陳崇賢 羅瑋菁 夏宇

自21世紀初中國正式跨入老齡化社會后，目前已經(jīng)成為全球老齡人口數(shù)量最多、增長最快的國家，呈現(xiàn)出老年人口規(guī)模巨大、老齡化速度快等特征[1]。據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，中國2018年60周歲及以上人口數(shù)量達2.49億人，占人口總數(shù)的17.9%，其中65周歲及以上人口1.6億，占人口總數(shù)11.9%，兩者分別已經(jīng)高于世界衛(wèi)生組織對老齡化社會定義的標準近8%和5%[2]。與老齡化人口特征改變相關的是，諸如高血壓、糖尿病、心臟病、老年癡呆癥等與年齡密切相關的慢性病（非傳染性）疾病負擔逐漸增加[3-4]。由于既有的社會保障體系對人口結構發(fā)生的改變?nèi)狈ο到y(tǒng)性的反應和適應，同時，“未富先老”“未備先老”或“慢備快老”等問題突出，嚴峻的老齡化形勢將對社會服務、醫(yī)療及養(yǎng)老等一系列問題帶來巨大負擔[5-6]。因此，關注老年人健康狀況，改善老年人生活環(huán)境質量，減輕社會養(yǎng)老成本投入，是實現(xiàn)“健康老齡化”之路的重要保障。

已有大量研究表明自然景觀環(huán)境與老年人的健康水平密切相關。例如，有研究發(fā)現(xiàn)相比室內(nèi)環(huán)境，待在室外花園景觀環(huán)境能夠顯著降低老年人的壓力水平，提高專注力[7-9]，在森林景觀環(huán)境中活動后不僅能夠減緩壓力、降低血壓，還可以極大增強老年人生活滿意度[10-11]，在自然環(huán)境中參與一定程度園藝活動可以有效減少孤獨感，促進社會關系[12-13]。除了與自然環(huán)境進行直接接觸能夠給老年人帶來積極健康效益，也有研究顯示，相比城市環(huán)境，僅僅通過欣賞自然景觀，或者觀看其照片也能有效平緩心率、增進參與感并提高注意力[14-15]。由于與自然景觀環(huán)境接觸已被證實在改善老年人的生理健康、心理健康及社會健康等方面均有不同程度的積極作用，因此，也有越來越多的研究認為適當?shù)亟佑|自然景觀環(huán)境是一種有效的預防醫(yī)學形式[16]。

然而，如何科學評判自然景觀對老齡人群的健康作用？哪種接觸自然景觀的方式對提高老年人身心健康水平的作用更顯著？其相關結果卻因為實驗設計、接觸方式及被試者等因素的不同而難以統(tǒng)一評價?；诖耍瑸榱诉M一步擴大樣本量，提高研究的科學性，本研究通過篩選國內(nèi)外相關研究，對各研究結果之間的健康效益進行薈萃分析（metaanalysis）研究，探究自然景觀對促進老年人身心健康的作用，旨在提供更加科學的量化結果，為進一步構建適老健康居住生活環(huán)境提供可靠依據(jù)。

1 研究方法與數(shù)據(jù)來源

1.1 薈萃分析

薈萃分析是指將若干研究結果進行合并的統(tǒng)計學方法，通過統(tǒng)計整合具有不同樣本量的研究，增強研究的檢驗效能，從而提高研究結論的可靠性[17]。1976年，最先由G.V Glass將合并統(tǒng)計量對文獻進行綜合分析研究的方法稱為“meta-analysis”。20世紀80年代末，該方法引入國內(nèi)后被譯為“薈萃分析”“匯總分析”“集成分析”等[18]。敘述性研究綜述的文獻納入標準較為寬泛模糊，其所得定性結論具有一定主觀性。而文獻評價中的薈萃分析在檢索和納入文獻的過程中具有系統(tǒng)全面、嚴格清晰的標準，其重點在于對同類研究的數(shù)據(jù)進行合并統(tǒng)計分析。本研究所選的部分研究樣本量較小，研究之間結果的一致性較弱，因此采用薈萃分析的方法進行合并統(tǒng)計量分析可獲得更加準確綜合的研究結果。

