丁家森 邵魁卿 沈建武 孟軍 李丁 李奇 柯劉盼 楊小琴 秦朋旭 高瞻

[摘要] 目的 制訂統(tǒng)一的符合臨床工作實(shí)際的慢性前列腺炎濕熱瘀滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)。 方法 前期進(jìn)行文獻(xiàn)檢索分析，并召開專家咨詢會(huì)，進(jìn)行改良版德爾菲法專家咨詢，采用問卷調(diào)查的方式統(tǒng)計(jì)意見，采用層次分析法分析，并進(jìn)行方法學(xué)探討。 結(jié)果 確定了慢性前列腺炎濕熱瘀滯證48個(gè)證素，并對(duì)證素進(jìn)行分層，對(duì)每個(gè)證素進(jìn)行權(quán)重賦值并排序。 結(jié)論 慢性前列腺炎濕熱瘀滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)須明確證素，證素應(yīng)按照臨床實(shí)際進(jìn)行權(quán)重排序，最終排序待擴(kuò)大樣本量后確定。

[關(guān)鍵詞] 慢性前列腺炎;濕熱瘀滯證;診斷標(biāo)準(zhǔn);證素

[中圖分類號(hào)] R256.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（a）-0141-05

[Abstract] Objective To establish a unified diagnostic standard of chronic prostatitis with syndrome of damp heat and blood stasis in line with clinical practice. Methods In the early stage， literature retrieval and analysis were carried out， and an expert consultation meeting was held to conduct expert consultation on the modified Delphi method. Questionnaire survey was used to make statistical opinions， and analytic hierarchy process was used to analyze and discuss the methodology. Results Forty-eight syndrome elements of syndrome of damp heat and blood stasis for chronic prostatitis were determined， the syndrome elements were stratified， and the weight of each syndrome element was assigned and ranked. Conclusion The diagnostic criteria of chronic prostatitis with syndrome of damp heat and blood stasis should be clear about syndrome elements， which should be weighted according to clinical practice， and the final order should be determined after expanding the sample size.

[Key words] Chronic prostatitis; Syndrome of damp heat and blood stasis; Diagnostic criteria; Syndrome element

前列腺炎是指前列腺在病原體和/或某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾病[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將慢性前列腺炎（CP）歸為“精濁”等范疇。臨床上以發(fā)病緩慢、反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)[2-3]，其發(fā)病原因較多，機(jī)制復(fù)雜且多數(shù)久治不愈[4]?，F(xiàn)代中醫(yī)藥方法采用辨病和辨證相結(jié)合的手段，發(fā)揮中西醫(yī)學(xué)各自優(yōu)勢(shì)來提高療效[5]，在辨病的同時(shí)強(qiáng)調(diào)辨證論治[6]。在CP中醫(yī)辨證中，濕熱瘀滯證是最常見的證型[7]。對(duì)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及歷年相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)CP濕熱瘀滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)條目差異較大，未對(duì)診斷條目權(quán)重賦值。這一現(xiàn)狀制約了CP中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)化，阻礙了臨床、科研及中西醫(yī)學(xué)科之間的學(xué)術(shù)交流和發(fā)展。證候是中醫(yī)學(xué)的核心[8]，證候規(guī)范化是建立中醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系的基石，是探索和建立現(xiàn)代中醫(yī)方法學(xué)的前提[9]。朱文鋒[10]認(rèn)為證素辨證應(yīng)先采用“降維”的辦法，把復(fù)雜的證候分解成較為簡(jiǎn)單的證素，再采用“升階”的辦法，進(jìn)行證素組合，建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。CP濕熱瘀滯證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立首先要明確辨證要素，將復(fù)雜的證候逐一分解，通過“降維”的方式將相互關(guān)聯(lián)的證素分解為獨(dú)立的證素，建立最小辨證單元，實(shí)現(xiàn)證候標(biāo)準(zhǔn)化。因此，研究并制訂符合臨床實(shí)際的CP濕熱瘀滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)意義重大。

