張雨洋 劉寧睿 龍瀛

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）在2008年提出，人類健康狀況的社會決定因素包括“個體出生、成長、學習、工作和老年的生活狀況（condition）”[1]。在中國，和學校、工作場所一樣，居住小區(qū)①是承載居民日常生活最重要的空間，是人類一生中所處時間最長的場所之一。其區(qū)位和空間品質可以決定居民所享受的教育、醫(yī)療資源的品質，服務、商業(yè)、工作和交通的條件；同樣也可決定居民在噪聲、犯罪、污染等多種其他有害因素中的暴露程度。在對抗新冠肺炎（COVID-19）疫情的過程中，居住小區(qū)作為病例通報的基本空間單元，在媒體報道中出現的頻率僅低于醫(yī)院；同時在居家隔離的過程中，處于封閉之中的居住小區(qū)是居民僅有的較為安全的活動空間，其所能提供的服務水平決定居家生活的狀態(tài)與品質。由此可見，在某種程度上來說，居住小區(qū)對居民的健康狀況具有決定性的作用。

當下，中國居住小區(qū)面臨老舊改造、現有維護與未來新建三大重要任務：1）在面積超過10 hm2的居住社區(qū)層面，2020年9月1日施行《健康社區(qū)評價標準》；針對居住小區(qū)內的住宅建筑已有專門的《健康住宅評價標準》[2]；對于住宅建筑外，居住小區(qū)內的空間，標準條例主要有《城市居住區(qū)規(guī)劃設計標準》[3]、《城市舊居住區(qū)綜合改造技術標準》[4]、《智慧城市建筑及居住區(qū)綜合服務平臺通用技術要求》[5]。由此可見，現階段并沒有針對覆蓋所有居住小區(qū)的健康評價標準。因此，在“健康中國2030”的大目標背景下，為提升我國居民的健康水平與預期壽命，急需構建更加細致的居住小區(qū)健康評價標準，確定居住小區(qū)內的健康影響因素，用以指導居住小區(qū)向健康化的方向發(fā)展。

在國際學術界，公共健康學科已經積累了大量審視居住社區(qū)（neighborhood）環(huán)境因素對居民健康結局的影響的研究[6-16]，城市規(guī)劃學科須結合中國實際情況具體考慮如何參考借鑒這些研究，并為我國所用。這些研究各有側重，包括：特定的環(huán)境（建成環(huán)境），某種健康行為或健康結局（體育運動、肥胖、睡眠），特定的地理環(huán)境（美國），特定的人群（老年人、兒童），特定的時期（2000—2010年）。值得注意的是，國外的研究中，居住社區(qū)（neighborhood）通常使用行政區(qū)為邊界，例如人口普查區(qū)（census tract）等。對于我國而言，居住小區(qū)是城市中最常見的居住形式，通常為相對封閉的區(qū)域，且具有明確的邊界；空間相鄰的2個居住小區(qū)在建成環(huán)境等方面可能存在巨大差異，因此在借鑒國外經驗的同時也應注重考慮我國居住小區(qū)的獨特性。

本研究旨在建立適合中國的健康居住小區(qū)評價體系，為中國居住小區(qū)健康化發(fā)展邁出關鍵的一步。首先，為全方位選擇指標，提出框架性的健康居住小區(qū)評價指標選取原則；其次，提出健康居住小區(qū)初步評價維度，重要指標及其測度方式，并綜述國外高水平論文，列舉指標與健康結局間的證據，以證明其有效性與重要性；最后，結合城市發(fā)展面臨的機會與挑戰(zhàn)，對城市居住小區(qū)的健康評價與發(fā)展進行展望。

1 健康居住小區(qū)評價指標選取原則

居住小區(qū)對居民健康的影響紛繁浩雜，潛在的影響因素存在于多類型環(huán)境與多種尺度之中（圖1）。為構建開放性的健康居住小區(qū)評價體系，筆者在本節(jié)提出健康居住小區(qū)評價指標的選取原則，以便加深讀者對于指標選取的理解。

1.1 基于人本視角選取健康居住小區(qū)評價指標

居住小區(qū)的規(guī)劃、設計與改造是城市規(guī)劃學科的傳統(tǒng)研究領域，學科主要的研究對象為城市實體空間（建成環(huán)境），但針對居住小區(qū)的健康評價指標選擇必須從“人本視角”而非“空間視角”出發(fā)。