1.2 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

本研究在Google Scholar、Web of Science及CNKI等數(shù)據(jù)庫中，以檢索式“（landscape OR garden OR nature OR gardening OR horticultural）AND（the elderly OR old people OR older adults OR senior OR aged OR elder）AND（health effect OR physical and psychological health OR well-being OR mood OR stress OR attention）AND（empirical study OR RCT OR experimental OR cross-sectional study）” 在英文數(shù)據(jù)庫進行檢索，以景觀、花園、自然、園藝、老年人、健康效益、實驗等作為關鍵詞在中文數(shù)據(jù)庫進行交叉組合檢索，檢索時間范圍為2000年1月—2020年5月。同時，根據(jù)研究對文獻內(nèi)容的要求，由2名研究人員對檢索到的文獻分別進行篩選。文獻篩選過程主要遵循：1）選擇實驗性研究和橫斷面研究（cross-sectional study）的文獻[19]①；2）研究對象年齡為≥60歲的健康或非健康的老年人；3）研究中需要包含生理指標或心理指標，如情緒狀態(tài)、緊張度、皮質醇含量等，并要求相關指標包括均值（mean）和標準差（standard deviation）等數(shù)據(jù)。同時，對信息太少，缺少相關數(shù)據(jù)、未做對照比較及綜述和重復發(fā)表的文獻進行剔除。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用Stata14.0（meta模板）軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用Q統(tǒng)計量和I2統(tǒng)計量檢驗法確定研究結果是否存在統(tǒng)計學異質性。若P＞0.1，I2＜50%表明各研究是同質的，采用固定效應模型進行合并分析；而P≤0.1，I2≥50%則可認為各研究間存在異質性，選擇隨機效應模型。研究對老年人身心健康成效采取了不同的測量工具導致指標的量綱存在差異，因此效應量采用標準均值差（standardized mean difference, SMD）來進行描述，效應量以95%可信區(qū)間（confidence interval, CI）表示。效應量為正值表示試驗組相比對照組更能促進健康，并將與健康狀況相反的變量（如抑郁、焦慮、消極情緒、憤怒等）進行反轉正負計算。SMD通過納入研究所報告的均值、標準差和樣本量進行測度。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及基本特征

初步檢索獲得文獻共計219篇，剔除重復文獻30篇，通過閱讀標題、摘要剔除了不相關文獻158篇，然后再剔除綜述類文獻、未做對照比較的文獻和缺少數(shù)據(jù)的文獻共18篇，最終選取13篇符合本研究要求的文獻進行薈萃分析，共計納入841名研究對象。經(jīng)過檢索獲取中文文獻4篇，但是文中均未報告均值和標準差，因此最終選取的文獻均為英文文獻，刊發(fā)年份為2002—2018年，其中10篇為實驗性研究，3篇為橫斷面研究，2篇文獻涉及欣賞自然景觀，2篇文獻涉及在自然花園中活動，9篇文獻涉及在自然景觀中進行園藝活動。納入文獻均涉及自然景觀干預，當城市環(huán)境中的老年人在不接觸自然環(huán)境時，他們一般更多地進行室內(nèi)活動或處于城市景觀環(huán)境中，參照相關研究，本研究將其視為一種常規(guī)干預，并與無干預對照組進行綜合分析[20]。有2篇文獻的研究對象為有精神健康問題的老年人，3篇文獻的研究對象為患有癡呆癥的老年人，其余皆為健康老年人。研究的文獻分別來自中國、韓國、美國和意大利等國家，其基本特征如表1所示。

2.2 薈萃分析結果

2.2.1 自然景觀對老齡人群生理健康的影響

有3項研究探究自然景觀對老年人生理指標變化的影響，干預方式以進行園藝活動為主，具體指標主要包括骨密度和身體活動機能兩大方面。對納入研究的生理健康指標進行總體分析，顯示異質性檢驗結果為Q=16.17，df=15（P= 0.371），I2= 7.3%，說明研究間不存在異質性，選擇固定效應模型計算合并效應值?？傮w薈萃分析的結果為：SMD=0.442，95%CI（0.304，0.581），P=0.000，菱形位于無效豎線右側，表明相比對照組（沒有利用自然景觀進行干預），與自然景觀之間進行互動能夠有效促進老年人總體的生理健康水平，且具有十分顯著的差異（P＜0.001，圖1）。

