王惠霞 賈汝臻 魏勝全

寶雞市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科721000

鮑曼不動(dòng)桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌,該菌是醫(yī)院感染的重要病原菌,主要引發(fā)鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎,也可引發(fā)菌血癥、繼發(fā)性腦膜炎、泌尿系統(tǒng)感染等,尤其是在ICU 中能引起院內(nèi)獲得性肺炎[1]。近年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的耐藥率呈逐年增高趨勢(shì),該病治療困難,感染患者病死率較高[2]。為了研究鮑曼不動(dòng)桿菌感染重癥肺炎患者的臨床特點(diǎn),分析碳青霉烯類抗生素臨床療效及對(duì)肺炎患者預(yù)后的影響,本研究回顧性分析了61例廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的重癥肺炎患者,并探討影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入了2016 年1 月至2017年10月期間寶雞市人民醫(yī)院ICU 收治的重癥肺炎合并廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡66～89歲;(2)臨床表現(xiàn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組制定的醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(3)符合《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》中關(guān)于廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院后24 h內(nèi)死亡; (2)治療觀察期間自動(dòng)離院或不配合研究患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論通過(guò)(倫理編號(hào):2015-026),患者與家屬知曉并簽署知情同意書(shū)。共有61例患者納入本研究,其中男36例,女25例,平均年齡 (71.56±13.37)歲。年齡＜70歲34例,年齡≥70歲27例。其中合并肺部基礎(chǔ)疾病36例,腦血管疾病40例,高血壓52例,糖尿病48 例。急性生理學(xué)與慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)Ⅱ評(píng)分≥26 分為14 例。無(wú)創(chuàng)通氣28例,有創(chuàng)通氣33例。應(yīng)用碳青霉烯類抗生素治療35例,未應(yīng)用碳青霉烯類抗生素治療26例。61例重癥肺炎患者在ICU 觀察期內(nèi)有27例 (44.26%)死亡,其余34 例 (55.74%)轉(zhuǎn)入普通病房后出院。根據(jù)患者是否在ICU 內(nèi)死亡而將患者分為存活組(34例)和死亡組(27例)。

1.2 方法 收集2組患者的一般資料,包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、通氣方式、住院期間碳青霉烯類抗生素使用等,并進(jìn)行比較。通過(guò)多因素logistic回歸分析判斷影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例或率表示,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)量資料以±s 表示,兩兩組間比較采用t檢驗(yàn)。將以上分析中可能的相關(guān)因素采用多因素logistic回歸分析。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的臨床資料比較 ICU 觀察期內(nèi)死亡組中年齡≥70歲以上、男性、APACHEⅡ評(píng)分≥26分和有創(chuàng)通氣患者的比例均高于存活組 (χ2值分別為4.416、7.050、14.722、10.938,P 值均＜0.05);存活組患者的碳青霉烯類抗生素使用比例顯著高于死亡組患者(χ2=5.482,P ＜0.05)。但2組患者的肺部基礎(chǔ)疾病、腦血管疾病、高血壓和糖尿病病史等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 多因素分析結(jié)果 將2組比較有差異的臨床指標(biāo),包括年齡、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分、通氣方式和碳青霉烯類抗生素使用等納入logistic多因素回歸分析中,多因素分析結(jié)果如表2所示。結(jié)果提 示 年 齡≥70 歲 (HR =1.214,95%CI:1.067～1.463,P ＜0.05)、男性 (HR =1.565,95%C I:1.042～2.383,P ＜0.05)、有 創(chuàng) 通 氣(HR =1.448,95%CI:1.154～1.974,P ＜0.05)、APACHE Ⅱ評(píng)分≥26分 (HR =2.879,95%CI:1.348～3.018,P ＜0.05)是影響重癥肺炎患者ICU 觀察期內(nèi)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,碳青霉烯類抗生素使用是改善患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)性因素(HR =0.532,95%CI:0.335～0.763,P ＜0.05)。

