宋樂，侯小艷，張安南，張衛(wèi)方

北京大學第三醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100191； *通訊作者 張衛(wèi)方 tsy1997@126.com

鼻腔鼻竇腫瘤種類繁多，治療方法不盡相同，大部分腫瘤缺乏特異性臨床、內鏡及影像學表現(xiàn)，常需借助活檢明確診斷。不同腫瘤的組織病理及免疫表型相互重疊，加之活檢組織標本較小，使得病理診斷困難[1]。Ozturk 等[2]報道18F-FDG PET/CT 有助于鼻腔鼻竇小圓細胞惡性腫瘤的鑒別診斷、轉移灶的檢出以及治療后隨訪。既往已有18F-FDG PET/CT 用于鼻型結外NK/T 細胞淋巴瘤的研究[3-4]；但用于鼻腔鼻竇其他惡性腫瘤的相關研究鮮有報道。本研究擬分析鼻腔鼻竇不同惡性腫瘤18F-FDG PET/CT表現(xiàn)的差異，探討PET/CT 對診斷、分期及檢測復發(fā)的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年7月—2019年11月北京大學第三醫(yī)院經病理確診的36例鼻腔鼻竇惡性腫瘤的PET/CT 及臨床資料，其中NK/T 細胞淋巴瘤11例，彌漫大B 細胞淋巴瘤8例，鱗狀細胞癌8例，黑色素瘤3例，軟骨肉瘤3例，肉瘤樣癌、梭形細胞肉瘤、嗅神經母細胞瘤各1例。3例腫瘤為治療后復發(fā)，其中鱗狀細胞癌、黑色素瘤、軟骨肉瘤各1例；4例患者有其他惡性腫瘤病史：1例鱗狀細胞癌及1例梭形細胞肉瘤患者均有鼻咽癌放射治療史；1例黑色素瘤患者2年前行左肺癌切除術；1例軟骨肉瘤患者12年前因上頜竇NK/T 細胞淋巴瘤行局部放療及全身化療。

1.2 儀器與方法 采用 Siemens Biograph 64 PET/CT掃描儀?；颊邫z查前測空腹血糖，血糖<11.1 mmol/L 時，靜脈注射18F-FDG（放化純度>95%）3.7～5.5 MBq/kg。注射后60 min 行CT掃描。掃描范圍為顱底至股骨近段。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 mAs，螺距0.9。PET 采集5～6個床位，每個床位采集2 min，True X 方法重建，迭代3次，子集21，高斯濾波，半峰寬5.0，放大倍數(shù)1.4。再次行CT掃描顱腦圖像，管電壓120 kV，管電流250 mA，螺距0.9。PET 采集4 min，利用CT 數(shù)據(jù)進行衰減校正，True X 軟件重建，迭代4次，子集16，高斯濾波，半峰寬4.0，放大倍數(shù)2.7。

1.3 圖像分析 由1名副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師共同閱片。選擇顱腦PET/CT圖像，勾畫感興趣區(qū)（ROI），測量病變最大標準化攝取值（SUVmax），觀察FDG 攝取是否均勻，記錄病變部位、骨質破壞或硬化、腫瘤內部壞死或鈣化。根據(jù)腫瘤主體所在部位，將腫瘤原發(fā)灶分為鼻腔、鼻竇、鼻腔及鼻竇。觀察軀干PET/CT圖像，尋找鼻腔鼻竇以外部位有無病變累及。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q25，Q75）表示。按照病理類型分組，采用單因素方差分析比較患者年齡的組間差異；采用Fisher 確切概率法比較患者性別、病變部位、骨質破壞、腫瘤FDG 代謝均勻性的組間差異；采用Kruskal-WallisH檢驗比較腫瘤SUVmax 的組間差異。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 NK/T 細胞淋巴瘤、彌漫大B 細胞淋巴瘤和鱗狀細胞癌患者年齡差異無統(tǒng)計學意義（F=1.147，P>0.05）。3 組患者均以男性為主，各組間性別構成比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 36例鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者的臨床資料及PET/CT表現(xiàn)

2.2 PET/CT表現(xiàn) 鼻腔鼻竇NK/T 細胞淋巴瘤、彌漫大B 細胞淋巴瘤的SUVmax 中位數(shù)高于鱗狀細胞癌，但組間SUVmax 差異無統(tǒng)計學意義（H=3.588，P>0.05）。軟骨肉瘤SUVmax 低于上述腫瘤（圖1）。