表1 納入研究的基本特征[7,13,15,21-30]Tab. 1 Basic features of the case studies[7,13,15,21-30]

進一步探究自然景觀對老年人不同生理指標的變化作用，有1項研究涉及自然景觀與老年人骨密度的變化關系。將納入研究的指標進行薈萃分析，結果顯示SMD=0.432，95%CI（-0.027，0.890），P=0.065，菱形位于無效豎線相交右側，表明雖然與自然景觀接觸在一定程度上能增強老年人的骨密度，但與對照組相比無顯著差異（P＞0.050）。有3項研究涉及自然景觀與老年人身體活動機能的變化關系。將納入研究的指標進行薈萃分析，結果顯示 SMD=0.443，95%CI（0.298，0.589），P=0.000，菱形位于無效豎線右側，表明相比對照組，接觸自然景觀能有效提高老年人力量、靈活度及平衡感等身體活動機能水平（P＜0.001）。

2.2.2 自然景觀對老齡人群心理健康的影響

有11項研究探究自然景觀對老年人心理健康指標變化的影響，干預方式以欣賞自然景觀和進行園藝活動為主，具體指標主要包括主觀感知恢復性、積極情緒、消極情緒及注意力等幾個方面。對納入研究的心理健康指標進行總體分析，顯示異質性檢驗結果為Q=291.45，df=24（P=0.000），I2=91.8%，說明研究間存在異質性，選擇隨機效應模型計算合并效應值。本研究的參與者特征、干預措施、對照措施、測量工具存在差異，是可能導致研究間異質性增加的原因?？傮w薈萃分析的結果為：SMD=0.776，95%CI（0.484，1.067），P=0.000，菱形位于無效豎線右側，表明相對于對照組（無利用自然景觀進行干預），與自然景觀接觸在改善及促進老年人總體心理健康水平方面具有重要作用，且具有十分顯著差異（P＜0.001，圖2）。涉及老年人心理健康指標變化的研究中有9項研究為短期實驗，2項為長期實驗，分別對2類研究進行薈萃分析，結果顯示短期實驗組SMD=1.028，95%CI（0.402，1.653），P=0.000，菱形位于無效豎線右側，長期實驗組SMD=0.317，95%CI（0.231，0.402），P=0.000，菱形位于無效豎線右側，表明相比長期實驗，在短期實驗研究中與自然景觀接觸對改善及促進老年人心理健康水平的作用更加明顯（圖3～4）。

1 自然景觀對老齡人群生理健康指標影響的總體薈萃分析圖Overall meta-analysis of natural landscape effect on physiological health indicators of the elderly

2 自然景觀對老齡人群心理健康指標影響的總體薈萃分析圖Overall meta-analysis of natural landscape effect on mental health indicators of the elderly

進一步探究短期實驗中自然景觀對老年人不同心理指標的變化作用，發(fā)現(xiàn)有7項研究涉及自然景觀與老年人積極情緒和消極情緒變化的關系。分別將2類研究進行薈萃分析，結果顯示積極情緒SMD=0.674，95%CI（0.331，1.017），P=0.000，菱形位于無效豎線右側，消極情緒SMD=0.935，95%CI（0.320，1.550），P=0.003，菱形位于無效豎線右側。分析表明老年人與自然景觀接觸不僅能夠有效地促進積極情緒，同時還可以改善或緩解消極的負面情緒。消極情緒指標中的皮質醇水平變化反映了壓力水平的變化，研究發(fā)現(xiàn)皮質醇水平與壓力程度密切相關，皮質醇水平越高，表明所承受的壓力越大[31]。在Kaplan的注意力恢復性理論基礎上，Hartig等編制了主觀恢復性量表（Perceived Restorativeness Scale, PRS）。僅有1項研究采用改編版的主觀恢復性量表探究自然對老年人主觀恢復性的影響，該量表中測量5個恢復性環(huán)境因子，包括魅力度（fascination）、遠離度（beingaway）、和諧度（coherence）、擴展度（scope）和兼容度（compatibility），恢復力（restorativeness）指標是這5個恢復性環(huán)境因子的總和。有研究指出恢復力與偏好和熟悉感強烈相關，因此該量表還測量了熟悉感（familiarity）和偏好（preference）2個指標[21]。薈萃分析結果顯示SMD=3.136，95%CI（1.119，5.152），P=0.002，菱形位于無效豎線右側，表明相比城市環(huán)境，自然環(huán)境更能促進老年人的恢復性體驗（P＜0.05）。另1項研究采用倒序數(shù)字廣度測試（Digital Span Backward, DSB）和注意力網(wǎng)絡測試（Attention Network Test, ANT），探究自然景觀對老年人注意力的影響，薈萃分析結果顯示 SMD=-0.022，95%CI（-0.397，0.353），P=0.908，菱形與無效豎線相交，表明自然景觀與城市景觀對老年人注意力改善作用無顯著差異（P＞0.050）。

