胡勁松，曹軼倫

(1.廊坊市第四人民醫(yī)院骨一科，河北 廊坊 065700； 2.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，北京 100016)

骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折指肱骨外科頸下1～2 cm 至肱骨踝上2 cm的骨折，多發(fā)生于肱骨中段，常見(jiàn)于老年人[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)流失加劇，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐漸升高，故發(fā)生骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折的風(fēng)險(xiǎn)較大[2]。粉碎性骨折、肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位均嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。在臨床實(shí)踐中，骨折類型通過(guò)X線檢查確定，主要骨塊的移位和壓縮程度通過(guò)CT掃描確定，而磁共振成像有助于確定肩袖損傷。非移位性肱骨近端骨折采用手腕吊帶、胸帶或肩撐的非手術(shù)治療，而明顯移位肱骨近端骨折則需要手術(shù)治療，以往開(kāi)放式復(fù)位鋼板內(nèi)固定是治療明顯移位肱骨近端骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。良好的減量能有效地矯正畸形，但對(duì)血液供應(yīng)造成巨大損害，導(dǎo)致愈合不良[3]。由于老年肱骨干骨折患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，自身狀況很難承受經(jīng)皮鎖定鋼板手術(shù)治療，故一般采用保守治療，但復(fù)位固定效果較差，上肢功能恢復(fù)欠佳，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。骨折內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展以及微創(chuàng)理念的提出為老年骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折患者提供了一種良好的治療方式，可有效改善老年患者的肩、肘關(guān)節(jié)功能[4]。本研究擬探討微創(chuàng)外科手術(shù)結(jié)合骨折固定對(duì)老年骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折患者肩肘關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2018年6月廊坊市第四人民醫(yī)院骨一科收治的80例老年骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)不同手術(shù)方法不同將患者分為對(duì)照組(n=40)和研究組(n=40)。對(duì)照組男15例、女25例，年齡60～87歲，平均(71.6±2.9)歲；摔傷20例，墜落傷13例，車禍傷7例；AO骨折分型：A型14例，B型20例，C型6例。研究組男13例、女27例，年齡60～84歲，平均(71.4±2.2)歲；摔傷22例，墜落傷10例，車禍傷8例；AO骨折分型：A型13例，B型19例，C型8例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)廊坊市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查符合骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥60歲；③無(wú)其他嚴(yán)重合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他骨折者；②合并神經(jīng)、血管損傷者；③合并認(rèn)知障礙者；④合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；⑤合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑥合并血液系統(tǒng)疾病者；⑦中途退出研究者。

1.3方法 對(duì)照組采用經(jīng)皮鎖定鋼板治療，全身麻醉下患者取沙灘椅體位，上肢自然下垂，肘關(guān)節(jié)旋后，分別在肩峰、肘上前外側(cè)作3 cm縱向切口，逆行插入鎖定加壓鋼板，調(diào)整鋼板位置，C臂透視滿意后螺釘固定。研究組采用微創(chuàng)外科手術(shù)結(jié)合骨折固定術(shù)治療，全身麻醉下患者取沙灘椅體位，上肢自然下垂，肘關(guān)節(jié)旋后，在三角肌胸大肌間溝處作3～4 cm近端切口，鈍性分離至骨面，于肘橫紋前側(cè)、外側(cè)肱肌與肱橈肌間作遠(yuǎn)端切口，鈍性分離至骨面，建立隧道，患肢保持屈曲90°后旋繼續(xù)遷移閉合復(fù)位骨折，C臂透視下根據(jù)測(cè)量鎖定鋼板長(zhǎng)度預(yù)彎鋼板，從近端插入直達(dá)遠(yuǎn)端，C臂透視下調(diào)整鋼板位置，滿意后置入3～4枚鎖定螺釘固定。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及住院時(shí)間。比較兩組骨結(jié)痂時(shí)間和腫脹消退時(shí)間。采用Constant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、主動(dòng)活動(dòng)范圍、日常生活活動(dòng)、肌力，評(píng)分與肩關(guān)節(jié)功能呈正比[5]。采用Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、主動(dòng)活動(dòng)范圍、日常生活活動(dòng)、肌力，評(píng)分與肘關(guān)節(jié)功能成正比[6]。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 研究組下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組老年骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2兩組骨結(jié)痂時(shí)間及腫脹消退時(shí)間比較 研究組骨結(jié)痂時(shí)間以及腫脹消退時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組老年骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折患者骨結(jié)痂時(shí)間以及腫脹消退時(shí)間比較