1 辨證因子的確立

1.1 文獻(xiàn)檢索

課題組通過文獻(xiàn)研究的方法，以“慢性前列腺炎”AND“濕熱”及“慢性前列腺炎”AND“瘀”為檢索主題詞在萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)、維普期刊網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)中進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為1989年1月—2019年2月。納入標(biāo)準(zhǔn)：與CP濕熱瘀滯證、濕熱瘀阻證、濕熱挾瘀證相關(guān)的具有宏觀診斷指標(biāo)的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、碩博士論文。檢索到濕熱瘀滯證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)共54篇。采用雙人雙機(jī)核對(duì)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，得到862個(gè)癥狀條目。課題組在結(jié)合《慢性前列腺炎濕熱瘀滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》的基礎(chǔ)上，以全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)術(shù)語在線系統(tǒng)查詢?yōu)閰⒖紭?biāo)準(zhǔn)，結(jié)合課題組專家意見，經(jīng)篩選后得出濕熱瘀滯證共有59個(gè)證素。見表1。

1.2 專家咨詢

2019年8月30日在北京召開專家咨詢會(huì)，對(duì)篩選出的59個(gè)證素進(jìn)行討論。專家成員包括方法學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)及泌尿外科臨床專業(yè)等相關(guān)專家。經(jīng)論證認(rèn)為：①頻數(shù)≤1的證素實(shí)際意義較小，故將“口干”等8個(gè)證素剔除。②在實(shí)際診療過程中，前列腺液常規(guī)檢查不能作為前列腺炎疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)，需結(jié)合臨床癥狀等多方面因素對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[13]，證型診斷標(biāo)準(zhǔn)是以中醫(yī)癥狀及體征作為主要參考項(xiàng)目，故將“卵磷脂小體均≤++”等3個(gè)西醫(yī)診斷指標(biāo)剔除。③經(jīng)論證后得到的證素共48個(gè)。

2 調(diào)查方法

研究主要采用德爾菲法。德爾菲法是通過匿名的方式收集、歸納、整理專家意見，再匿名反饋給專家，再次征求意見，再集中，再反饋，直至得到一致的意見[14]。采用匿名方式進(jìn)行可以有效避免權(quán)威性專家對(duì)結(jié)果的干擾[15]。課題組將48個(gè)證素制作成調(diào)查問卷，問卷中對(duì)每個(gè)證素予以解釋說明，并給出權(quán)重選項(xiàng)。在進(jìn)行中醫(yī)證候命名規(guī)范化的研究中，盡量考慮不同資歷、不同地域、不同學(xué)歷、不同性別的專家意見，以得出能獲得廣泛公認(rèn)的結(jié)論[16]。2019年9月7日在浙江嘉興召開的第一輪現(xiàn)場(chǎng)專家問卷調(diào)查論證會(huì)上，邀請(qǐng)全國(guó)來自東北、華北、西北、中東及東南17個(gè)省、自治區(qū)、直轄市從事泌尿外科和男科的中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)專家共30名（專家信息見表2及圖1）?，F(xiàn)場(chǎng)將調(diào)查問卷發(fā)放給各專家，專家采用匿名不討論的方式對(duì)48個(gè)證素賦權(quán)，填寫完畢后工作人員將問卷收回。課題組現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)計(jì)問卷數(shù)據(jù)，經(jīng)分析后將意見分歧較大的證素以問卷的形式再次發(fā)放給專家，專家再次填寫問卷，反饋?zhàn)罱K意見，最后將問卷收回。

2.1 權(quán)重排序

按各自特點(diǎn)對(duì)48個(gè)證素進(jìn)行分層，分為“排尿癥狀”“疼痛癥狀”“舌質(zhì)-舌苔”“脈象”“其他”等層。在權(quán)重評(píng)定中，分為5個(gè)權(quán)重項(xiàng)，數(shù)值越大代表對(duì)辨證的臨床意義越大。專家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)各證素進(jìn)行權(quán)重賦值。結(jié)果見表3～7。

