紀賡 李翠 陳琳 劉閃 羅斌杰 田甜

坐骨結節(jié)區(qū)褥瘡臨床較為常見，多為截癱、長期臥床、全身情況差、年齡較大的患者[1]。坐骨結節(jié)囊腫是位于坐骨結節(jié)與臀大肌之間的一種滑膜囊腫，也常見于長期臥床的中老年人。長期臥床人群中上述兩者經常合并出現(xiàn)。前期治療以及術前準備可參照普通坐骨結節(jié)區(qū)褥瘡，局部換藥、簡單引流，全身支持治療以及抗感染治療。手術清創(chuàng)時清除褥瘡的壞死皮膚組織、皮下竇道，并且進一步向深處完整去除整個坐骨結節(jié)囊腫，這時坐骨結節(jié)表面軟組織缺損較多，單純皮瓣難以修復，需要結合肌瓣填充缺損、修復創(chuàng)面。以往常用臀大肌肌皮瓣修復局部缺損，但坐骨結節(jié)囊腫清除后，表面空腔、竇道和皮膚缺損往往不在同一平面上，用臀大肌肌皮瓣修復時，時常會出現(xiàn)一塊肌皮瓣無法同時填塞坐骨結節(jié)處空腔和修復皮膚缺損的問題。2011年1月至2019年9月，我們收治14例褥瘡合并坐骨結節(jié)囊腫患者，以臀大肌肌瓣結合任意皮瓣的方法進行治療，取得了較好的效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共14例，男性10例，女性4例，年齡40～79歲(平均57.3歲)。9例為截癱患者，5例為腦血管疾病后神志不清且長期臥床患者；病程7個月至11年；褥瘡創(chuàng)面0.8 cm×1.5 cm～6.0 cm×9.0 cm。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

患者臀部皮膚均破潰難以愈合，呈口小底大的燒瓶樣改變，探查可見深處有竇道形成，有液化滲出及異味。8例患者術前曾查B超或MRI，可見坐骨結節(jié)附近有囊性組織形成。所有患者換藥及手術時均可發(fā)現(xiàn)褥瘡竇道延伸至坐骨結節(jié)表面并有囊腔形成，竇道及整個囊腔進行病理檢查，診斷均為坐骨結節(jié)囊腫。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療

患者入院后臥懸浮床減少對臀部的進一步壓迫，同時積極完善檢查，通過營養(yǎng)支持、調節(jié)血電解質等治療，使得血電解質紊亂得到糾正，同時血紅蛋白、白蛋白上升至正常值或接近正常值；部分患者并發(fā)局部或全身細菌感染，根據(jù)細菌感染藥敏結果使用抗生素。

1.3.2 局部準備

入院后，局部積極清創(chuàng)，每天換藥，用雙氧水、洗必泰等反復清洗創(chuàng)面，換藥時適當去除少部分引起感染的壞死組織，同時也可以用封閉負壓引流進行治療。

1.3.3 清創(chuàng)手術

當患者全身狀態(tài)允許且感染基本控制后，即可手術清創(chuàng)，截癱患者可無需麻醉，其余患者均在全麻氣管插管下手術。術中患者取俯臥位，由外向內用電刀完整剝離整個竇道以及坐骨結節(jié)囊腫組織，注意保護周圍血管神經組織，嚴格止血。

1.3.4 肌瓣及皮瓣設計

將擴創(chuàng)后創(chuàng)面向外側分離，暴露臀大肌下部，將臀大肌下部附著于股骨頭處部分離斷，并向上分離一段，注意不要損傷臀下動靜脈，臀大肌表面分離時盡量不破壞臀下動脈穿支，將臀大肌肌瓣以臀下動靜脈為軸點、向內側旋轉填塞至原坐骨結節(jié)囊腫所在腔隙并縫合固定。在創(chuàng)面周圍設計任意皮瓣，一般采用創(chuàng)面外側舌狀皮瓣或創(chuàng)面周圍Z形皮瓣，轉移并修復皮膚創(chuàng)面。在臀大肌瓣及皮瓣下方分別留置皮管負壓引流。

1.3.5 術后治療

術后給予抗感染、改善微循環(huán)等治療，繼續(xù)臥懸浮床，根據(jù)引流量，術后2～5 d拔除皮管引流，術后10～14 d拆線。

2 結果

本組有2例患者術后皮瓣切口部分裂開，換藥1周，1例二期縫合后愈合，另1例因切口張力較大，小面積植皮后愈合。其余患者術后皮瓣成活，愈合良好。部分患者隨訪6個月，皮瓣、肌瓣均愈合良好，褥瘡、囊腫未見復發(fā)。

3 典型病例

患者，男，47歲，截癱8年，曾因骶尾部褥瘡在本院治療，約7個月前右側臀部出現(xiàn)褥瘡，自行處理創(chuàng)面一直未愈合。入院查體，可見右坐骨結節(jié)區(qū)褥瘡創(chuàng)面，竇道深及坐骨結節(jié)處；MRI提示坐骨結節(jié)區(qū)增厚。手術切除褥瘡、竇道及囊腫組織，病理診斷為“坐骨結節(jié)囊腫”，術中用臀大肌下部肌瓣填塞坐骨結節(jié)表面空腔，創(chuàng)面周圍皮膚較松弛，設計Z形皮瓣轉移修復皮膚缺損，術后愈合良好(圖1)。

a：術前；b：切除褥瘡、竇道、囊腫；c：術后即刻；d：術后6個月A: Before operation; b: Excision of decubitus, sinus and cyst; c: Right after operation; d: 6 months after operation圖1 典型病例1Fig. 1 Typical case 1