圖1 不同類型腫瘤SUVmax 比較

8例NK/T 細胞淋巴瘤、7例彌漫大B 細胞淋巴瘤及5例鱗狀細胞癌FDG 代謝均勻，未見明確放射性減低或缺損區(qū)，腫瘤代謝均勻性組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。5例彌漫大B 細胞淋巴瘤累及鼻竇，僅1例FDG 代謝不均勻；3例鱗狀細胞癌侵犯鼻竇，均有FDG 代謝不均勻；5例累及鼻腔者代謝均勻。

彌漫大B 細胞淋巴瘤和鱗狀細胞癌均出現(xiàn)4例骨質破壞，發(fā)生率高于NK/T 細胞淋巴瘤（1/11），但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。上頜竇腫瘤多見竇壁骨質破壞，而鼻腔腫瘤較少破壞鼻甲、鼻中隔、上頜竇內壁等骨質結構（圖2～4）。上頜竇淋巴瘤所致竇壁骨質破壞相對輕微，軟組織腫塊內可見殘留骨質（圖2、3）；而鱗狀細胞癌、黑色素瘤、軟骨肉瘤破壞竇壁骨質更為顯著（圖4）。

NK/T 細胞淋巴瘤（9/11）和鱗狀細胞癌（5/8）較彌漫大B 細胞淋巴瘤（3/8）更常見于鼻腔原發(fā)，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。6例NK/T 細胞淋巴瘤累及雙側鼻腔（圖3）；全身多部位累及3例。3例彌漫大B 細胞淋巴瘤見上頜竇受累，伴頸部淋巴結累及1例，全身多部位受累2例。5例鱗狀細胞癌累及單側鼻腔；1例伴咽后淋巴結轉移；1例發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)及全身多發(fā)代謝活躍灶，肺部病變穿刺活檢診斷為原發(fā)性鱗狀細胞癌，鼻腔結節(jié)活檢病理亦為鱗狀細胞癌，故考慮為轉移瘤?；颊咝斜乔徊∽兎暖熂叭砘?，化療2個周期后，右肺及鼻腔病變均較治療前縮?。▓D5）。

3例軟骨肉瘤位于上頜竇1例，蝶竇2例，內部均見鈣化影（圖6）。肉瘤樣癌、梭形細胞肉瘤、嗅神經母細胞瘤均位于鼻竇，伴骨質破壞，呈不均勻代謝增高（圖7）。

圖2 男，85歲，彌漫大B 細胞淋巴瘤。右側上頜竇見軟組織密度影（箭），累及右側鼻腔、顏面部皮下、眼眶，放射性攝取均勻性增高，SUVmax 14.78，上頜竇前壁、內壁局部輕度骨質破壞

圖3 女，67歲，NK/T 細胞淋巴瘤。雙側鼻腔、鼻咽、右側鼻竇、左側鼻前庭軟組織影（箭），放射性攝取均勻性增高，SUVmax 39.67，未見骨質破壞

圖4 男，76歲，鱗狀細胞癌。右側上頜竇、鼻腔軟組織影（箭），放射性攝取不均勻增高，SUVmax 9.51，上頜竇內壁、后壁骨質破壞

圖5 男，65歲，鼻腔轉移性鱗癌。PET/CT 融合圖像示右側鼻前庭見放射性濃聚軟組織影（箭），SUVmax 16.89（A）；最大密度投影及PET/CT 融合圖像示右肺、右側鎖骨上區(qū)、右側鼻部多發(fā)放射性濃聚灶（箭），右肺腫塊SUVmax 10.24，鼻腔及右肺病變穿刺活檢病理診斷為原發(fā)性肺癌鼻腔轉移，鼻腔局部放療、全身化療2個周期后右肺及鼻腔病變縮小（B、C）

圖6 男，61歲，鼻腔軟骨肉瘤術后蝶竇復發(fā)。蝶竇見軟組織影，伴鈣化灶（箭），放射性攝取增高，SUVmax 4.70

圖7 女，35歲，鼻腔嗅神經母細胞瘤。左側鼻腔、篩竇見軟組織腫塊影（箭），累及右側鼻腔、顱底，放射性攝取不均勻增高，SUVmax 6.42，左側上頜竇繼發(fā)炎癥

