張伶，彭如臣*，張杰，楊旗，蔡建新，鐘佳利

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院放射科，北京 101149；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院血管外科，北京 101149；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院放射科，北京 100020； *通訊作者 彭如臣 pengruchen@ccmu.edu.cn

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是一種常見的血管性疾病，全球患病率約為1‰[1]。下肢深靜脈血栓脫落是造成致死性肺栓塞的主要病因[1-2]。DVT 的精確診斷和及時治療能夠降低肺栓塞、血栓后綜合征及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發(fā)病率及病死率[3]。

MRI 的軟組織對比較好，可實現(xiàn)多參數(shù)、多角度成像[4]。但對比劑增強MR 靜脈成像需靜脈注射釓對比劑，存在引起過敏性反應(yīng)或腎源性系統(tǒng)性纖維化的風(fēng)險[5]。因此，無輻射的非對比劑MR血栓成像在DVT診斷尤其是孕婦及血液透析中具有重要價值。磁共振超長回波鏈可變回聚脈沖反轉(zhuǎn)角成像序列（modulated flip angle technique in refocused imaging with extended echo train，MATRIX）是一項基于FSE 序列的3D 黑血血栓成像新技術(shù)，可充分抑制靜脈內(nèi)的血流信號，清晰顯示血管管壁、黑色血流背景及管腔內(nèi)異常信號血栓[6]。此外，MATRIX 序列可以實現(xiàn)T1 和T2 兩種加權(quán)成像，是對目前黑血血栓成像僅局限于T1 加權(quán)基礎(chǔ)上的重要探索和進步。本研究聯(lián)合應(yīng)用T1-MATRIX 及T2-MATRIX技術(shù)，通過評價DVT 的可視化及檢出結(jié)果，并與超聲檢查及磁化強度預(yù)備梯度回波序列（MPRAGE）進行比較，評估其對下肢DVT的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性、連續(xù)納入2018年5月—2019年10月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院的下肢DVT 患者26例，共52條下肢、194個血管節(jié)段（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢靜脈超聲診斷明確髂股或腘靜脈血栓形成，與MRI檢查時間間隔≤48 h；②急性期患者：首次發(fā)病距本次檢查時間≤14 d[3]，具有典型臨床癥狀及體征，D-二聚體水平>0.5 mg/L；③非急性期患者（亞急性期，發(fā)病15～30 d；慢性期，發(fā)病>30 d[3]）：首次發(fā)病時間距本次檢查>14 d，和（或）既往有DVT史；④病情穩(wěn)定，無喘憋等癥狀；⑤自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲明確小腿DVT 患者；②具有MRI檢查禁忌證的患者。

1.2 儀器與方法 采用3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀（uMR 770，聯(lián)影），12 通道相控陣體線圈，24 通道相控陣脊柱線圈。患者取仰臥位，足先入，依次掃描3D 磁化強度預(yù)備梯度回波（magnetization prepared rapid acquisition gradient echo，MPRAGE）序列、T1-MATRIX 和T2-MATRIX 序列。掃描參數(shù)：冠狀位掃描，根據(jù)臨床需求，掃描范圍分為2 段：髂總靜脈至股靜脈中段及股靜脈中下段至腘靜脈，視野380 mm×380 mm，掃描時間各3～5 min。①MPRAGE：TR 10.4 ms，TE 4.9 ms，反轉(zhuǎn)角20°，回波鏈長度103；②T1-MATRIX：TR 750 ms，TE 17.4 ms，回波鏈長度40，反轉(zhuǎn)角模式：T1，參考組織T1：960 ms，參考組織T2：70 ms；③T2-MATRIX：TR 3235 ms，TE 69.6 ms，回波鏈長度100，反轉(zhuǎn)角模式：T2，參考組織T1：960 ms，參考組織T2：75 ms。

