鄧星，韓艷，彭偉，段超群，李清，劉珍

（江西省宜春市婦幼保健院生殖科，宜春336000）

在體外受精-胚胎移植／卵胞漿內(nèi)單精子注射(in vitro fertilization /intracytoplasmic sperm injection,IVF/ICSI） 治療過程中， 采用控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）， 以獲得多個(gè)卵子同時(shí)發(fā)育，從而提高周期臨床妊娠率，但目前對(duì)控制性超促排卵方案的選擇尚無定論。 近年來拮抗劑（GnRH antagonist,GnRH-ant）方案因無提前的垂體抑制、用藥劑量少、用藥天數(shù)短、且無用藥初期的激發(fā)作用（flare-up）、更符合生理過程、降低卵巢過度刺激的綜合征（OHSS）的風(fēng)險(xiǎn)等越來越得到臨床的認(rèn)可[1,2]。 但因拮抗劑方案對(duì)子宮內(nèi)膜的影響一直存在爭論， 使得臨床對(duì)采用拮抗劑方案是否進(jìn)行新鮮周期移植也沒有定論。 本研究對(duì)不同年齡段采用拮抗劑方案促排卵的患者新鮮周期與全胚冷凍后第一次復(fù)蘇移植妊娠結(jié)局的比較進(jìn)行分析， 探討拮抗劑方案在不同年齡階段的新鮮移植策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年7 月-2019 年12 月于我院生殖科行體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子注射（IVF/ICSI）治療患者的臨床數(shù)據(jù)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴夫妻雙方有IVF/ICSI 治療指征且無未控制的高血壓和糖尿病、無未診斷明確的心臟病、肝腎功能異常、 惡性腫瘤等病史可能影響患者的妊娠情況；⑵患者采用促排卵方案為拮抗劑方案，新鮮周期移植或全胚冷凍后第一次行FET；⑶全胚冷凍患者系因HCG 日孕酮≥2.5ng/ml 或預(yù)防卵巢過度刺激取消移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患有甲狀腺疾病、子宮內(nèi)膜異位癥或免疫性疾病等；⑵取消取卵周期或無可用胚胎者；⑶宮腔鏡檢查提示中重度宮腔粘連者。 最終納入274 例患者284 個(gè)周期。根據(jù)女方患者年齡分為2 組， A 組200 個(gè)周期（年齡＜40 歲），B 組84 個(gè)周期（年齡≥40 歲。 兩組又分為新鮮周期移植組，包括：A1 組127 個(gè)周期、B1 組73 個(gè)周期， 全胚冷凍后第一次凍融胚胎復(fù)蘇移植組， 包括A2 組62個(gè)周期、B2 組22 個(gè)周期，亞組間進(jìn)行比較。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方案 采用拮抗劑靈活方案。 從月經(jīng)第2-3 天根據(jù)患者竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）、基礎(chǔ)促卵泡生成素（basal follicle stimulating hormone，bFSH）水平及體重指數(shù)（body mass index，BMI）給予Gn(果納芬,默克雪蘭諾有限公司）150-300IU 開始促排卵， 注射3-4d 后行陰道B 超監(jiān)測卵泡大小和血清雌二醇（estradiol，E2）、黃體生成激素（luteotropic hormone，LH）的水平，當(dāng)卵泡直徑≥14 mm 時(shí)[3]，或者優(yōu)勢卵泡直徑＞12mm 且血清E2＞300pg/ml 時(shí)開始使用加用GnRHA（思則凱,默克雪蘭諾有限公司）0.25 mg/d，間斷陰道B 超監(jiān)測卵泡生長以及抽血查E2 和LH， 調(diào)整Gn 劑量和劑型，當(dāng)有2 個(gè)卵泡直徑＞17mm 或者1 個(gè)卵泡直徑＞18mm 時(shí)，停止注射Gn， 當(dāng)晚肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（HCG，麗珠醫(yī)藥，珠海）4000U 或者皮下注射艾澤(默克雪蘭諾有限公司)0.25mg，給予HCG注射后34-36h 取卵。

1.2.2 取卵、 胚胎移植和黃體支持 經(jīng)陰道B 超引導(dǎo)進(jìn)行取卵、體外受精和胚胎培養(yǎng)，新鮮周期移植為選擇1-3 個(gè)胚胎在取卵后72h 移植。 取卵當(dāng)日開始肌肉注射黃體酮P（浙江仙琚制藥）40mg,每日1 次+地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培制藥) 20mg,口服，每日2 次給予黃體支持。

