時瑀 韓冰 袁曉靜 李先池 蔡艷

[摘要] 目的 探討24 h動態(tài)心電圖（Holter）聯(lián)合動態(tài)血壓監(jiān)測儀（ABPM）監(jiān)測對原發(fā)性高血壓及合并穩(wěn)定型冠心病病人自主神經(jīng)功能的評價。方法 2018年7月—2020年1月，選擇在我院診斷為原發(fā)性高血壓病人80例，依據(jù)是否伴有穩(wěn)定型冠心病分為兩組，單純高血壓組（A組）41例及高血壓合并穩(wěn)定型冠心病組（B組）39例。所有病人應用Holter與ABPM監(jiān)測心率變異性（HRV）、心率減速力（DC）及血壓變異性（BPV）等指標。結(jié)果B組正常R-R間期的標準差（SDNN）和DC較A組明顯減低，白天、夜間平均舒張壓及非杓型血壓占比較A組明顯增高（t=-3.705～7.573，χ2=8.451，P<0.05）。結(jié)論 合并穩(wěn)定型冠心病的原發(fā)性高血壓病人自主神經(jīng)功能受損情況更加嚴重，聯(lián)合Holter和ABPM同步監(jiān)測可以單獨評估迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)的功能。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性高血壓;冠心病;自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病;心電描記術(shù)，便攜式;血壓監(jiān)測，便攜式

[中圖分類號] R541.4;R747 ?[文獻標志碼] A ?[文章編號] 2096-5532（2020）06-0700-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.176 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20201016.1124.003.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the value of 24 hour ambulatory electrocardiography （Holter monitoring） combined with ambulatory blood pressure monitoring （ABPM） in evaluating autonomic nerve function in patients with essential hypertension （EH） with or without stable coronary heart disease （CHD）. ?Methods A total of 80 patients who were diagnosed with EH in our hospital from July 2018 to January 2020 were enrolled， and according to the presence or absence of stable CHD， they were divided into hypertension group （group A with 41 patients） and hypertension+stable CHD group （group B with 39 patients）. Holter monitoring and ABPM were performed for all patients to monitor the indices including heart rate variability （HRV）， deceleration capacity of heart rate （DC）， and blood pressure variability （BPV）. ?Results Compared with group B， group A had significant reductions in standard deviation of all normal R-R intervals and DC and significant increases in mean daytime/nighttime diastolic pressure and proportion of patients with non-dipper blood pressure pattern （t=-3.705 to 7.573，χ2=8.451，P<0.05）. ?Conclusion Patients with EH and stable CHD tend to have severe damage of autonomic nerve， and Holter monitoring combined with ABPM can evaluate the function of vagus nerve and sympathetic nerve separately.

[KEY WORDS] essential hypertension; coronary disease; autonomic nervous system diseases; electrocardiography， ambulatory; blood pressure monitoring， ambulatory

原發(fā)性高血壓是臨床上常見的慢性疾病，其發(fā)病機制尚未明確，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)功能障礙是誘發(fā)高血壓的重要因素[1]。而在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，高血壓又起著重要的作用，故近年有關(guān)自主神經(jīng)功能評價的研究越來越受到重視[2-4]。自主神經(jīng)功能無創(chuàng)評價常用指標主要包括可定量綜合評估自主神經(jīng)功能的心率變異性（HRV）、可定量評估迷走神經(jīng)功能的心率減速力（DC）以及評估交感神經(jīng)功能的血壓變異性（BPV）等3項指標[5-7]。目前的研究結(jié)果顯示，高血壓和冠心病兩種疾病均存在自主神經(jīng)功能受損的情況，但對高血壓合并冠心病病人自主神經(jīng)功能損害的研究則相對較少[8-11]。本研究通過24 h動態(tài)心電圖（Holter）聯(lián)合動態(tài)血壓監(jiān)測儀（ABPM）監(jiān)測，對高血壓合并冠心病病人的具體交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)功能受損情況進行評估?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病人選取及分組

2018年7月—2020年1月，選取徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科確診原發(fā)性高血壓病人80例。選取標準：①原發(fā)性高血壓的診斷標準依據(jù)《中國高血壓防治指南（2018修訂版）》[12];②冠心病的診斷標準依據(jù)《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[13];③入院前未規(guī)律服用降壓藥物。排除標準：①繼發(fā)性高血壓病人;②存在腦、腎等其他高血壓靶器官損害及并發(fā)癥病人;③基礎(chǔ)心臟節(jié)律為非竇性心率（如心房撲動、心房顫動、室上性心動過速等）、Ⅱ度以上房室傳導阻滯者;④Holter、ABPM數(shù)據(jù)采集不全者;⑤檢查前1周內(nèi)服用影響自主神經(jīng)功能藥物及檢查當天服用影響血壓藥物者;⑥急性冠狀動脈綜合征病人;⑦嚴重肝腎功能不全者;⑧惡性腫瘤病人。依據(jù)是否合并穩(wěn)定型冠心病分為單純原發(fā)性高血壓病人41例（A組）及原發(fā)性高血壓合并穩(wěn)定型冠心病病人39例（B組）。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有病人均知情并簽署同意書。

1.2 檢查方法

Holter監(jiān)測：使用深圳博英動態(tài)心電記錄儀（型號：BI 9800）連續(xù)記錄病人24 h心電圖，DC值及HRV相關(guān)參數(shù)通過計算機動態(tài)心電圖分析軟件獲取。ABPM監(jiān)測：采用美國SUNTUCH動態(tài)血壓監(jiān)測儀（Oscar 2型）24 h監(jiān)測病人血壓。白晝時間（06：00—22：00）每20 min檢測1次，夜間時間（22：00—06：00）每30 min檢測1次。24 h應記錄血壓64次，24 h有效次數(shù)>應獲次數(shù)80%。通過計算機Accu Win Pro TMv3分析軟件計算夜間血壓下降率及晝夜平均血壓值。監(jiān)測期間正常作息，避免劇烈活動。儀器佩戴由?？谱o士操作，報告由心電診斷專業(yè)醫(yī)師出具，高年資醫(yī)師審核簽字。