2.2.3 與自然景觀接觸方式的比較分析

為進一步探究與自然景觀接觸方式對老年人健康的影響效益，根據(jù)干預類型，將與自然景觀的接觸方式分為欣賞型與活動型，分組進行比較分析。欣賞型主要包括在花園中觀看自然景色、觀看自然景觀或照片，活動型主要包括在花園或自然環(huán)境中散步和進行園藝活動。由于已有涉及欣賞型的研究都是測量心理指標，而缺少生理指標方面的數(shù)據(jù)，因此本研究選擇測量心理指標的樣本進行分組比較分析，其中欣賞型的研究為3項，活動型的研究為8項。薈萃分析的結果顯示，活動型 SMD=0.505，95%CI（0.318，0.693），P=0.000，欣賞型 SMD=1.045，95%CI（0.066，2.024），P=0.036，結果表明與活動型相比較而言，欣賞型對促進心理健康的作用更加顯著，即對老年人來說相對靜止的觀看和欣賞自然景觀或場景，比在自然景觀中進行散步及園藝活動起到促進健康的作用更大（圖5）。

3 討論與結論

已有大量科學研究表明自然景觀對人的身心健康具有促進作用。本研究通過系統(tǒng)評價已有關于老年人身心健康與自然景觀之間的研究，結果表明自然景觀對老年人多種生理和心理健康指標均有促進和改善作用。

生理健康方面，與自然景觀接觸（例如在花園中散步或者進行園藝活動操作）能夠有效提升老年人的身體活動機能狀況，增強身體素質。對于健康老人而言，有實證研究指出，園藝活動能夠降低高血壓，有助于預防心血管疾病[32]。水體、樹林與鮮花等自然要素能夠吸引老年人訪問公園，進行散步等行為，為其提供多種生理健康益處[33]。戶外環(huán)境為老年人提供體能鍛煉和接觸自然的機會，能夠有效減緩老年生理變化，減少殘疾發(fā)病風險[34]。對于失智老人而言，庭院中的自然光照、植物感官刺激能使其心率、血壓、體重等產(chǎn)生積極變化，有效緩解其病癥[35]。由于隨著年齡增長，老年人生理機能將隨之下降，導致骨質疏松，靈活度及平衡能力降低，增加摔倒風險等[36]，而從事戶外活動例如進行松土、移植、澆水和采摘等園藝活動能夠在一定程度上鍛煉身體機能，使其保持健康狀態(tài)。本研究的結果表明，戶外園藝活動不僅能夠增強老年人上、下半身的力量和靈活度，還能提高其有氧耐力、敏捷性和平衡感，這可能是因為接觸自然能夠提高老年人參與體育活動的機會，增強其身體素質，從而改善老年人的健康狀況。

3 短期實驗中自然景觀對老齡人群心理健康指標影響的薈萃分析圖Meta-analysis of natural landscape effect on mental health indicators of the elderly in short-term experiments

4 長期實驗中自然景觀對老齡人群心理健康指標影響的薈萃分析圖Meta-analysis of natural landscape effect on mental health indicators of the elderly in long-term experiments

5 不同的自然景觀接觸方式對身心健康影響的薈萃分析圖Meta-analysis of various natural landscape contact patterns on physical and mental health