1.2.3 冷凍胚胎復(fù)蘇移植內(nèi)膜準(zhǔn)備和黃體支持 根據(jù)患者月經(jīng)周期是否規(guī)則， 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案采用自然周期或激素替代周期。 月經(jīng)規(guī)則或既往監(jiān)測有排卵者， 采取自然周期，B 超監(jiān)測卵泡發(fā)育排卵后3d 行胚胎解凍復(fù)蘇移植并給予地屈孕酮片20mg,口服，每日2 次黃體支持；月經(jīng)周期不規(guī)則、無排卵或排卵障礙者，月經(jīng)第l-2 天開始口服戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂，拜耳醫(yī)藥），3mg,每日2 次，連續(xù)口服12-14d 并做陰道超聲監(jiān)測，當(dāng)子宮內(nèi)膜≥8mm 且血E2≥200pg/ml 時(shí)肌肉注射黃體酮40mg, 每日1次+地屈孕酮片20mg,口服，每日2 次進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，并于轉(zhuǎn)化后3d 行胚胎解凍復(fù)蘇并移植，繼續(xù)給予黃體酮注射液、地屈孕酮及戊酸雌二醇作為黃體支持。

1.2.4 胚胎質(zhì)量評(píng)分法 取卵后48/72h 根據(jù)胚胎發(fā)育速度和形態(tài)給胚胎進(jìn)評(píng)分: ⑴1 級(jí)胚胎(Ⅰ)：細(xì)胞數(shù)目正常，卵裂球致密、大小正常、對(duì)稱性好、≤5%碎片。 ⑵2 級(jí)胚胎(Ⅱ)：①細(xì)胞數(shù)正常(7-9 細(xì)胞)，無碎片，任一指標(biāo)欠佳（包括細(xì)胞大小、卵裂球致密性、對(duì)稱性）；及各指標(biāo)正常，有≤25%的碎片。⑶3 級(jí)胚胎(Ⅲ)：①無碎片，細(xì)胞大小、細(xì)胞數(shù)、卵裂球致密性、對(duì)稱性中有二項(xiàng)指標(biāo)欠佳，或任一指標(biāo)異常、有大于25%的碎片；②有25%-50%的碎片；③受精第二天為二細(xì)胞； 第三天為四細(xì)胞及以下Ⅲ級(jí)起評(píng)。⑷4 級(jí)胚胎(Ⅳ)：①碎片率小于25%、細(xì)胞大小、卵裂球致密性、細(xì)胞數(shù)及對(duì)稱性等多項(xiàng)指標(biāo)異常；②大于50%碎片。 D3 優(yōu)質(zhì)胚胎選取標(biāo)準(zhǔn)：取卵3d 后可觀察為I 級(jí)或II 級(jí)胚胎。

1.3 妊娠判斷 生化妊娠的判斷為移植后14d 血清β—hCG＞50mIU/ml，臨床妊娠指的是移植后28d B 超檢查見孕囊，而流產(chǎn)為妊娠不足28 周、胎兒體重不足1000g 而終止妊娠者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS21.0 進(jìn)行。 計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)； 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析 共納入217 周期患者A 組200 個(gè)周期（年齡＜40 歲），B 組84 個(gè)周期（年齡≥40 歲。 新鮮周期移植組， 包括A1 組127 個(gè)周期、B1 組73 個(gè)周期，全胚冷凍后第一次凍融胚胎復(fù)蘇移植組,包括A2 組62 個(gè)周期、B2 組22 個(gè)周期,亞組間進(jìn)行比較,兩亞組間患者平均年齡、體重指數(shù)、bFSH/bLH、AMH 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表1，表2）。

表1 A 組患者一般情況比較（±s）

表1 A 組患者一般情況比較（±s）

A1 A2 t P周期數(shù)年齡（歲）不孕年限（年）BMI(kg/m2)bFSH/bLH hCG 日E2（pg/ml）AMH(ng/ml)127 33.0±4.5 4.1±3.8 21.9±2.8 2.1±1.0 2066.5±1259.3 2.7±3.0 62 33.0±4.6 4.4±3.0 22.2±2.5 2.0±0.9-0.080-0.578-0.866 0.782 0.936 0.564 0.387 0.435 3.7±3.4-1.867 0.064

