biāo)設(shè)定

（1）實現(xiàn)全民參保。職工應(yīng)嚴(yán)格按照勞動關(guān)系參保繳費，居民應(yīng)由自愿參保轉(zhuǎn)為強制或自動參保，同時還需要創(chuàng)新經(jīng)辦方式，將靈活就業(yè)與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員全部納入醫(yī)保體系，全面啟用新生兒自動參保，完善斷保、漏保的政策性補救辦法，改依據(jù)戶籍參保為常住人口參保。

（2）促使籌資相對均衡。應(yīng)逐步均衡各方籌資責(zé)任，在堅守互助共濟(jì)本質(zhì)條件下穩(wěn)步走向責(zé)任共擔(dān)、相對均衡、穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制。還需要改變醫(yī)?；鸾Y(jié)余偏多的現(xiàn)象，適當(dāng)調(diào)整單位和個人繳費率，強化個人參保意識，適當(dāng)提高個人繳費比例，逐步實行“老人老辦法、新人新辦法、中人中辦法”的退休人員繳費過渡政策。

（3）切實推進(jìn)法定醫(yī)保待遇公平。建立全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障待遇清單，明確待遇確定和調(diào)整的政策權(quán)限、依據(jù)和程序，確保待遇水平、待遇調(diào)整和待遇落實統(tǒng)一，合理提高待遇水平。探索地方附加公共衛(wèi)生項目，增加特定人群待遇，切實解決災(zāi)難性醫(yī)療支出帶來的后顧之憂。協(xié)同門診統(tǒng)籌、按人頭支付改革，穩(wěn)步推進(jìn)分級診療制度，進(jìn)一步提升異地就醫(yī)管理制度趨同、系統(tǒng)容納趨活、報銷結(jié)算趨簡的水平。

（4）加快法治化步伐。應(yīng)當(dāng)構(gòu)建起醫(yī)保法治化的基本法律框架，并加強醫(yī)保執(zhí)法，逐步探索建立專業(yè)、成熟的執(zhí)法隊伍和管理規(guī)范，持續(xù)依法打擊欺詐騙保行為，引導(dǎo)全社會增強醫(yī)保法治意識和法治責(zé)任。

（5）堅持醫(yī)?；痤A(yù)算平衡。針對目前醫(yī)療保險基金結(jié)余過多現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)確定預(yù)算平衡、略有結(jié)余的目標(biāo)，而增強參保人之間的互濟(jì)性和提高統(tǒng)籌層次應(yīng)當(dāng)成為必由之路。

（6）積極推進(jìn)體系結(jié)構(gòu)多層次化?！笆奈濉睍r期應(yīng)當(dāng)明確多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的結(jié)構(gòu)與功能定位，并采取措施穩(wěn)步推進(jìn)，以充分調(diào)動市場主體與社會力量的積極性。

依據(jù)上述目標(biāo)，可以設(shè)定若干關(guān)鍵指標(biāo)，見表1。

“十四五”醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的重點任務(wù)

（一）加快優(yōu)化現(xiàn)行制度安排，促使法定醫(yī)療保險制度走向成熟

（1）進(jìn)一步明確法定醫(yī)療保險制度的主體地位與功能定位。核心是人民群眾的疾病醫(yī)療特別是重大疾病醫(yī)療后顧之憂能夠從根本上得到解除，通過法定醫(yī)療保險制度不再出現(xiàn)因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，任何人不再因重大疾病的發(fā)生而使生活質(zhì)量受到較大影響。

（2）取消醫(yī)保個人賬戶，矯正法定醫(yī)療保險的制度性缺陷。一是以門診醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌取代職工醫(yī)保個人賬戶，進(jìn)而提高門診醫(yī)療保障水平。二是取消用人單位繳費中部分劃入職工醫(yī)保個人賬戶的政策，使單位繳費全部進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金；停止或減少向退休人員個人賬戶劃撥資金的比例或按照老中青區(qū)別對待，最終實現(xiàn)所有繳費全部進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。三是對個人賬戶采取留存歸己并繼續(xù)用于支付其自負(fù)醫(yī)療費用或用于個人及家庭成員的健康體檢以及購買商業(yè)健康保險等。