2.2 信度分析及數(shù)據(jù)分析

為了考察問卷測(cè)量的可靠性，通常都要做信度檢驗(yàn)，常用的方法是Cronbach LJ所創(chuàng)建的α系數(shù)，測(cè)定的是問卷內(nèi)部的一致性[17]。通過SPSS 19.0對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行信度分析，計(jì)算得信度系數(shù)α值為0.926，> 0.9。通常分析α系數(shù)，如果此值>0.8，則說明信度高[18]。因此，調(diào)查問卷所承載的測(cè)量問題的一致性較高，數(shù)據(jù)可靠。

將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)制成CP濕熱瘀滯證專家權(quán)重直方圖（圖2，封三）。經(jīng)計(jì)算可知，重要程度為8分，“十分重要”選項(xiàng)一欄，在排尿癥狀中，“尿頻”占比最大，比重為14.3%;在疼痛癥狀中，“會(huì)陰部疼痛或不適”占比最大，比重為17.9%;在舌質(zhì)-舌苔中，“黃膩苔”和“脈滑數(shù)”占比較大，比重分別為27.0%、21.1%;在其他癥狀中，“陰囊潮濕”占比最大，比重為53.8%。經(jīng)課題組專家論證，研究結(jié)果符合臨床實(shí)際，可行進(jìn)一步研究。

3 專家評(píng)價(jià)

3.1 標(biāo)準(zhǔn)制訂的必要性

專家一致認(rèn)為，中醫(yī)藥在診治CP上有很大優(yōu)勢(shì)。研究表明，中藥能在一定程度上減輕CP/慢性盆腔疼痛綜合征（CPPS）引起的疼痛及排尿癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[19]。中醫(yī)藥廣泛運(yùn)用于CP治療過程中，故制訂統(tǒng)一的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)十分必要，對(duì)促進(jìn)中西醫(yī)學(xué)科之間的交流有重要意義。

3.2 方法學(xué)保障

對(duì)具有模糊特點(diǎn)的中醫(yī)理論來說，研究方法是直接影響研究結(jié)論的關(guān)鍵之一[20]。運(yùn)用德爾菲法匯總專家意見，可以高效、科學(xué)地提取專家經(jīng)驗(yàn)，充分發(fā)揮專家的集體效應(yīng)，能消除個(gè)別專家的局限性和片面性，是建立證-癥對(duì)應(yīng)關(guān)系研究的一個(gè)可行而相對(duì)科學(xué)的途徑[11]。專家組認(rèn)為，科學(xué)適宜的方法是保障診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.3 證素的確定

CP濕熱瘀滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)的制訂應(yīng)以臨床實(shí)用性為原則，診斷條目盡量簡(jiǎn)潔有序，便于臨床使用與推廣。病性、病位要素的提出使辨證要素術(shù)語統(tǒng)一，概念更加準(zhǔn)確，以提高辨證的準(zhǔn)確性[21]。CP濕熱瘀滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)需要立足于現(xiàn)有的專家共識(shí)，推陳出新，對(duì)單一證素進(jìn)行權(quán)重賦值，提高單一癥狀、體征的辨識(shí)度。

4 討論

課題組通過此次研究篩選出48個(gè)證素，并對(duì)其進(jìn)行了排序及權(quán)重賦值，為CP濕熱瘀滯證的確立提供了初步證素指標(biāo)。本次研究由于樣本量較小，結(jié)果統(tǒng)計(jì)還需要擴(kuò)大樣本量，以期提高研究的代表性，對(duì)于CP濕熱瘀滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)的最終制訂及發(fā)布還需要更深入的研究論證。下一步研究將擴(kuò)大樣本量，征求CP濕熱瘀滯證證素2倍數(shù)專家意見，并匯總分析，進(jìn)一步確定證素及權(quán)重，探究在CP濕熱瘀滯證診斷中辨證的前提和證素相互關(guān)系，最終確立科學(xué)且適于臨床使用的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

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