3 討論

本研究表明，鼻腔鼻竇腫瘤FDG代謝高低有別。NK/T 細胞淋巴瘤和彌漫大B 細胞淋巴瘤SUVmax 中位數(shù)均高于鱗狀細胞癌，但差異無統(tǒng)計學意義，與Kim 等[5]的報道一致。Felix-Ravelo 等[6]報道未分化癌SUVmax 最高，鱗狀細胞癌、黑色素瘤、嗅神經母細胞瘤SUVmax 接近，而神經內分泌癌SUVmax 最低。Elkhatib 等[7]研究認為未分化癌SUVmax 明顯高于嗅神經母細胞瘤，有助于兩者的鑒別診斷。本研究中，鱗狀細胞癌、黑色素瘤SUVmax 無顯著差異，但軟骨肉瘤、嗅神經母細胞瘤SUVmax 明顯低于淋巴瘤和鱗狀細胞癌。

本研究中NK/T 細胞淋巴瘤、彌漫大B 細胞淋巴瘤及鱗狀細胞癌密度及FDG 代謝多均勻，三者間FDG 代謝均勻性差異無統(tǒng)計學意義；而軟骨肉瘤、梭形細胞肉瘤、肉瘤樣癌、嗅神經母細胞瘤攝取FDG 不均勻。鱗狀細胞癌、肉瘤等易發(fā)生瘤內壞死及出血，導致CT 及MRI 密度或信號不均勻；而淋巴瘤相對較為均勻[5]。鼻腔鼻竇癌FDG 代謝異質性與體積呈顯著正相關[8]。鼻腔癌容易早期發(fā)現(xiàn)，診斷時體積相對較小，出血、壞死相對少見；鼻竇癌起病隱匿，往往體積較大，常伴出血、壞死。本組5例鱗狀細胞癌位于鼻腔，F(xiàn)DG 代謝均勻；3例侵犯鼻竇，代謝不均勻。

NK/T 細胞淋巴瘤好發(fā)于鼻腔，且易累及雙側；而彌漫大B 細胞淋巴瘤常累及上頜竇，因而較NK/T細胞淋巴瘤更易出現(xiàn)竇壁骨質破壞。淋巴瘤所致上頜竇壁骨質破壞較輕微，常見軟組織腫塊內部殘存竇壁；而鱗癌、黑色素瘤、軟骨肉瘤所致上頜竇壁破壞更加廣范而徹底[5,9]。本組3例軟骨肉瘤內部均見散在鈣化灶，符合軟骨來源腫瘤表現(xiàn)，其余腫瘤均未見鈣化灶。此外，本組鼻腔鼻竇不同腫瘤患者年齡、性別構成比差異均無統(tǒng)計學意義。

18F-FDG PET/CT 有助于鼻腔鼻竇腫瘤分期及治療后隨訪[4,10-13]。本研究中部分NK/T 細胞淋巴瘤及彌漫大B 細胞淋巴瘤PET/CT 發(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇以外其他部位累及，提高了淋巴瘤的分期。鱗癌術前PET/CT檢查1例發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉移；1例發(fā)現(xiàn)肺內及其他部位病灶，改變診斷為肺癌鼻腔轉移。因此，PET/CT改變了這2例鱗癌的治療方案。3例術后患者均主訴鼻部不適，行PET/CT檢查診斷為腫瘤復發(fā)。此外，PET/CT 有助于檢出治療后無癥狀、且內鏡無異?；颊弑乔槐歉]腫瘤復發(fā)[11,13]。PET/CT 復查時間以治療后1～3個月或18個月以上最佳[14]。本組4例有其他惡性腫瘤病史，其中1例軟骨肉瘤患者既往有上頜竇NK/T 細胞淋巴瘤放療病史，腫塊內部見鈣化，且代謝明顯低于淋巴瘤，不支持診斷淋巴瘤復發(fā)，有助于臨床決策。

總之，大部分鼻腔鼻竇惡性腫瘤FDG代謝增高，代謝及骨質破壞程度有差異，PET/CT 有助于鼻腔鼻竇惡性腫瘤的分期及治療后隨訪。本研究為回顧性分析、納入樣本量較少，有待后續(xù)進一步完善。