陳暉 王勝昱 周晶 劉松

西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科710077

肺結(jié)核是嚴(yán)重威脅人類健康的傳染病,也是我國重點(diǎn)控制的疾病之一[1]。目前,痰中培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌仍然被視為診斷肺結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。但由于結(jié)核菌培養(yǎng)周期長,培養(yǎng)要求高,故陽性率較低。因此,痰涂片中檢出抗酸桿菌對(duì)于診斷肺結(jié)核具有極為重要的意義。臨床工作中,常有部分活動(dòng)性肺結(jié)核患者雖然經(jīng)過反復(fù)嚴(yán)格的痰涂片檢查仍不能檢出抗酸桿菌,這不僅給診斷帶來困難,而且也延誤了治療。電子支氣管鏡能深入到病變肺葉、肺段甚至亞段進(jìn)行灌洗、刷檢及活檢采樣等檢查,因此可以大大提高肺結(jié)核的診斷率。本次研究旨在探討電子支氣管鏡檢查在痰菌陰性活動(dòng)性肺結(jié)核中的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年6月至2018年9月西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科所收治的86例痰結(jié)核菌檢查陰性而接受電子支氣管鏡檢查確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者,其中男51例,女35例,年齡范圍為21～75 歲,平均年齡 (48±14)歲。在上述86 例患者中合并糖尿病者11 例(12.8%),有長期激素應(yīng)用史者5例(5.8%)。

1.2 研究方法 所有患者術(shù)前完善血常規(guī)、血凝常規(guī)、肝炎系列及心電圖檢查,并且仔細(xì)閱讀患者的胸部CT,確定需要進(jìn)行電子支氣管鏡檢查的肺葉及肺段。術(shù)前在患者鼻咽局部滴入2%利多卡因5 ml麻醉后,應(yīng)用Olympus 1T260型電子支氣管鏡進(jìn)行檢查。術(shù)中仔細(xì)觀察各肺段支氣管,尤其對(duì)病變部位的肺葉及肺段支氣管進(jìn)行重點(diǎn)觀察:(1)對(duì)于黏膜無明顯病變或僅存在碳末沉積者,根據(jù)胸部CT 所示病變的肺段支氣管注入37 ℃生理鹽水進(jìn)行灌洗檢查,每次20 ml,共3次。如果氣道分泌物較多或灌洗液中有壞死物,則在灌洗結(jié)束后刷片檢查2張。(2)對(duì)于黏膜覆蓋干酪樣壞死物者,直接刷片2張。(3)對(duì)于黏膜出現(xiàn)紅腫、增厚、潰瘍、粗糙等病變者,刷檢2張。如有黏膜增生及糜爛,再進(jìn)行活檢3～4塊送檢。(4)對(duì)于黏膜見結(jié)節(jié)樣隆起并氣道狹窄者,于病變處直接進(jìn)行活檢,取組織3～4塊送檢。如覆蓋有膿苔或壞死物,再刷片2張。陽性結(jié)果判斷: (1)灌洗液行抗酸染色、PCR-TB-DNA 及下一代測序技術(shù)檢查任一陽性;(2)刷片行抗酸染色陽性;(3)活檢組織見干酪樣壞死或結(jié)核性肉芽腫并抗酸染色陽性?；仡櫺苑治錾鲜龌颊叩呐R床資料。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 電子支氣管鏡下表現(xiàn) 86例患者進(jìn)行電子支氣管鏡檢查共93次,其中有1例患者進(jìn)行了3次支氣管鏡檢查,5例患者進(jìn)行了2次,余80例患者僅進(jìn)行了1次。除23例患者支氣管鏡下氣道黏膜未見明顯異常外,其余63例鏡下均有異常改變(表1),主要表現(xiàn)為黏膜結(jié)節(jié)樣隆起、黏膜潰瘍形成、大量碳末沉積、覆蓋干酪樣壞死物及氣道狹窄(圖1)。

表1 電子支氣管鏡下支氣管黏膜表現(xiàn)

2.2 電子支氣管鏡檢查結(jié)果 86例患者進(jìn)行灌洗檢查共22次,刷檢24次,活檢11次,灌洗聯(lián)合刷檢8次,刷檢聯(lián)合活檢28次。各種檢查陽性率見表2。

表2 電子支氣管鏡下各種檢查方法陽性率

2.3 支氣管黏膜有無病變患者支氣管鏡檢查陽性率的比較 支氣管黏膜有病變患者支氣管鏡檢查的陽性率與支氣管黏膜無病變者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.907,P =0.341)。見表3。

表3 支氣管黏膜有病變者與無病變者支氣管鏡檢查陽性率的比較

3 討論

圖1 部分患者電子支氣管鏡下氣道黏膜表現(xiàn) A:支氣管黏膜碳末沉積;B:氣道黏膜干酪樣壞死物覆蓋;C:氣道狹窄及黏膜紅腫;D:氣道黏膜結(jié)節(jié)樣隆起;E:氣道瘢痕攣縮狹窄及黏膜增厚;F:干酪樣壞死及氣道黏膜粗糙,顆粒樣改變

肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類健康的全球流行性感染性疾病之一,已構(gòu)成重要的全球公共衛(wèi)生問題,而我國是結(jié)核高負(fù)擔(dān)國,2018 年新發(fā)結(jié)核病達(dá)86.6萬,居全球第2位[3-4],其中肺結(jié)核是結(jié)核病最常見的形式。目前肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室診斷主要依據(jù)痰涂片抗酸染色及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等,痰菌陰性肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸部影像提示活動(dòng)性肺結(jié)核,但3次痰涂片及1次痰培養(yǎng)均為陰性[5]。而有資料顯示在我國痰菌陰性肺結(jié)核占全部肺結(jié)核患者的40%～60%[6],這部分患者常常因不能得到及時(shí)有效的治療導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重受損甚至危及生命,并且由于不能得到及時(shí)正確的診斷而成為結(jié)核病的傳染源之一。電子支氣管鏡作為呼吸系統(tǒng)一種檢查手段可進(jìn)入到支氣管管腔內(nèi),能直觀地發(fā)現(xiàn)影像學(xué)無法觀察到的病變,尤其對(duì)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核,支氣管鏡檢查陽性率較高,被認(rèn)為是最敏感、最特異的方法,因此有專家建議應(yīng)盡早進(jìn)行支氣管鏡檢查[7-9]。特別是近年來隨著分子生物學(xué)檢測技術(shù)的迅速發(fā)展,PCR-TB-DNA 及下一代測序技術(shù)等速度快、費(fèi)用相對(duì)低且特異度及敏感度高的診斷技術(shù)也進(jìn)入到結(jié)核病的診斷領(lǐng)域,并在臨床中逐漸廣泛應(yīng)用[10-12]。因此電子支氣管鏡在痰菌陰性肺結(jié)核患者的診斷及治療中正成為一種重要的確診方法[13]。

本次研究中86例痰菌陰性肺結(jié)核患者中有63例支氣管黏膜出現(xiàn)改變,占所有患者的73.3%,其中最常見的是支氣管黏膜充血、水腫、粗糙、糜爛及潰瘍形成等炎性改變,其次為干酪樣壞死物覆蓋,另外黏膜碳末沉積也是較為常見的鏡下表現(xiàn)。因此,在臨床工作中進(jìn)行支氣管鏡檢查時(shí),如發(fā)現(xiàn)患者支氣管黏膜出現(xiàn)上述病變,必須引起高度重視,建議完善結(jié)核相關(guān)檢查,以免漏診。

本次研究對(duì)于上述患者在電子支氣管鏡檢查過程中進(jìn)行嚴(yán)格管理,為保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確可靠,灌洗液及刷檢標(biāo)本均在30 min內(nèi)送檢。從研究結(jié)果來看,在單一的檢查操作中陽性率最高的是病變部位的活檢,其陽性率達(dá)到了72.7%,在所有檢查患者中陽性率最高的則是刷檢聯(lián)合活檢,其陽性率達(dá)到了85.7%,而灌洗聯(lián)合刷檢的陽性率也達(dá)到了75.0%,此結(jié)果與既往盧發(fā)勇等[14]報(bào)道的相似。因此,根據(jù)既往文獻(xiàn)及筆者的經(jīng)驗(yàn),對(duì)于高度疑似肺結(jié)核的患者采用聯(lián)合多種鏡下檢查方法對(duì)于提高結(jié)核的檢出率可能有所幫助,尤其是對(duì)于支氣管黏膜出現(xiàn)壞死及增殖性病變者刷檢及活檢陽性率相對(duì)更高。

但是在本次研究中也發(fā)現(xiàn)支氣管黏膜有病變患者支氣管鏡檢查的陽性率與支氣管黏膜無病變者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與本次研究中病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān),因此在今后的研究中需要多中心的數(shù)據(jù)及更大的病例數(shù)來進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。

本次研究中的86例患者共進(jìn)行了93次電子支氣管鏡檢查,其中1例患者接受了3次支氣管鏡檢查才最終確診。這提示對(duì)于高度疑似肺結(jié)核的患者,即使1次電子支氣管鏡檢查未能獲得陽性結(jié)果,如果臨床仍然高度懷疑則可能需要反復(fù)進(jìn)行上述檢查。

綜上所述,通過本次研究可見電子支氣管鏡檢查對(duì)于痰菌陰性活動(dòng)性肺結(jié)核患者是一種安全的、有重要臨床價(jià)值的檢查手段。在臨床工作中對(duì)于高度疑似肺結(jié)核,但多次痰涂片均為陰性的患者,建議及早進(jìn)行電子支氣管鏡檢查,并需注意患者支氣管黏膜的變化,聯(lián)合多種鏡下檢查方法以提高陽性檢出率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突