患者，男，69歲，截癱5年，約1年前左側臀部出現(xiàn)褥瘡，一直未愈合。入院查體，兩側臀部均有褥瘡，右側巨大褥瘡有惡臭，竇道斜向內下方通往坐骨結節(jié)處。手術切除褥瘡、竇道及囊腫組織，病理診斷為“坐骨結節(jié)囊腫”，術中用臀大肌下部肌瓣填塞坐骨結節(jié)表面空腔，創(chuàng)面外側舌狀皮瓣轉移修復皮膚缺損。因切口張力較大，術后部分裂開，換藥7 d后小面積植皮修復創(chuàng)面。術后8個月回訪，恢復良好(圖2)。

a：術前；b：皮瓣設計；c：術后即刻；d：術后8個月A: Before operation; b: Flap design; c: Right after operation; d: 8 months after operation圖2 典型病例2Fig. 2 Typical case 2

4 討論

坐骨結節(jié)囊腫是中老年人的常見病，系因慢性損傷引起的滑囊疾病，確切病因尚未完全明確，常認為與坐骨結節(jié)處的反復炎癥刺激有關。長期臥床患者，由于壓迫坐骨結節(jié)處軟組織，導致皮膚軟組織缺血壞死形成褥瘡，褥瘡創(chuàng)面長期不愈合，感染向深部延伸，形成竇道，通向坐骨結節(jié)，引起坐骨結節(jié)處滑囊感染，該處感染后往往形成燒瓶樣改變，口小底大、引流不暢，加之長期臥床患者往往一般情況較差，炎癥長期不愈合，坐骨結節(jié)滑膜對炎癥刺激反應敏感，在慢性炎癥的反復刺激下，形成較大的坐骨結節(jié)囊腫。

此類患者查體可見褥瘡有口小底大的燒瓶樣改變，褥瘡底部有竇道通向深處。影像學檢查以MRI為首選[2]。術中可見竇道通向坐骨結節(jié)處，形成較大的囊腔。最終診斷可由術后的病理檢查來確定。

治療時，首先解除對坐骨結節(jié)區(qū)域的持續(xù)壓迫，多翻身，可結合封閉負壓引流及懸浮床進行治療[3]；其次，調整患者一般情況和內環(huán)境，局部抗感染治療，完善術前準備；術前準備完善后，手術切除并修復創(chuàng)面，術中需完整切除褥瘡、坐骨結節(jié)囊腫，以及兩者之間的竇道組織，可利用臀大肌肌瓣與皮瓣技術修復創(chuàng)面，不留殘腔。

坐骨結節(jié)附近皮膚較為松弛，普通褥瘡切除后往往可以直接縫合或單純任意皮瓣修復[4]，但合并坐骨結節(jié)囊腫的褥瘡口小底大，切除后深部組織缺損較多，僅修復皮膚缺損易造成皮下空腔，導致修復失敗。臀大肌肌皮瓣是以往修復臀部褥瘡常用的肌皮瓣[5]，但褥瘡并發(fā)坐骨結節(jié)囊腫患者在清創(chuàng)后，坐骨結節(jié)表面空腔、竇道和皮膚缺損往往不在同一平面上，用傳統(tǒng)的臀大肌肌皮瓣修復時，會出現(xiàn)一塊肌皮瓣修復皮膚創(chuàng)面時無法同時填塞坐骨結節(jié)處的空腔，從而導致術后局部積液等并發(fā)癥，且切取臀大肌肌皮瓣有暴露坐骨神經的風險[6]，肌皮瓣術后壞死的風險也遠遠大于肌瓣。用臀大肌下部肌瓣修復坐骨結節(jié)處空腔，可以不必完全暴露臀下動靜脈，創(chuàng)傷小，出血、神經損傷等并發(fā)癥少；這種肌瓣組織量充足、移動范圍大，很容易填充空腔；臀大肌內血供豐富，肌瓣壞死風險小[7]。在皮下空腔得到有效充填后，再利用坐骨結節(jié)附近皮膚相對松弛的優(yōu)勢，用局部皮瓣修復皮膚創(chuàng)面。由于該術式皮瓣和肌瓣血供來源不同，術后即便出現(xiàn)皮瓣小范圍壞死或切口裂開，也不會影響肌瓣的存活，坐骨結節(jié)表面的空腔仍然由肌瓣覆蓋，這時，簡單植皮即可二期修復創(chuàng)面。該治療方法手術后并發(fā)癥少，肌瓣和皮瓣壞死幾率小，由于臀大肌起到了一個襯墊的作用，褥瘡和坐骨結節(jié)囊腫不會復發(fā)，這是一種對于褥瘡合并坐骨結節(jié)囊腫有效的治療方法。