5D[18]（density, diversity, design, distance to transit, destination accessibility）是研究建成環(huán)境的常用理論。基于5D理論的建成環(huán)境研究已經積累了部分健康影響因素，例如高可步行性和豐富的綠色空間可以提升居民社會參與和積極出行的概率。但基于5D理論的評價仍局限在空間層面，容易忽略日常生活中與人本相關，但與空間關系較弱的因素。同時，除建成環(huán)境外，健康風險因素同樣存在于自然環(huán)境、社會環(huán)境等其他諸多環(huán)境之中；從更加細致的個體角度來說，健康風險因素還存在于民族、家族遺傳病史、家庭生活習慣、家庭飲食習慣、家庭經濟狀況等諸多方面[16]。

1 居住小區(qū)健康影響因素圖譜[17]Map of impact factors for healthy neighborhood[17]

1.2 以健康傳導過程為導向選取健康居住小區(qū)評價指標

居住小區(qū)內的部分建成環(huán)境或自然環(huán)境并非影響小區(qū)居民健康水平的直接因素，而是以間接傳導、長期潛在的方式，通過生活、出行、就醫(yī)等影響居民健康。因此，明確居住小區(qū)健康風險因素與居民健康結局間的傳導關系可以幫助我們更合理地選擇指標，理解風險因素對居民健康的影響?？傮w來說，居民在小區(qū)日常生活中與健康聯系的相關維度包括以下3點（表1）。

1）疾病預防與慢性疾病維護。日常體育鍛煉是建成環(huán)境影響慢性病的關鍵機制，近年來的社會變化極大地減少了人們對體育鍛煉的需求。小區(qū)中的很多要素都可以促進居民外出活動，如較高的可步行性可以提升居民步行出行的概率；充足的體育活動空間、綠地可以提升居民運動的頻率，降低肥胖的概率與心理壓力。居民通過合理的運動頻率與健康的飲食，可提升自身身體機能，將血糖、血脂、血壓等重要指標保持在健康的范圍內，從而達到預防疾病的目的。在此基礎上，具有良好的基礎醫(yī)療資源可以使患有慢性病（糖尿病、冠心病等）的居民更好地維持與控制病情。

表1 居住小區(qū)環(huán)境與居民健康結果間的潛在傳導過程Tab. 1 Potential pathways between neighborhood environment and residents’ health outcomes

表2 健康居住小區(qū)評價尺度及相應內容Tab. 2 Evaluation scale and content of health neighborhood

2 居住小區(qū)要素與居民健康之間的關系Relationship between neighborhood factors and health

2）突發(fā)傷害的概率。小區(qū)內坑洼的路面、無人管理的流浪動物、夜晚光照不充足的街道都有可能使居民在日常出行中承受較高的肢體受傷風險。小區(qū)內停車管理混亂，人車混行嚴重；小區(qū)周邊街道具有較高的交通流量，缺乏必要的交通管理和指示標志都會使居民暴露在高交通流量的道路中，增加交通事故的風險。

3）突發(fā)致命疾病的救治。居民在突發(fā)高死亡率疾?。ㄐ募」Ｋ?、腦卒中等）時如果未能得到及時有效的救治，將面臨較高的死亡率或致殘率。高致死疾病通常對接受治療的時效性要求較高，居民在發(fā)病初期接受有效的醫(yī)療救治可以最大限度地挽救生命。因此，除個人的健康保健意識與醫(yī)療常識外，便捷的交通和鄰近的高水平醫(yī)療條件可以保證具備救治能力的救護車在最短的時間內到達居住小區(qū)，提升居民的重病存活率。

1.3 多尺度選取健康居住小區(qū)評價指標

健康居住小區(qū)的評價對象從空間角度來看是一個具有邊界的區(qū)域，傳統(tǒng)的評價方式中，城市規(guī)劃學科僅重視居住小區(qū)內部或小區(qū)邊界臨街的區(qū)域。但居住小區(qū)是城市空間的重要組成部分，對其健康適宜性的評價應從更大的尺度入手，甚至應將城市囊括其中（表2）。

對于城市尺度來說，健康影響因素應重點以距離方式進行測度，關注對居民健康影響較大且小區(qū)內及周邊可能不存在的重要資源，例如急救中心、具有胸痛中心的醫(yī)院、三甲醫(yī)院、大型公園等。重要醫(yī)療資源決定居民在突發(fā)心腦血管等高死亡率疾病時是否能夠得到有效救治；大型公園決定居民長時段體育活動的機會和頻率。

