萬慕湲，李嵐，曾絢，朱曉華，陳 晨，盧慶紅，曾祥妮

(江西省兒童醫(yī)院，1.藥劑科；2.呼吸科，南昌330000）

咳嗽是兒童時期呼吸道感染常見的癥狀，但咳嗽不僅僅是止咳，還需要進(jìn)行系統(tǒng)明確的診斷，找出病因，才能真正治愈。 而慢性咳嗽更為棘手，近年來， 我國國內(nèi)兒童慢性咳嗽的發(fā)病率逐漸上升，有研究顯示，至少10%的兒童患有慢性咳嗽[1]。而形成慢性咳嗽的常見原因包括呼吸道感染后咳嗽 (post-infection cough, PIC)、 咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma, CVA)、 上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome, UACS) 及遷延性細(xì)菌性支氣管炎(protracted bacterial bronchitis, PBB)等[2]。 其中PBB 是比較棘手的病癥之一，由于我國臨床醫(yī)師對PBB 的認(rèn)識不足， 易將其臨床表現(xiàn)與哮喘混淆，而將其誤診為哮喘，導(dǎo)致類固醇藥物的不適當(dāng)和過度使用，延誤PBB 的治療，影響預(yù)后[3]，所以除了醫(yī)生， 臨床藥師也積極參與研究PBB 的如何規(guī)范用藥，筆者通過分析我院2017 年5 月至2019 年9 月收治的30 例診斷為PBB 住院患兒的臨床用藥特點，探討合理用藥方案，以助提高對本病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院2017 年5 月-2019 年9 月呼吸科住院，濕性咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程＞4 周、胸部X 線 片未見明顯異常，且入院即確診為診斷為PBB 的30 例患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[2,4]：⑴濕性(有痰)咳嗽持續(xù)＞4 周；⑵胸部高分辨CT 片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴張,但很少有肺過度充氣，有別于哮喘和細(xì)支氣管炎； ⑶抗菌藥物治療2 周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；⑷支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細(xì)胞升高和(或)細(xì)菌培養(yǎng)陽性；⑸除外其他原因引起的慢性咳嗽。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重心肺或全身性疾病(囊性纖維化、嚴(yán)重先天性心臟病、神經(jīng)肌肉疾病等)；⑵臨床數(shù)據(jù)不完整病例；⑶出院才確診的病例。隨機將30 例患兒分為對照組和實驗組，15 例對照組按醫(yī)生常規(guī)治療，15 例實驗組除醫(yī)生治療外還有臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)并隨訪。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，且獲得家屬知情同意。

1.2 研究方法 兩組患兒均在入院時確診為PBB,臨床藥師采用描述分析的方法,觀察指標(biāo)包括兩組患兒的性別、年齡、合并用藥、抗菌藥物用法用量、用藥療程等，根據(jù)指南分析用藥合理性。 對實驗組進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)其用藥合理性和藥物不良反應(yīng)情況全程有臨床藥師的參與治療方案并出院進(jìn)行隨訪，對照組按醫(yī)生常規(guī)治療出院。 分析對比兩組醫(yī)生用藥合理性，抗菌藥物使用情況，住院藥學(xué)監(jiān)護(hù)情況，家長對治療用藥的理解、依從性及治療效果。

1.3 統(tǒng)計方法 統(tǒng)計學(xué)軟件選用SPSS 18.0，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗， 若非正態(tài)分布則用秩和檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)共入組30 例患兒，對照組15 例患兒，男8 例，女7 例；年齡1-13 歲，平均年齡（6.01±2.74）歲；實驗組15 例患兒，男9例，女6 例；年齡1-11 歲，平均年齡（5.63±2.64）歲。 對兩組患兒性別構(gòu)成比及平均年齡分別按χ2檢驗及t 檢驗，發(fā)現(xiàn)兩組病例在以上基礎(chǔ)資料中無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），所有患兒及家屬均在知情情況下進(jìn)行本研究。 病例資料均衡性一致，具有可比性。

2.2 住院期間兩組患兒用藥合理性比較 兩組患兒入院時即確診PBB，除常規(guī)使用抗生素治療外，醫(yī)生通常會合并其他哮喘用藥，其中特布他林，異丙托溴銨及布地奈德三聯(lián)霧化用藥最為常見，其次為甲強龍或口服潑尼松，對于一些PBB 患兒，如果同時伴有哮喘，會使用治療哮喘的藥物；如只是單純PBB 患兒，則使用哮喘治療藥物無效[5]。 但對照組有3 例患兒因做支氣管鏡術(shù)檢查即出院未用任何藥物，剩余12 例患兒有8 例無明顯氣喘的情況下使用了三聯(lián)霧化，2 例使用了糖皮質(zhì)激素，而有臨床藥師參與的實驗組有3 例沒有明顯氣喘的情況下使用了三聯(lián)霧化，1 例使用糖皮質(zhì)激素。 數(shù)據(jù)顯示， 兩組使用這些哮喘治療藥物的合理性上有較明顯區(qū)別，實驗組顯著優(yōu)于對照組，P＜0.05。見表1 和表2。

