高菊梅，胡向文

（江西省婦幼保健院，南昌330006）

近年，隨著人們生活水平的提高，微創(chuàng)手術(shù)日益普及,但人們對微創(chuàng)的追求是無止境的。 傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一般需要在腹部做3-4 個(gè)切口， 遠(yuǎn)不能滿足患者對微創(chuàng)的需求， 于是單孔腹腔鏡技術(shù)(laproendoscopic single site surgery，LESS)應(yīng)運(yùn)而生。但常規(guī)單孔腹腔鏡手術(shù)需要昂貴的單孔多通道設(shè)備，這對于很多欠發(fā)達(dá)地區(qū)造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究自制的改良式LESS 不僅具備上述傳統(tǒng)LESS 的優(yōu)勢， 而且不需要額外購置單孔多通道設(shè)備，但其安全可靠性，尚有待考證。 本研究旨在對此改良式LESS 進(jìn)行安全性及可行性進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院婦科2017 年12 月至2018 年12 月行改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡的患者58 例。 所有患者年齡范圍16-54 歲，兩組年齡、身高、體脂數(shù)（BMI＜27）、疾病類型方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。 根據(jù)手術(shù)方式分為改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡組（A 組）和傳統(tǒng)腹腔鏡組（B 組）。 A 組28 例，年齡16-53 歲，平均年齡（35±12）歲；B 組30 例，年齡18-54 歲，平均年齡（35±12）歲。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)B 超、CT 或磁共振檢查為婦科良性病變（包括卵巢包塊、子宮肌瘤、輸卵管妊娠、輸卵管積水）。卵巢包塊最大直徑＜8cm，包括卵巢良性畸胎瘤、 卵巢單純性囊腫、 苗勒氏管囊腫；子宮肌瘤最大直徑＜8cm，肌瘤個(gè)數(shù)＜3 個(gè)；輸卵管妊娠為非破裂出血狀態(tài)。 均為擇期手術(shù)，符合微創(chuàng)手術(shù)指征，無嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能異常、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)腹腔鏡組 準(zhǔn)備德國生產(chǎn)的Storz 腹腔鏡設(shè)備。采用全身麻醉，頭低腳高位，在臍部做一個(gè)長約10mm 的切口，經(jīng)戳卡置入腹腔鏡光源，左右髂恥連線的中外1/3 處各做一長約10mm 和5mm的切口經(jīng)戳卡置入腹腔鏡手術(shù)器械。

1.2.2 改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡組 準(zhǔn)備德國生產(chǎn)的Storz 腹腔鏡設(shè)備、 高邦無粉一次性無菌橡膠外科手套一只，一次性切口牽開保護(hù)套。 自制裝置（圖1）：術(shù)前將1 只手套的部分指尖處剪開，按不同手術(shù)要求分別放置不同手術(shù)器械， 并用血管鉗鉗緊。用7 號絲線將手套邊緣與切口保護(hù)套下圈固定，患者全身麻醉后取臍部下緣做一弧形切口， 長15-20mm， 然后將切口保護(hù)套下圈擰成麻花狀通過切口置入腹腔內(nèi)的，置入后下圈可自行彈開，上圈置于外側(cè)腹壁，因切口保護(hù)套的上下圈均為較韌的橡膠材質(zhì)，所以可以較好的固定在內(nèi)外腹壁。 手術(shù)步驟同傳統(tǒng)腹腔鏡。取出標(biāo)本選擇放置于手套中閑置的手指中，絲線結(jié)扎，待手術(shù)結(jié)束后取出標(biāo)本，拉出切口保護(hù)套，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組在年齡、身高、體脂數(shù)、疾病類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、手術(shù)并發(fā)癥（切口感染、術(shù)后出血、皮下氣腫）上的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以(±s) 表示，以t 檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用字χ2檢驗(yàn)比較兩組差異。 P＜0.05 表示比較變量之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)圖

2 結(jié)果

A 組: 手術(shù)時(shí)間為36-162min， 平均(67±25)min；術(shù)中出血約5-200ml，平均(28±39) ml；住院時(shí)間3-11d，平均（5±2）d；術(shù)后排氣時(shí)間12d，平均（1±0.2）d； 住 院 總 費(fèi) 用4623-24678 元， 平 均（14751±4761）元；術(shù)后并發(fā)癥：切口感染0 例，術(shù)后出血0 例，皮下氣腫0 例。

B 組： 手術(shù)時(shí)間為35-128min， 平均(65±21)min；術(shù)中出血約5-150ml，平均(26±30)ml；住院時(shí)間3-10d，平均（5±2）d；術(shù)后排氣時(shí)間12d，平均（1±0.3）d； 住 院 總 費(fèi) 用4823-23655 元， 平 均（14806±4786）元；術(shù)后并發(fā)癥：切口感染0 例，術(shù)后出血0 例，皮下氣腫0 例。

