吳川杰

頸動脈斑塊和頸動脈狹窄十分常見，其最常用的治療方法有單純藥物治療、頸動脈支架植入（CAS）和頸動脈內(nèi)膜剝脫（CEA）。但近期發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)雜志》上的一項(xiàng)大樣本真實(shí)世界研究顯示，對于無癥狀頸動脈狹窄而言，手術(shù)治療和藥物治療的效果差異不明顯。那么，無癥狀頸動脈重度狹窄患者應(yīng)該選用哪種治療方法呢？

什么是無癥狀頸動脈重度狹窄

很多患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力，甚至咳嗽、打嗝等癥狀，到醫(yī)院進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)了頸動脈狹窄，就認(rèn)為這些癥狀是頸動脈狹窄所致，從而想當(dāng)然地認(rèn)為這就是癥狀性頸動脈狹窄。

事實(shí)上， 癥狀性頸動脈狹窄的癥狀僅指頸動脈供血區(qū)的短暫性腦缺血（TIA）或腦梗死。頸動脈粥樣硬化小斑塊破裂，導(dǎo)致顱內(nèi)小動脈栓塞，是TIA重要的預(yù)警信號。常表現(xiàn)為突然頭昏目眩，一側(cè)眼睛暫時性發(fā)黑，胳膊、腿發(fā)麻無力，言語不清，一側(cè)肢體無力，持物不穩(wěn)，口角歪斜等，常于24小時內(nèi)恢復(fù)正常。

而無癥狀頸動脈重度狹窄指的是，雖然存在頸動脈狹窄≥70%，但近6個月內(nèi)沒有該頸動脈供血區(qū)的TIA或腦梗死。

選擇手術(shù)治療的3個條件

《中國腦血管病一級預(yù)防指南2019》指出了無癥狀頸動脈狹窄患者手術(shù)治療的3 個條件， 一是狹窄程度≥70%;二是預(yù)期壽命大于5年;三是醫(yī)院有條件開展手術(shù)，主要指圍手術(shù)期腦卒中和死亡發(fā)生率<3%。這3個條件滿足了，可考慮行CEA/CAS手術(shù)。

《美國腦卒中一級預(yù)防指南2014》指出，頸內(nèi)動脈狹窄>70%的患者，如果圍手術(shù)期卒中、心梗和死亡的風(fēng)險<3%，考慮CEA治療是合理的。

手術(shù)不是唯一選擇

20年前的3項(xiàng)大型隨機(jī)對照臨床研究證實(shí)，經(jīng)過篩選的無癥狀頸動脈重度狹窄患者CEA手術(shù)治療優(yōu)于單純藥物治療。

從目前的證據(jù)來看，CEA手術(shù)技術(shù)一直很穩(wěn)定，圍手術(shù)期死亡和卒中風(fēng)險基本穩(wěn)定在3%左右（不包括神經(jīng)損傷、局部血腫等并發(fā)癥）。雖然CAS技術(shù)近年來有了較大進(jìn)步，但是CAS術(shù)后50%的無癥狀卒中風(fēng)險和2%左右的致殘性圍手術(shù)期卒中風(fēng)險確實(shí)是難以避免的現(xiàn)實(shí)。

另一方面，隨著他汀類藥物的廣泛使用，更好的抗血小板藥物的使用，更優(yōu)質(zhì)的降壓、降糖管理策略的出現(xiàn)，近20年來，無癥狀頸動脈狹窄的藥物治療效果在不斷進(jìn)步。

那么，當(dāng)代單純藥物治療與CEA/CAS手術(shù)的效果對比又是如何呢？近期的這項(xiàng)研究為這一問題提供了新的證據(jù)。該研究通過對5000余例無癥狀性頸動脈狹窄案例的研究發(fā)現(xiàn)，CEA和藥物治療組5年卒中發(fā)生率分別為5.6%和7.8%。而CEA圍手術(shù)期卒中或死亡的風(fēng)險為2.5%。

雖然經(jīng)過對死亡競爭風(fēng)險的分析，認(rèn)為CEA組和藥物治療組之間的風(fēng)險差異較低且無統(tǒng)計學(xué)意義。但可以看出，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，對于無癥狀頸動脈狹窄而言，手術(shù)治療和藥物治療的差異已經(jīng)越來越小。

看到這里，大家也會慢慢明白，上述的國內(nèi)指南中特意提到要求患者預(yù)期壽命大于5年且要求圍手術(shù)期并發(fā)癥<3%的原因。因?yàn)閺默F(xiàn)有的證據(jù)來看，3%的圍手術(shù)期并發(fā)癥可能已經(jīng)抵消了患者5年內(nèi)的純獲益。

盡管將有新的證據(jù)證明藥物治療與手術(shù)孰優(yōu)孰劣，但在現(xiàn)階段，對于無癥狀頸動脈重度狹窄患者來說，手術(shù)并非唯一選擇。