表2 B 組患者一般情況比較（±s）

表2 B 組患者一般情況比較（±s）

B1 B2 t P周期數(shù)年齡（歲）不孕年限（年）BMI(kg/m2)bFSH/bLH hCG 日E2（pg/ml）AMH(ng/ml)73 42.5±2.0 3.1±3.0 22.8±2.6 2.6±1.3 1880.8±1320.2 1.6±1.7 22 42.8±2.6 4.5±3.6 22.9±2.4 2.4±1.0-0.686-1.756-0.075 0.823 0.495 0.082 0.940 0.412 2.3±3.1-1.047 0.305

2.2 促排卵周期資料分析 亞組間比較Gn 總量、Gn 天數(shù)（天）、獲卵數(shù)、受精率、成熟卵率、D3 天優(yōu)胚率、移植胚胎數(shù)、原繼發(fā)不孕構(gòu)成比、受精方式構(gòu)成比、至少移植1 枚優(yōu)胚構(gòu)成比、內(nèi)膜厚度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3，表4）。

2.3 臨床結(jié)局 ＜40 歲組患者新鮮胚胎移植后的生化妊娠率、 臨床妊娠率及種植率均低于全胚冷凍后第一次移植組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表5）,而≥40歲患者行新鮮和全胚冷凍后第一次移植的生化妊娠率、臨床妊娠率及種植率未見明顯差異(見表6)。

表3 A 組促排卵情況（±s）

表3 A 組促排卵情況（±s）

A1 A2 t 或χ2 P Gn 總量（IU）Gn 天數(shù)（天）獲卵數(shù)（個(gè)）成熟卵率（%）受精率（%）D3 優(yōu)胚率（%）移植胚胎數(shù)（個(gè)）不孕類型(繼發(fā))（%）受精方式(IVF/ICSI)至少移植一枚優(yōu)胚（%）內(nèi)膜厚度(mm)2000.5±489.6 9.0±1.6 8.7±5.2 89.8±14.7 83.0±8.7 37.9±27.0 1.9±0.5 81.1(103/127)114/13 82.7(105/127)10.3±2.1 2107.2±621.6 9.3±1.9 10.0±5.8 87.8±13.0 81.4±15.1 41.2±20.3 2.0±0.4 85.5(53/62)54/8 88.7(55/62)9.8±2.1-1.285-1.233-1.517 0.921 0.575-0.932-0.534 0.555 0.300 1.167 1.562 0.201 0.219 0.131 0.358 0.566 0.353 0.594 0.456 0.584 0.280 0.120

表4 B 組促排卵情況（±s）

表4 B 組促排卵情況（±s）

B1 B2 t 或χ2 P Gn 總量（IU）Gn 天數(shù)（天）獲卵數(shù)（個(gè)）成熟卵率（%）受精率（%）D3 優(yōu)胚率（%）移植胚胎數(shù)（個(gè)）不孕類型(繼發(fā))（%）受精方式(IVF/ICSI)至少移植一枚優(yōu)胚（%）內(nèi)膜厚度(mm)2176.0±718.2 8.8±2.4 5.9±4.3 88.7±16.1 82.3±20.5 43.9±29.7 2.0±0.6 98.6(72/73)68/5 79.5(58/73)10.0±2.1 2050.0±665.0 8.7±1.6 6.9±4.4 91.6±11.7 87.9±13.8 52.4±22.9 2.0±0.7 100.0(22/22)20/2 72.7(16/22)9.3±2.4 0.733 0.147-0.930-0.762-1.197-1.237-0.118 0.124 0.444 1.276 0.465 0.883 0.355 0.448 0.234 0.219 0.906 1.000 0.724 0.505 0.205