（3）積極穩(wěn)妥推進(jìn)籌資責(zé)任均衡化和醫(yī)保待遇清單統(tǒng)一。一是穩(wěn)步邁向用人單位與職工個人籌資責(zé)任分擔(dān)均衡化，以各負(fù)50%的繳費責(zé)任為目標(biāo)，使單位與職工籌資負(fù)擔(dān)比由目前的3∶1調(diào)整到“十四五”末的2∶1。二是適時廢止退休人員不繳費政策。三是居民法定醫(yī)保的籌資機制由目前的定額、等額繳費制轉(zhuǎn)向以收入為基準(zhǔn)的多檔繳費，最終走向按收入比例繳費。四是建立法定醫(yī)療保險待遇清單制度，確保所有參保人的醫(yī)保待遇公平，建立個人自負(fù)醫(yī)療費用的封頂線。

（4）提高法定醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次，全面實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。同時，有必要建立法定醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金調(diào)劑機制，重點補助在醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中引發(fā)的利益分配問題和突發(fā)公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致的醫(yī)?；鹬Ц敦?fù)擔(dān)不均問題，進(jìn)而增進(jìn)這一制度在全國范圍內(nèi)具備更強的保障能力與可持續(xù)發(fā)展能力。

（5）進(jìn)一步推進(jìn)法定醫(yī)療保險制度整合。不僅應(yīng)高質(zhì)量地完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的任務(wù)，而且應(yīng)在職工與居民基本醫(yī)療保險制度整合方面邁出穩(wěn)健步伐，爭取在“十四五”期末或“十五五”期間用統(tǒng)一的法定醫(yī)保制度安排覆蓋全民。關(guān)鍵是要以職工基本醫(yī)療保險為標(biāo)桿，推動居民基本醫(yī)療保險逐步向其看齊。應(yīng)鼓勵發(fā)達(dá)地區(qū)先行探索，通過基金一體化實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的一元化。

（二）建立護(hù)理保險制度，發(fā)展補充醫(yī)療保障

（1）加快建立適合國情的長期護(hù)理保險制度。在厘清疾病治療與失能護(hù)理責(zé)任邊界的前提下，以“大眾參與、小眾受益、保障有效”為建制目標(biāo)，遵循互助共濟(jì)原則，在滿足有需要者的護(hù)理需求的同時，確保法定醫(yī)保基金不受非疾病醫(yī)療風(fēng)險的侵蝕。

（2）重點發(fā)展商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療。一是出臺多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的頂層設(shè)計，明確不同層次的功能定位。二是將商業(yè)健康保險作為關(guān)鍵著力點，促使中高收入階層通過保險市場來獲得更全面的醫(yī)療保障與健康服務(wù)。三是對慈善醫(yī)療加大扶持力度。

（三）加快法制建設(shè)，促使醫(yī)療保障制度步入法治化軌道

（1）制定專門的醫(yī)療保障法律。有兩個方案可供選擇：一是制定綜合性的《醫(yī)療保障法》作為基本法，通過該法明確賦予全民的法定醫(yī)療保障權(quán)，同時明確各方主體的責(zé)任，突出權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的規(guī)制，并對多層次醫(yī)療保障體系進(jìn)行全方位的規(guī)制；二是制定《醫(yī)療保險法》，主要對法定基本醫(yī)療保險進(jìn)行全面規(guī)制。無論哪種方案，均須明確醫(yī)療保障體系的基本框架、政府責(zé)任、籌資機制與責(zé)任分擔(dān)比例、管理體制及運行機制、監(jiān)督機制等。

（2）全面加快醫(yī)療保障法規(guī)與規(guī)章建設(shè)。“十四五”期間應(yīng)制定有關(guān)基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療以及醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)保信息化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、醫(yī)療保險經(jīng)辦等多種行政法規(guī)或部門規(guī)章，為整個醫(yī)療保障制度體系的正常運行與健康發(fā)展提供明確、具體的依據(jù)。

（3）構(gòu)建完整的行政、司法和社會監(jiān)督體系。需要明確國家醫(yī)保局為全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政監(jiān)管和執(zhí)法主體，實行一部門負(fù)責(zé)、多部門配合制，同時加強與監(jiān)察、公安、衛(wèi)健、藥監(jiān)、審計等部門協(xié)調(diào)配合，形成監(jiān)管合力。通過調(diào)查、抽查、受理舉報投訴等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查。還應(yīng)當(dāng)充分利用基于大數(shù)據(jù)人工智能的智能監(jiān)控等手段，不斷提升監(jiān)管能力和水平。對違法違規(guī)行為及責(zé)任人采取必要的司法手段亦屬必要。