1.3 評價指標

1.3.1 HRV指標的相關(guān)參數(shù) 正常R-R間期的標準差（SDNN），正常R-R間期相鄰差的均值平方根（RMSSD），相鄰R-R間期的差值超過50 ms的心搏數(shù)占總心搏數(shù)的百分比（PNN50），低頻功率（LF），高頻功率（HF）。

1.3.2 DC值計算標準 將較前一周期延長者的減速點作為中心點，心率段數(shù)值確定為20個周期，進行不同心率段的秩序排列，經(jīng)位相整序，進行信號平均，根據(jù)文獻方法計算DC值[14-15]。

1.3.3 BPV參數(shù) 白天平均收縮壓（SBPdm），白天平均舒張壓（DBPdm），夜間平均收縮壓（SBPnm），夜間平均舒張壓（DBPnm）。夜間血壓下降率（%）=（白晝平均血壓-夜間平均血壓）/白晝平均血壓×100%，當夜間血壓下降率<10%為血壓晝夜節(jié)律消失，設為非杓型血壓組，其中包括非杓型血壓（夜間血壓下降率0～<10%）及反杓型血壓（<0）;當夜間血壓下降率≥10%為晝夜節(jié)律存在，設為杓型血壓組，其中包括杓型血壓（夜間血壓下降率10%～20%）及超杓型血壓（>20%）。非杓型血壓占比（%）=非杓型血壓組/（非杓型血壓組+杓型血壓組）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，兩組對比采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗;正態(tài)分布的計量資料以±s形式表示，兩組對比采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，兩組對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) ?果

2.1 兩組一般資料相關(guān)指標比較

兩組病人的年齡、病程、性別、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血糖等比較，差異均無顯著性（P均>0.05）。見表1。

2.2 兩組自主神經(jīng)功能相關(guān)參數(shù)比較

與A組病人相比較，B組SDNN、DC顯著減低，而DBPdm、DBPnm及非杓型血壓占比均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（t=-3.705～7.573，χ2=8.451，P<0.05）。見表2。

3 討 ?論

原發(fā)性高血壓是心內(nèi)科常見的慢性病，合并冠心病是影響高血壓病人預后的常見高危因素，而自主神經(jīng)功能損害在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用[16-19]。自主神經(jīng)主要由互相拮抗協(xié)調(diào)并維持平衡的交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)組成，兩者在調(diào)節(jié)心臟及血管功能中分別起到加速及減速作用[20-24]。HRV通過評估神經(jīng)體液因素對竇房結(jié)功能的調(diào)控作用，對心臟自主神經(jīng)功能有無異常及其交感神經(jīng)活性與迷走神經(jīng)活性能否保持均衡進行評價[5，25]。DC通過評定病人24 h心率減速能力和分析變化趨向，定量判斷迷走神經(jīng)功能強度;DC值減低，提示其迷走神經(jīng)功能下降嚴重，導致嚴重心律失常甚至心源性猝死的風險增大[15，26-27]。血壓晝夜節(jié)律變化通過對夜間血壓下降情況測定，定性評估交感神經(jīng)功能活性;血壓晝夜節(jié)律變化減弱，提示其交感神經(jīng)活性增強，心腦血管并發(fā)癥發(fā)生風險明顯增加[7，28-29]。

本研究聯(lián)合應用Holter及ABPM監(jiān)測，通過分析HRV、DC、BPV等指標在原發(fā)性高血壓及合并冠心病病人中的變化情況，探討其在自主神經(jīng)功能評估中的價值。本文研究結(jié)果顯示，與單純原發(fā)性高血壓組比較，原發(fā)性高血壓合并穩(wěn)定型冠心病組SDNN、DC顯著減低，DBPdm、DBPnm及非杓型血壓占比顯著升高，說明原發(fā)性高血壓合并穩(wěn)定型冠心病病人自主神經(jīng)功能受損更重。血壓晝夜節(jié)律變化減弱，提示其交感神經(jīng)活性增強，心腦血管并發(fā)癥發(fā)生風險明顯增加;DC值減低，提示其迷走神經(jīng)功能下降嚴重，導致嚴重心律失常甚至心源性猝死的風險增大[11]。

既往研究多集中在HRV對自主神經(jīng)功能的評估，多通過Holter或HRV檢測儀進行測定，可定量指標少，結(jié)果易受干擾，不能獨立評價交感和迷走神經(jīng)功能[30]。本研究通過聯(lián)合Holter及ABPM監(jiān)測，采用DC定量評價迷走神經(jīng)功能，血壓晝夜節(jié)律參數(shù)定性評估交感神經(jīng)功能，較單純HRV測定對自主神經(jīng)功能評估更全面，可定量參數(shù)多。病人費用增加少，結(jié)果更加準確可靠，有助于識別高危病人、判斷病情輕重、評估預后，采取積極干預措施，以保持病人正常的交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)平衡，盡可能減少惡性心律失常、心源性猝死事件的發(fā)生及并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，同步進行ABPM與Holter聯(lián)合監(jiān)測，分析其DC、HRV和BPV等指標，操作簡單無創(chuàng)，病人可接受程度高，不僅可以多維度了解病人自主神經(jīng)功能，更準確的體現(xiàn)病人的實際情況，而且對于疾病診斷、病情評估以及對高危病人的篩查也有一定的臨床參考價值。

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（本文編輯 于國藝）