表5 A 組臨床結(jié)局

表6 B 組臨床結(jié)局

3 討論

GnRH 拮抗劑方案無需經(jīng)過促排卵前的垂體降調(diào)節(jié)過程， 與GnRH 激動(dòng)劑方案相比具有刺激更溫和、用時(shí)更短等多方面優(yōu)勢[4]。 近年來，拮抗劑方案在IVF/ICSI 促排卵治療中應(yīng)用越來越多見。但是也有很多文章報(bào)道認(rèn)為采用拮抗劑方案新鮮周期移植的臨床妊娠率較GnRH 激動(dòng)劑方案的臨床妊娠率低[5,6]，而兩種方案后冷凍胚胎復(fù)蘇移植妊娠率無明顯差異[7]。 我們現(xiàn)在許多中心在采用拮抗劑方案促排卵后進(jìn)行全胚冷凍， 但是這使得拮抗劑方案的治療周期大大加長， 因此探討拮抗劑方案新鮮移植的選擇策略顯得尤為重要。 而無論是自然妊娠或是通過輔助生殖技術(shù)， 女性年齡都是決定能否成功妊娠的最重要因素[8-10]。

本文通過將患者＜40 歲與≥40 歲進(jìn)行新鮮胚胎移植與全胚冷凍后第一次移植后的臨床結(jié)局進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，＜40 歲組患者新鮮胚胎移植后的生化妊娠率、 臨床妊娠率及種植率均低于全胚冷凍后移植組， 而≥40 歲患者行新鮮和全胚冷凍后第一次移植的生化妊娠率、 臨床妊娠率及種植率未見明顯差異。 Ming-Chao Huang 等[11]通過比較不同年齡組卵巢儲(chǔ)備功能低下患者采用GnRH 拮抗劑和激動(dòng)劑方案也發(fā)現(xiàn)，≤35 歲患者采用拮抗劑方案后移植胚胎種植率低，與本研究一致。 IVF 治療中的采用不同的促排卵方案與子宮內(nèi)膜容受性變化有關(guān)系[12,13]，有研究認(rèn)為拮抗劑方案可能促使子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞HOXA10 表達(dá)下降[14]，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性改變。 Siraypiwat 等[15]研究結(jié)果顯示，有正常排卵的婦女，在卵泡期注射GnRHA 后種植窗口期子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志物同源框基因10（HOXA10）蛋白表達(dá)沒有明顯影響。 但是，我們的數(shù)據(jù)顯示在不同年齡組患者采用拮抗劑新鮮移植和全胚冷凍后復(fù)蘇移植后的臨床結(jié)局不一樣，Ming-Chao Huang 等也研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性受年齡的影響應(yīng)該較小。 我們也知道成功妊娠還需要胚胎與子宮內(nèi)膜的同步性。 拮抗劑方案可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜提前成熟，干擾了胚胎種植窗[16]。 胚胎與子宮的同步性是受COS 方案調(diào)節(jié)的， 一些研究表明， 超生理水平的雌激素不利于新鮮周期的妊娠[17,18]。 但目前關(guān)于年齡在新鮮周期移植與冷凍胚胎移植后臨床結(jié)局相關(guān)性的研究相對(duì)少見。Ange Wang 等[19]對(duì)新鮮移植與冷凍胚胎移植的種植率和持續(xù)妊娠率比較認(rèn)為>35 歲患者冷凍胚胎移植似乎更有利，與本文數(shù)據(jù)不一致，但是文中指出HCG 日孕酮>1.0ng/ml 時(shí)，>35 歲組冷凍胚胎移植更為有利，這個(gè)差別有可能是因?yàn)镠CG 日孕酮升高影響了新鮮周期的臨床結(jié)局。 目前我們的結(jié)果顯示不同的年齡新鮮移植存在臨床妊娠率的差異性，但機(jī)制不明，我們推測可能與≥40 歲新鮮周期卵泡數(shù)少、HCG 日E2 較年輕患者更低， 對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響更小有關(guān)， 但我們現(xiàn)數(shù)據(jù)尚不能支持HCG 日E2 水平是影響子宮內(nèi)膜容受性的唯一因素，這需要進(jìn)行進(jìn)一步的機(jī)制研究。

綜上所述，＜40 歲患者采用拮抗劑方案建議考慮行全胚冷凍后復(fù)蘇移植， 而≥40 歲患者可以考慮新鮮胚胎移植。 我科方案選擇傾向于年輕、卵巢儲(chǔ)備功能好的患者選擇GnRH 激動(dòng)劑方案，高齡、卵巢儲(chǔ)備功能低下和部分高反應(yīng)的患者選擇拮抗劑方案。 因此，本研究中納入研究對(duì)象存在偏倚，需要擴(kuò)大樣本量、設(shè)計(jì)更為合理的進(jìn)一步研究。