心理健康方面，接觸自然景觀能夠顯著改善老年人的情緒狀態(tài)，包括提高積極情緒和改善消極情緒。由于意識到生命時間的有限性，老年人更加注重情緒或情感的積極體驗，在一定程度上更善于調(diào)節(jié)自己的情緒以促進健康情感。然而，在一些高負荷的情景下，老年人會失去情緒調(diào)節(jié)優(yōu)勢，無法維持情感健康[37]。接觸自然不僅能提高老年人的自尊、活力等積極情緒，而且還能有效緩解抑郁、焦慮、疲倦等消極情緒。這與Ng等和Teas等的研究結果一致[38-39]。主要原因可能是自然環(huán)境通過感官刺激使老年人獲得歡愉、放松、平和等感受，參與戶外活動能夠促進社交聯(lián)系的發(fā)生，從而減少抑郁、孤獨等情緒。同時本研究也顯示，與自然景觀接觸對降低老年人壓力水平具有顯著效果。壓力與老年人的健康狀況息息相關，緩解壓力對促進其身心健康至關重要。壓力會對人體的生理和心理產(chǎn)生許多短期或者長期的消極影響。短期影響包括：干擾睡眠、增強孤獨感和抑郁、加快心率、升高血壓、降低機體產(chǎn)生抗體的能力和降低免疫力等。而長期、慢性的壓力甚至會誘發(fā)冠心病、癌癥、Ⅱ型糖尿病和抑郁癥等[40]。目前，已有大量實證研究表明自然環(huán)境對緩解壓力具有良好的效果[41-42]。本研究的結果顯示，與自然環(huán)境的互動能夠緩解老年人壓力，其原因可能是接觸自然可以使老年人暫時忘卻內(nèi)心的煩惱、放松心情，從而使壓力得到緩解，促進老年人的身心健康。自然景觀還能夠提高老年人的主觀感知恢復性體驗和注意力狀況，已有研究指出自然恢復性體驗對人心智健康的積極影響[43]。研究分析結果顯示，相比城市環(huán)境，老年人更偏愛、熟悉自然環(huán)境，自然環(huán)境能給老年人帶來更高的恢復性體驗，這與已有研究對自然環(huán)境的偏愛與恢復性體驗相關的結論一致[8,44-45]。

對比不同接觸自然景觀方式的健康效益，結果表明總體上欣賞型的接觸方式比活動型的方式更能發(fā)揮自然景觀給老年人帶來的健康作用。接觸自然有多種不同的方式，如望向窗外的風景、到戶外活動、進行園藝活動或森林浴等。本研究中涉及的樣本，活動型接觸自然方式主要包括在自然環(huán)境中散步和園藝操作，而欣賞型接觸方式主要以靜態(tài)的觀賞體驗為主。兩者相比在促進心理健康水平方面，欣賞型接觸自然方式對老年人的健康促進作用更加明顯。由于研究樣本數(shù)據(jù)限制，本研究不能確定欣賞型的接觸自然的方式是否能夠促進老年人的生理健康。需要進一步研究比較2種接觸自然景觀方式對于老年人生理健康水平的影響。

總體而言，本研究結果進一步證實了與自然景觀接觸能夠在多個維度有效促進老年人身心健康水平。但由于研究方法限制，以及部分文獻無法獲取相關數(shù)據(jù)，最終本研究納入的文獻全部是公開發(fā)表的英文文獻，且數(shù)量有限，還需要進一步補充完善。同時，研究中涉及的指標主要集中于測量壓力、情緒，小部分測量生理機能，而缺少測量血壓、心率、肌電和腦電波等生理指標的研究，可能導致得出的結果存在一定的局限性。因此，需要在未來研究中進一步完善相關指標系統(tǒng)和追加相關研究樣本，進一步科學評價自然景觀對老年人身心健康的影響，為構建適老健康居住生活環(huán)境提供科學依據(jù)。

注釋(Notes)：

① 橫斷面研究（cross-sectional study）是指在某一時間點或較短時間內(nèi)對特定人群健康狀況進行調(diào)查的研究方法，在公共衛(wèi)生領域被廣泛使用。

圖表來源(Sources of Figures and Table)：

圖1～5由作者繪制；表1由作者繪制。