對于小區(qū)自身及其周邊步行可達尺度（通常為500 m范圍）來說，重要因素的數量及是否存在同樣關鍵，因此可以用密度（測度高數量因素）和距離（測度低數量因素）方式測度相關因素。例如，小區(qū)與周邊大型超市的距離及周邊便利店的分布密度會決定居民的基本生活是否得到充足保障；快餐店、煙酒店的分布密度會決定居民日常生活飲食的健康程度和在尼古丁、酒精環(huán)境下的暴露程度；小區(qū)周邊是否存在變電站等對人體具有一定危害風險的設施及與其的距離會決定居民受到身體傷害的概率。

另一個值得重點說明的是，同國外相比，居住小區(qū)的封閉性是國內居住形式最重要的特征與差異，明確的空間邊界使相鄰的小區(qū)之間也可能存在內部環(huán)境上的極大差距。因此，中國居住小區(qū)健康性評價指標應重視小區(qū)內外的區(qū)別，部分指標對小區(qū)內外測度要素、測度方法的差別要有明確的說明。

2 健康居住小區(qū)評價維度、指標及其證據

依據指標選取原則，從人本視角出發(fā)選擇覆蓋所有與居民日常生活相關的環(huán)境（物質環(huán)境與社會環(huán)境），考慮所有健康結局（傳染病、慢性病、急性病、突發(fā)傷害）的傳導過程，將居住小區(qū)與健康間復雜且多元的關系歸納于5個維度②，分別是：建成環(huán)境、服務與商業(yè)環(huán)境、自然環(huán)境、社會環(huán)境、安全屬性（圖2）。5個維度幾乎能夠覆蓋小區(qū)與居民健康間所有可能的聯系方面；同時該分類方式的優(yōu)點在于各維度間相關性較低、維度內各指標相關性較高，便于精準識別小區(qū)在健康適宜性方面存在的問題。

筆者在這5個維度下構建健康居住小區(qū)評價指標（表3）。通過梳理國際學術界公共健康學科高水平期刊③中的文獻，根據文獻反推、完善指標，并得到評價指標與健康結局間聯系的證據（表4）。

2.1 建成環(huán)境屬性

建成環(huán)境是人類建造或設計的場所的總和，其對健康的影響較多集中在土地利用方式及建筑布局方面，例如較高的用地混合度、設施多樣性等帶來的街道可步行性可能會提升居民步行出行的概率，從而降低肥胖、糖尿病、心血管疾病的風險[22,29]。小區(qū)內部及周邊綠地的密度與小區(qū)到最近公園的距離是需要考慮的另一個重要方面，綠色空間為居民提供散步、跑步、騎行等體育運動的空間，同時也能降低居民的全因死亡率和心血管疾病、糖尿病的發(fā)病率[19-20,22]。此外，以往的研究中常被忽略的小區(qū)內部及其周邊的空間品質問題、空間嚴重失序問題可能會對居民的運動意愿和心理健康產生影響[26,28]。

表3 居住小區(qū)健康評價指標Tab. 3 Evaluation indicators for healthy neighborhoods

表4 居住小區(qū)健康評價指標及其證據Tab. 4 Indicators for healthy neighborhood evaluation and their evidence

續(xù)表

2.2 服務與商業(yè)環(huán)境

服務與商業(yè)環(huán)境評價的是居民日常生活的基本需要能否得到滿足，包括交通出行、食物及基礎就醫(yī)環(huán)境3個方面。該維度主要以設施為中介評價服務水平，以數量、密度測度交通出行的便利程度、食物環(huán)境的供給水平，通過距離方式測度醫(yī)療設施的可達性以評價醫(yī)療服務水平。交通層面的指標決定居民出行的便捷程度，間接影響出行意愿；在食物設施可達性層面，瓜果、蔬菜、魚禽類白肉等食物的高可得性會增強居民的營養(yǎng)攝入；良好的基礎就醫(yī)環(huán)境有利于慢性病患者（高血壓、糖尿病等）獲得控制自身病情的藥物，控制病情的惡化[30,33]。

2.3 自然環(huán)境屬性

與人類建造的建成環(huán)境相對的是自然環(huán)境。自然環(huán)境對居民個體健康的危害主要體現在2個方面：環(huán)境污染和突發(fā)自然災害。環(huán)境污染涉及空氣污染、噪聲污染、土壤污染、水污染等，表征自然環(huán)境污染暴露水平的數據較難獲得或受限于精度不高的測量條件，可以進一步分為直接測量與間接測量2類指標。直接測量的指標包括大氣主要污染物的濃度水平、噪聲水平、土壤是否污染、地表水體是否污染等；間接測量指的是將小區(qū)與相關污染源的距離作為評價環(huán)境危害的指標，例如距離機場、鐵路、主干道的距離。自然環(huán)境污染對人體健康的影響通常是緩慢的，例如長期暴露于高噪聲環(huán)境中會導致居民有較為嚴重的心血管疾病[44]；空氣污染會傷害呼吸道，引發(fā)肺癌、心血管疾病等[42]。在自然災害方面，突發(fā)地震、泥石流、洪水等會讓人受到較為嚴重甚至是致命的肢體傷害。