患者的一般臨床資料：A、B 組在患者的年齡、身高、體脂數(shù)、疾病類型之間沒有明顯的差異性，見表1。 A、B 組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥上沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

3 討論

表2 兩組患者的手術(shù)安全性、可行性比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)安全性、可行性比較(±s)

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經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)（TU-LESS）最早是在婦科領(lǐng)域開展的。 早在1969 年，Wheeless 首次報(bào)告經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)， 結(jié)果令人滿意[1]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡不僅在婦科領(lǐng)域， 在其他外科領(lǐng)域也在逐漸開展完善，黃章宇[2]等人對經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除的安全性進(jìn)行了分析， 結(jié)果也表明該術(shù)式安全可行， 但是由于手術(shù)器械和手術(shù)技能的限制，TU-LESS 在婦科的發(fā)展緩慢，但一直堅(jiān)持在探索中前進(jìn)。 近年來，隨著手術(shù)器械的開發(fā)，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，TU-LESS 在婦科手術(shù)中的應(yīng)用已在國內(nèi)多個(gè)省市開展。

目前的TU-LESS 主要有兩種方式， 一種是通過單孔多通道設(shè)備置入多個(gè)操作器械， 另一種是通過擴(kuò)大臍部切口置入多個(gè)Troca 從而置入多個(gè)操作器械。 前者需要購置單孔多通道設(shè)備，該設(shè)備費(fèi)用高昂，這將大大增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；后者導(dǎo)致臍部切口過大（3-4cm），這與微創(chuàng)的追求背道而馳。 而且兩者由于單孔入路類似于“同軸平行原管狀視野”， 術(shù)中使用器械時(shí)存在手柄在體外擁擠、碰撞、長度不夠等問題[3,4]，增加了手術(shù)難度。我國是個(gè)人口大國，人均醫(yī)療資源有限，如何既能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又能達(dá)到減少創(chuàng)傷及并發(fā)癥的目的，而且能夠增加手術(shù)器械的活動(dòng)范圍，降低手術(shù)難度，這些是目前急需解決的問題。

針對以上問題， 本課題組對TU-LESS 進(jìn)行了改良，我們通過僅在臍部做一個(gè)切口，先置入一只充氣的橡膠手套， 再通過手套的五指置入普通腹腔鏡器械完成手術(shù)操作。 但此改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的安全性和可行性到底如何呢？ 本研究通過對此58 例臨床資料的分析，發(fā)現(xiàn)該改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥上與傳統(tǒng)腹腔鏡組相比，均無顯著差異，說明此術(shù)式有足夠的安全性和可行性。 馬遠(yuǎn)[5]等人對不同婦科良性疾病的單孔腹腔鏡手術(shù)效果進(jìn)行研究， 簡單術(shù)式（如卵巢囊腫剔除、附件切除等）的手術(shù)操作時(shí)間比傳統(tǒng)腹腔鏡更長， 復(fù)雜術(shù)式 （如全子宮切除）的手術(shù)操作時(shí)間與傳統(tǒng)腹腔鏡無明顯差異。 本術(shù)式在本院推廣后,也應(yīng)該針對不同的婦科疾病手術(shù)進(jìn)行分類研究意義更大。 陳敏[6]等人的研究與本研究術(shù)式類似， 但結(jié)果顯示改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間更長，且兩組均有并發(fā)癥。 黃學(xué)象[7]等人的研究結(jié)果顯示經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療腎囊腫手術(shù)時(shí)間縮短。 本研究結(jié)果顯示兩組的手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 考慮原因有三點(diǎn)：⑴這可能與操作者的手術(shù)操作熟練程度有關(guān)， 本研究的手術(shù)操作者為有20 多年手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師。 ⑵此手術(shù)術(shù)式在本院尚處于起步階段，病例數(shù)較少，由于病例數(shù)少且術(shù)者為同一個(gè)人所以本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能有偏差。 ⑶傳統(tǒng)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)，利用單孔多通道設(shè)備，入路類似于“同軸平行原管狀視野”， 術(shù)中使用器械時(shí)存在手柄在體外擁擠、碰撞、長度不夠等問題，增加了手術(shù)難度，對術(shù)者的操作技能要求更高。 而本改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)通過一只橡膠手套作為器械的入路， 因?yàn)槭痔椎娜犴g性好，手術(shù)器械的活動(dòng)范圍就更廣，手術(shù)器械碰撞的幾率降低，從而降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究中的改良式經(jīng)臍單孔腹腔鏡對于追求美觀、微創(chuàng)的患者，尤其是未婚女性患者有較好的滿意度。 而且該術(shù)式很好地解決了手術(shù)器械活動(dòng)范圍小的問題，降低了手術(shù)難度，有利于在基層醫(yī)院推廣，并推動(dòng)?jì)D科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使廣大患者從中獲益。 但此術(shù)式對于不同婦科手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值和安全性尚需要大樣本、多中心的研究佐證。