表1 26例DVT 患者的基本資料

1.3 圖像分析 所有圖像上傳至后處理工作站（uWS-MR，聯(lián)影），進行橫斷位重組，層厚1 mm。由2名具有5年以上診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師采用盲法對3個序列圖像的雙側(cè)下肢靜脈按照髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈近段、股靜脈中段、股靜脈下段及腘靜脈分別逐段評價。①圖像質(zhì)量評分[7]：1分，偽影嚴(yán)重，不能用于診斷；2分，一般，存在偽影，基本滿足診斷要求；3分，較清晰，輕微血管流動偽影，能較為準(zhǔn)確診斷；4分，清晰，無任何偽影，血管結(jié)構(gòu)顯示清晰，能夠準(zhǔn)確診斷。②血栓診斷結(jié)果：有或無。MPRAGE 圖像血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)：管腔等信號背景下出現(xiàn)高信號/低信號；T1-MATRIX 及T2-MATRIX圖像血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)：黑色血流信號背景下存在高信號/低信號/等信號。③診斷信心評分[7]：1分，差，無法做出確切診斷；2分，一般，可以對主要征象進行評估，診斷不明確；3分，好，能夠做出確切診斷，4分，極好，能夠做出精準(zhǔn)診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0 軟件。圖像質(zhì)量評分及診斷信心評分以±s表示，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）及Kappa檢驗分析2名觀察者對于各序列以上評估指標(biāo)的一致性。以上評估指標(biāo)采用2名觀察者的一致性結(jié)果，對不一致的結(jié)果進行重新評估與討論，取一致結(jié)果進行分析：組間比較時，不符合正態(tài)分布的圖像質(zhì)量評分和診斷信心評分采用[M（Q1，Q3）]表示，多組間比較及兩兩比較分別采用Friedman 檢驗和Wilcoxon 符號秩檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以超聲診斷結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，比較MPRAGE、T1-MATRIX 及T2-MATRIX 序列診斷下肢DVT 的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 DVT 的影像學(xué)表現(xiàn) 血栓在各序列圖像上顯示的范圍、長度及形態(tài)基本一致。急性期及亞急性期血栓在MPRAGE 及T1-MATRIX 圖像上呈不同程度的高信號，能夠與正常血流區(qū)分開，在T2-MATRIX 圖像上信號表現(xiàn)多樣，可呈黑色血流信號背景下的等信號、高信號甚至稍低信號（圖1）。慢性期DVT 或在慢性DVT 基礎(chǔ)上復(fù)發(fā)的血栓，其信號表現(xiàn)多樣，在T1-MATRIX 圖像上呈等信號或不同程度高信號，在低信號血流背景的映襯下，等信號血栓亦可以清晰顯示和診斷，但在MPRAGE 圖像上等信號血栓與正常血流不易鑒別，在T2-MATRIX 圖像上呈高信號或高低混雜信號，較容易與周圍黑色血流信號相鑒別（圖2）。

2.2 觀察者間的一致性 在圖像質(zhì)量、血栓診斷結(jié)果方面，所有序列均具有較好的觀察者間一致性（ICC值及Kappa值均≥0.75，P<0.05）。在診斷信心方面，MPRAGE 序列（ICC=0.69，P<0.05）的觀察者間一致性低于兩種MATRIX 序列（ICC 均≥0.75，P<0.05）（表2）。

2.3 圖像質(zhì)量及診斷信心 各序列圖像質(zhì)量和診斷信心均較高（表2），且T1-MATRIX 序列各項評分高于MPRAGE 及T2-MATRIX 序列，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表3）。在髂總靜脈水平，T1-MATRIX 序列圖像質(zhì)量高于MPRAGE 序列；在髂外靜脈水平，T1-MATRIX 序列圖像質(zhì)量高于MPRAGE 及T2-MATRIX 序列，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表3）。

圖1 女，60歲，急性期左側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈血栓（箭示同一層面股靜脈上段血栓，箭頭示同一層面股靜脈中段血栓）；MRI 示血栓在MPRAGE 圖像上呈等-高混雜信號（A、D、E），在T1-MATRIX 圖像上呈混雜高信號（B、F、G），在T2-MATRIX 圖像上呈等至稍高信號（C、H、I），在各序列上的范圍及形態(tài)基本一致

圖2 女，63歲，左下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)（慢性期伴亞急性期），箭示同一層面髂外靜脈血栓，箭頭示同一層面股靜脈上段血栓；MRI 示血栓在T1-MATRIX（B、E、H）及T2-MATRIX（C、F、I）序列上的范圍及形態(tài)表現(xiàn)一致，且均呈高信號，周圍環(huán)繞低信號血流（E、F、H、I），但部分節(jié)段的血栓在MPRAGE 圖像（A、D、G）上呈等信號或稍高信號，與正常靜脈內(nèi)血流信號難以區(qū)分（G）；正常的右側(cè)髂股靜脈在MATRIX 序列上呈低信號（E、F、H、I），與左側(cè)高信號血栓形成顯著對比，但在MPRAGE 圖像上呈等信號（D、G），與等或稍高信號血栓對比不明顯（G）

表2 不同序列圖像評估結(jié)果及觀察者間的一致性分析

表3 不同血管節(jié)段各序列圖像質(zhì)量評分比較[M（Q1，Q3），分]

2.4 血栓診斷結(jié)果 在194個血管節(jié)段中，超聲檢查共在32條下肢、85個血管節(jié)段明確診斷血栓。以超聲診斷結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，T1-MATRIX 序列的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度均高于MPRAGE 及T2-MATRIX 序列（表4）。