2.4 社會環(huán)境屬性

在物質空間之外，社會環(huán)境同樣會影響居民健康。社會環(huán)境維度主要考慮了人口社會構成、人口密度、社區(qū)信任與凝聚力、煙酒零售店可達性這4個方面。人口社會構成指的是小區(qū)內居住隔離、居住融合的程度，可通過小區(qū)內收入水平、受教育水平等分布情況體現，研究發(fā)現，人口構成主要對死亡率、不良妊娠結局、低出生體重等產生健康影響[58-60]。人口密度過高會帶來精神分裂癥等疾病[62]。最后，煙酒零售店的可達性會影響小區(qū)居民吸煙、飲酒的頻率，從而進一步造成心血管疾病等不良健康結局[63-64]。

2.5 安全屬性

以上4個維度主要涉及與傳染病、慢性病、急性病相關的影響因素，健康結局的另一個重要方面在于突發(fā)傷害（injury），與之相關的指標主要包含在安全維度內。小區(qū)安全主要考慮物理因素、交通因素及社會因素3個層面，體現為對居民身體安全和心理安全2方面產生影響。物理因素包括照明、流浪動物管理不善以致撲咬生人[66]、未受保護的危險區(qū)域等。交通因素主要包括小區(qū)周邊街道的交叉口設計、交通流量、交通管理，小區(qū)內是否施行人車分流等帶來的交通安全問題[61,68-70]。社會因素主要包括高犯罪率、高暴力率等，這些因素通過使小區(qū)居民長期承受心理壓力與恐懼而影響個體健康水平[71]。

3 健康居住小區(qū)發(fā)展與評價展望

3.1 完善與應用健康居住小區(qū)評價體系

本研究核心為健康居住小區(qū)評級體系的構建，為便于未來有更多的專家學者認識到居住小區(qū)在居民健康方面的決定性作用，從而有更多研究者提出更加全面、合理的指標，筆者同樣著重介紹指標的選取原則，以期能夠起到“拋磚引玉”的作用。除指標體系完善發(fā)展以外，未來應結合中國實際情況進行實證研究，補充居住小區(qū)健康影響因素的具體傳導機理及更多潛在的健康結局，以科學化、精細化為目標完善評價體系。

同時，可同步進行覆蓋全國或重要城市的現有居住小區(qū)的健康評價工作，以定量的方式全方位評價中國居住小區(qū)的健康適宜性。以城市或城市行政區(qū)為基本單元診斷出居住小區(qū)在健康方面普遍存在的問題，將其作為健康居住小區(qū)優(yōu)先改造或重點關注的方面，從城市布局調整與小區(qū)環(huán)境更新改造2個方面提出具體策略。

3.2 加強新技術的建設與應用促進健康居住小區(qū)發(fā)展

隨著5G和萬物互聯時代的到來，未來城市中將遍布穿戴式設備（個體層面）和移動及固定的傳感器（城市層面）。筆者倡導從人本角度評價健康居住小區(qū)，選取指標時關注居民在小區(qū)內外與不同影響維度間的接觸程度及表現，部分數據在現階段可能存在較難獲取的情況。在居住小區(qū)空間內合理布置這些新設備，可以產生多樣性、高精細度、高時空分辨率的數據，以供更加精準地量化指標。因此，未來應重視新設備、新技術的布局與應用，利用其反饋的數據，實質性地支持健康居住小區(qū)的評價、建設與發(fā)展。

3.3 在健康居住小區(qū)發(fā)展中加入對城市新變化的思考

我們正處于第四次工業(yè)革命的開端，互聯網的發(fā)展與各種顛覆性技術的出現使我們要重新思考其對整個建成環(huán)境乃至城市的影響。在對抗新冠肺炎疫情過程中，為應對居家隔離的現實情況，傳統(tǒng)餐飲企業(yè)依托互聯網平臺主營外賣業(yè)務；大型超市行業(yè)開發(fā)自己的手機應用程序為居民提供送貨上門的服務；居家隔離的居民使用各種設備實現居家辦公。這些新服務與新的生活方式使人在居住小區(qū)內所處的時間越來越長，關注其對居民健康產生的影響并積極應對，也是健康居住小區(qū)發(fā)展應重點考慮的內容。