3 討論

近年來(lái),鮑曼不動(dòng)桿菌已成為醫(yī)院感染及致死相關(guān)的重要病原菌之一,許多國(guó)家均有多藥耐藥菌株暴發(fā)的相關(guān)報(bào)道[5-6]。目前缺乏對(duì)于多藥耐藥甚至廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染有效的治療措施。有研究表明多黏菌素、利福平對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌治療有效[7]。但是多黏菌素腎毒性較強(qiáng),而利福平較易產(chǎn)生耐藥性[8]。碳青霉烯類抗生素抑制細(xì)胞壁黏肽合成酶,即青霉素結(jié)合蛋白,導(dǎo)致細(xì)胞壁的缺損,形成細(xì)胞的溶解而殺滅細(xì)菌。人類細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁,所以不受此類藥物的影響,因此碳青霉烯類抗生素有選擇性殺菌作用,對(duì)宿主毒性較小[9]。研究表明,碳青霉烯類藥物對(duì)不同細(xì)菌被膜均有較高的敏感性,認(rèn)為碳青霉烯類抗生素可以通過(guò)破壞被膜結(jié)構(gòu)從而影響細(xì)菌的活力[10]。

表1 2組廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染重癥肺炎患者臨床資料的比較

在我國(guó),目前治療鮑曼不動(dòng)桿菌主要有3種方案:一種是以碳青霉烯類為主,二是以黏菌素為主,三是以替加環(huán)素為主[11]。但替加環(huán)素的血藥濃度、腦脊液濃度相對(duì)其他藥物均較低,且費(fèi)用較高,導(dǎo)致很多家庭無(wú)法負(fù)擔(dān)。本研究表明碳青霉烯類抗生素對(duì)廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌療效較好,而且是促進(jìn)患者預(yù)后改善的獨(dú)立保護(hù)因素,因此碳青霉烯類抗生素仍是主要選擇。近年來(lái),有研究報(bào)道,碳青霉烯類抗生素聯(lián)合舒巴坦等能夠提高鮑曼不動(dòng)桿菌感染的肺炎患者的臨床治愈率[12]。在本回顧性研究中,部分患者也聯(lián)合使用了舒巴坦鈉,但2組患者聯(lián)合使用比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此是否聯(lián)合使用舒巴坦鈉能夠有效改善患者的預(yù)后需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素主要有危重癥疾病、有創(chuàng)性操作如有創(chuàng)機(jī)械通氣、合并心肺功能障礙或者其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病等[13-14]。國(guó)外有研究表明,在重癥肺炎患者中,感染鮑曼不動(dòng)桿菌的患者在治療過(guò)程中使用碳青霉烯類抗生素對(duì)患者的臨床預(yù)后有較好的改善[15]。本研究結(jié)果研究表明,有創(chuàng)機(jī)械通氣是影響鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于機(jī)械通氣時(shí)氣道與外界直接接觸,病原體更容易進(jìn)入支氣管產(chǎn)生肺部感染,從而增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),而使用碳青霉烯類抗生素則能夠顯著改善患者的臨床預(yù)后,這一研究結(jié)果與國(guó)外報(bào)道基本一致。因此,在重癥肺炎患者治療過(guò)程中,根據(jù)患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的患者積極采用碳青霉烯類抗生素進(jìn)行干預(yù),同時(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估,當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)并符合拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)盡快拔管以減少并發(fā)癥的發(fā)生和降低病死率。另外,本研究還證實(shí)了高APACHEⅡ評(píng)分也是鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。APACHE Ⅱ評(píng)分的增加提示患者病情嚴(yán)重程度的加深[16]。APACHE 評(píng)分系統(tǒng)由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡及慢性健康狀況三部分組成,動(dòng)態(tài)評(píng)估APACHE 評(píng)分情況,有利于臨床加大對(duì)患者的監(jiān)控和病情的把控,及時(shí)采取措施,積極干預(yù)患者不良情況的發(fā)生。

表2 影響鮑曼不動(dòng)桿菌感染重癥肺炎患者預(yù)后的多因素分析

鮑曼不動(dòng)桿菌感染重癥肺炎患者病死率高,預(yù)后差。首先臨床醫(yī)師在臨床操作時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的規(guī)范,減少院內(nèi)感染。加強(qiáng)手衛(wèi)生教育,避免患者之間的交叉感染,加強(qiáng)設(shè)備和醫(yī)療環(huán)境的清潔和消毒,切斷病菌的傳播途徑。同時(shí)根據(jù)患者不同的病情,及時(shí)采用碳青霉烯類藥物進(jìn)行干預(yù),在干預(yù)過(guò)程中觀察患者的疾病緩解情況,爭(zhēng)取盡早拔管。另外,加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持,特別是對(duì)于年齡超過(guò)70歲的患者,及時(shí)調(diào)整治療與護(hù)理方案,降低病死率,改善預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突