表4 不同序列血管節(jié)段水平血栓診斷試驗分析結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果顯示，T1-MATRIX 及T2-MATRIX序列均具有很高的圖像質(zhì)量及診斷信心，可實現(xiàn)髂股靜脈及腘靜脈DVT 的可視化及診斷，其中T1-MATRIX 序列具有更高的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度，且在盆腔深靜脈水平其圖像質(zhì)量更佳。與傳統(tǒng)影像學(xué)檢查相比，MATRIX技術(shù)無電離輻射，能直接顯示血栓本身，可作為診斷DVT的一種直觀、準(zhǔn)確、可靠的非對比劑檢查方法，尤其對孕婦、有過敏反應(yīng)及腎功能異常患者具有重要意義。此外，兩種加權(quán)的MATRIX 序列聯(lián)合應(yīng)用能夠提供血栓更全面的信息，是對目前研究缺少的T2 加權(quán)黑血成像信息的重要補充，為進一步評估血栓形成時期奠定基礎(chǔ)[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)不同時期血栓信號表現(xiàn)多樣。急性期及亞急性期血栓因高鐵血紅蛋白含量較高且分布集中，T1 弛豫時間縮短[9]，在MPRAGE 及T1-MATRIX圖像上呈不同程度高信號，容易與靜脈血流區(qū)分[10-12]。慢性期DVT在MPRAGE 及T1-MATRIX 圖像上多呈等信號或不同程度高信號，當(dāng)血栓表現(xiàn)為等信號時，MPRAGE 圖像上的等信號血流難以與血栓區(qū)分[11]，在慢性期DVT診斷較困難，但T1-MATRIX 圖像因黑色血流背景的映襯，等信號血栓亦能明確顯示[13]，具有更高的敏感度和診斷信心。各時期血栓在T2-MATRIX 圖像上更加豐富，可表現(xiàn)為等信號、高信號甚至不同程度低信號，但因為靜脈血流被充分抑制，除極低的血栓信號會淹沒在黑色血流背景下外，其余均較容易顯示。因此，T1 和T2 兩種加權(quán)的MATRIX序列聯(lián)合應(yīng)用能夠顯示和診斷等信號甚至稍低信號血栓，完善血栓基本信號特征，能夠提高慢性血栓的診斷準(zhǔn)確性和診斷信心。

本研究提示T1-MATRIX 及T2-MATRIX 序列診斷血栓的敏感度及特異度較高，但仍分別有10個和11個血管節(jié)段被診斷為假陽性，其原因為：①盡管MRI 及超聲檢查均在2 d 內(nèi)完成，但仍存在一定的時間差，血栓可能在此期間發(fā)生一定程度的進展或溶解[8]，使得超聲檢查與MRI 出現(xiàn)不匹配的情況；②50%的假陽性血管節(jié)段發(fā)生在髂總靜脈或髂外靜脈節(jié)段，該段血管位于盆腔，位置深在，當(dāng)患者肥胖或軟組織水腫嚴(yán)重時，超聲檢查或可受限[14-15]，在進行MRI 掃描時，亦可能會受到呼吸偽影的干擾，影響圖像質(zhì)量，進而對血栓診斷造成影響。在股靜脈和腘靜脈水平，由于不受呼吸偽影的影響，且血管走行相對平直，其圖像質(zhì)量高于盆腔段的髂總靜脈及髂外靜脈。

本研究存在一定的局限性：①在計算各序列診斷效能時，未將數(shù)字減影血管造影（DSA）作為參考標(biāo)準(zhǔn)。但是最新DVT診療指南指出，DSA 檢查目前多用于血管腔內(nèi)介入治療[16]，超聲檢查已基本取代DSA，成為目前診斷DVT 的首選檢查方法，且在股靜脈、腘靜脈DVT診斷中具有很高的敏感度（94.2%）和特異度（93.8%）[17-18]，故本研究以超聲診斷作為參考標(biāo)準(zhǔn)，且僅納入病史明確、超聲診斷明確的髂股靜脈及腘靜脈DVT，未納入小腿DVT[15]，以減少偏倚。②本研究樣本量偏小且血栓信號表現(xiàn)多樣，未能針對血栓信號特征將不同時期DVT 進行分組比較和統(tǒng)計學(xué)分析，本課題組將繼續(xù)開展研究，聯(lián)合兩種加權(quán)的MATRIX技術(shù)進一步進行血栓分期的探索。

總之，T1-MATRIX 及T2-MATRIX 能夠?qū)崿F(xiàn)非對比劑條件下血栓的直接成像和診斷，有望成為一項安全有效的DVT檢查方法廣泛應(yīng)用于臨床。兩種加權(quán)的聯(lián)合應(yīng)用能夠完善DVT 的MRI 信息，提高診斷可靠性，并為血栓分期診斷提供可能，有助于DVT 的精準(zhǔn)診療。