4 結論

筆者首先結合城市規(guī)劃與公共健康視角，針對中國城市最重要的居住形式——居住小區(qū)提出符合中國特色的健康評價指標選取原則：1）居住小區(qū)的健康適宜性評價需要突破城市規(guī)劃傳統(tǒng)空間視角下的5D理論，基于人本視角從與居民日常密切相關的所有環(huán)境中選取指標；2）需要重視居住小區(qū)與居民健康結局間的間接傳導過程，從慢性疾病預防與維持、突發(fā)傷害、疾病救治等負面健康結局反推出居住小區(qū)的測度指標；3）在認識到居住小區(qū)內外有別的基礎上突破居住小區(qū)尺度限制，關注居住小區(qū)周邊步行尺度甚至是城市尺度中影響居民健康的設施與資源利用。

其次，基于以上評價指標選取原則，將居住小區(qū)與健康的復雜關聯網絡歸納于建成環(huán)境、服務與商業(yè)環(huán)境、自然環(huán)境、社會環(huán)境與安全屬性5個維度之中，共包括33個指標。并基于文獻質量審查環(huán)節(jié)綜述國外公共健康學科重要文獻，為評價指標體系提供證據支撐，證明指標的有效性與重要性，為未來實證研究提供基礎的理論參考與依據。

最后，從“驅動力—評價體系—應用”的邏輯出發(fā)，對健康居住小區(qū)評價與發(fā)展提出展望。評價體系的完善既需要在居住小區(qū)內推廣傳感器、穿戴式設備等新技術來實現數據這一物質驅動力，也需要相關專家學者一道在未來健康居住小區(qū)的發(fā)展中思考并重點關注當下顛覆性技術與互聯網對生活產生的影響，來提升理念的驅動力。而評價體系的重要意義在于，它既提供依據以定量診斷現有居住小區(qū)在健康宜居層面出現的問題，進行針對性改造，也能夠指導未來居住小區(qū)的設計與建造。筆者希望通過構建相對完整、開放的居住小區(qū)評價指標體系，使更多相關研究人員、政府領導認識到這一問題的重要性與緊迫性，以促進中國居住小區(qū)的健康化發(fā)展。

致謝(Acknowlegments)：

感謝英國帝國理工大學（Imperial College London）公共健康學院教授Dr. Majid Ezzati、研究助理Dr. Niloofar Shoari，加拿大麥吉爾大學的流行病學副教授Dr. Jill Baumgartner，以及龍瀛實驗室的博士后研究員陳龍、賈紫牧、孟祥鳳，研究助理周婷、李派，博士生張恩嘉、侯靜軒，碩士生徐婉庭、陳議威、陳婧佳等對本研究第2部分的指標選取提出的寶貴修改意見。

注釋(Notes)：

① 官方定義中居住小區(qū)是指被城市道路或自然分界線所圍合，并與居住人口規(guī)模相適應(10 000～15 000人)，建有能滿足該區(qū)居民基本物質文化生活所需的公共服務設施的居住生活聚居地。為與現有的健康社區(qū)評價標準相區(qū)分，本研究的研究對象 居住小區(qū)泛指具有明確空間邊界，相對封閉、獨立的住宅群體或住宅區(qū)域，沒有面積與人口數量的限制。

② 建成環(huán)境、服務與商業(yè)環(huán)境、自然環(huán)境隸屬于物質環(huán)境；物質環(huán)境與社會環(huán)境主要影響傳染病、慢性病、急性病類的健康結局；安全維度主要影響突發(fā)傷害類的健康結局。

③ 文中指標證據文獻均檢索自生物醫(yī)學論文服務網站PubMed，所選取文獻經過質量審查（Quality assessment）環(huán)節(jié)。該環(huán)節(jié)標準為：1）文獻所在期刊位于醫(yī)學期刊排名的前20%；2）基于公共健康學科對不同研究證據強弱的定義，選取證據最強的3種研究類型系統(tǒng)綜述和薈萃分析（Systematic Review & Meta-analysis）、隨機對照試驗研究（Randomized Controlled Trial, RCT）、隊列研究 （Cohort Study）?；谠搶彶榄h(huán)節(jié)所得到的證據已經得到來自公共健康學科同行的認可，同時所選文獻中包含大量來自中國境內的實證研究，最大限度地避免發(fā)生國外研究在中國語境不適用的情況。

圖表來源(Sources of Figures and Tables)：

圖1引自參考文獻[17]；圖2由作者繪制；表1～4由作者繪制。