2.3兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月各項(xiàng)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(包括疼痛、主動(dòng)活動(dòng)范圍、日常生活活動(dòng)、肌力)主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不考慮評(píng)分時(shí)間，兩組間各項(xiàng)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各項(xiàng)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.05)，兩組疼痛、主動(dòng)活動(dòng)范圍、日常生活活動(dòng)、肌力評(píng)分的變化幅度不同，術(shù)后6個(gè)月兩組疼痛、主動(dòng)活動(dòng)范圍、日常生活活動(dòng)、肌力評(píng)分均高于術(shù)前，研究組均高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.4兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月各項(xiàng)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(包括疼痛、主動(dòng)活動(dòng)范圍、日常生活活動(dòng)、肌力)主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不考慮評(píng)分時(shí)間，兩組間各項(xiàng)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各項(xiàng)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.05)，兩組疼痛、主動(dòng)活動(dòng)范圍、日常生活活動(dòng)、肌力評(píng)分的變化幅度不同，術(shù)后6個(gè)月兩組疼痛、主動(dòng)活動(dòng)范圍、日常生活活動(dòng)、肌力評(píng)分均高于術(shù)前，研究組均高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表3 兩組老年骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (分，

表4 兩組老年骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折患者術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (分，

3 討 論

骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折是老年骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對(duì)老年人正常生活的不利影響較大[7]。根據(jù)老年骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折的損傷機(jī)制，治療原則是預(yù)防骨壞死發(fā)生，重建骨折體的穩(wěn)定性[8]。骨折引起的肩肘疼痛嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，老年患者的免疫力和抵抗力下降，對(duì)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性較差[9]。一項(xiàng)對(duì)26例老年骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折患者采用微創(chuàng)外科手術(shù)結(jié)合骨折固定術(shù)治療的研究顯示，所有骨折均在16周內(nèi)愈合，且術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分和Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，表明微創(chuàng)外科手術(shù)結(jié)合骨折固定術(shù)固定牢固，對(duì)患者骨膜破壞較小，有利于骨折愈合[10]。童偉等[11]的研究顯示，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折可降低醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率，但兩者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(如骨折愈合情況、感染)及患者術(shù)后功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微創(chuàng)外科手術(shù)結(jié)合骨折固定術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折的復(fù)位效果較好，能有效矯正旋轉(zhuǎn)和角變形，且固定牢固[12]。此外，開(kāi)放性手術(shù)治療和保守治療都存在一定的局限性，開(kāi)放性手術(shù)治療的內(nèi)固定物容易因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松而難以達(dá)到理想的固定效果。研究顯示，橈神經(jīng)損傷是開(kāi)放性手術(shù)治療的常見(jiàn)并發(fā)癥，行鋼板前置治療時(shí)，鋼板與橈神經(jīng)穿出外側(cè)肌間隔部分的距離應(yīng)>15 mm；保守治療易引發(fā)褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥[13]。微創(chuàng)外科手術(shù)結(jié)合骨折固定術(shù)治療老年肱骨近端骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢固、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，避免了經(jīng)皮鎖定鋼板治療對(duì)橈神經(jīng)探查游離所致軟組織損傷造成的延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究中，研究組下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，由于經(jīng)皮鎖定鋼板治療對(duì)骨折端血運(yùn)破壞較大，肌肉骨膜等軟組織剝離嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)后骨折不愈合、延遲愈合的發(fā)生率較高。微創(chuàng)技術(shù)更符合生物學(xué)的固定理念，避免了骨折端暴露，經(jīng)肌肉下骨膜插入鋼板減少了對(duì)骨折端血供的二次破壞，同時(shí)發(fā)揮了鋼板的抗扭轉(zhuǎn)、固定牢固的優(yōu)勢(shì)，明顯提高了骨折愈合率，有助于術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[15]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，其在骨折治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[16]。微創(chuàng)鋼板固定具有鋼板固定牢固的優(yōu)點(diǎn)，又避免了切開(kāi)復(fù)位的并發(fā)癥[17]。微創(chuàng)鋼板固定切口小、遠(yuǎn)離骨折斷端，避免了骨折斷端的暴露，理論上的骨折愈合率較高，感染率較低，并可降低骨移植的可能[18]。微創(chuàng)外科手術(shù)結(jié)合骨折固定術(shù)最早用于下肢骨折的治療，現(xiàn)在逐漸應(yīng)用于肱骨干骨折的臨床治療[19]。與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定相比，微創(chuàng)外科手術(shù)結(jié)合骨折固定術(shù)更符合生物學(xué)固定理念，具有較好的抗壓、抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)性能，固定牢固，能夠有效糾正旋轉(zhuǎn)和成角畸形，保證了骨折連接處的穩(wěn)定性和一體性，減少了對(duì)骨折部位血運(yùn)的破壞，提高了骨折愈合率[20]。本研究中，研究組術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明結(jié)合微創(chuàng)外科手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨骨折具有良好的固持力和穩(wěn)定性，并有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，微創(chuàng)外科手術(shù)結(jié)合骨折固定術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折有助于患者術(shù)后恢復(fù)，并可有效改善患者肩關(guān)節(jié)功能和肘關(guān)節(jié)功能。