表1 住院期間兩組患兒合并用藥情況n(%)

表2 住院期間兩組患兒合理用藥情況比較n(%)

2.3 住院期間兩組患兒抗菌藥物使用情況 在住院期間， 兩組患兒除了對照組3 例未用任何藥物之外，余27 例均使用抗生素，其中以阿莫西林克拉維酸鉀及阿奇霉素聯(lián)合最為常用， 基本根據(jù)指南[2]用藥，PBB 治療可優(yōu)先選擇7：1 阿莫西林克拉維酸制劑或第2 代以上頭孢菌素或阿奇霉素等口服，通常療程需2-4 周[2]。 PBB 治療首選口服，如果患兒不能耐受口服給藥或口服給藥無效， 應(yīng)考慮靜脈給藥[5]，指南和文獻(xiàn)[2,4,5,15]中均未提到應(yīng)聯(lián)合用藥治療PBB，由于近年研究[6-8]顯示阿奇霉素耐藥性有持續(xù)上升趨勢, 臨床藥師建議對于PBB 應(yīng)不聯(lián)合用藥， 除非明確PBB 患兒同時有其他病原體感染，如不典型病原菌，但目前臨床醫(yī)生聯(lián)合阿奇霉素治療PBB 的情況仍較多， 并不采納臨床藥師建議。 其中對照組聯(lián)合用藥的有3 組，實驗組有9組，其他用藥具體情況見表3。

表3 住院期間兩組患兒抗菌藥物使用情況n(%)

2.4 患兒住院期間臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)情況 住院期間臨床藥師對實驗組進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)， 監(jiān)護(hù)其抗生素使用、療程及是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，兩組患兒住院期間抗生素使用和療程上無明顯差異。 在確診PBB 后用藥有好轉(zhuǎn)的情況下均帶口服抗生素繼續(xù)治療，兩組患兒均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，但均有1例出現(xiàn)住院期間抗生素治療2 周左右無明顯好轉(zhuǎn)現(xiàn)象，轉(zhuǎn)院后繼續(xù)檢查抗生素用至4 周。 住院期間對照組無藥學(xué)監(jiān)護(hù)，和實驗組有藥學(xué)監(jiān)護(hù)相比，兩組沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異， 說明PBB 患兒家長在住院期間對抗生素使用的依從性都是比較好的。

2.5 臨床藥師隨訪結(jié)果對比 臨床藥師對患兒進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)后，可以加深對治療用藥的理解，提高患兒及家屬的用藥依從性，從而提升治療效果。 對照組隨訪中大多數(shù)家長在用藥一周左右患兒明顯好轉(zhuǎn)出院后因擔(dān)心抗生素副作用而自行停藥，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。 出院后實驗組患兒遵醫(yī)囑且合理使用抗生素的人數(shù)有15 例，對照組有5 例，實驗組在用藥依從性優(yōu)于對照組(P＜0.05 或0.01)。見表4。且實驗組的治療效果要優(yōu)于對照組（P＜0.05 或0.01)。見表5。

3 討論

咳嗽是兒童最常見的呼吸道癥狀， 嚴(yán)重影響著兒童的生活和學(xué)習(xí)。 慢性濕性咳嗽是近些年來國外研究的熱門話題[9]。據(jù)報道[10]，澳大利亞兒童慢性咳嗽的原因中，PBB 占第一位，為41%。 我國慢性濕性咳嗽中PBB 患兒也不在少數(shù)，由于PBB 臨床癥狀很容易和哮喘混淆，所以容易造成誤診，從而造成藥物的不合理使用或過度治療。 目前國外PBB 治療首選阿莫西林克拉維酸鉀， 推薦治療劑量為22.5mg/kg·次，2 次/d，療程2 周，咳嗽癥狀基本完全緩解[11]，但也有報道[12]部分患兒抗菌藥物療程需要6 周甚至更長時間。 若不給予治療或不恰當(dāng)治療，PBB 可能發(fā)展為慢性化膿性肺疾病或支氣管擴張癥[13]。 在本文章中入院即診斷為PBB 的患兒大多使用的都是阿莫西林克拉維酸鉀， 聯(lián)合用藥最多的是阿奇霉素， 即使未查到有不典型病原菌感染時也會使用， 而且同時常規(guī)使用三聯(lián)霧化甚至全身糖皮質(zhì)激素， 臨床藥師認(rèn)為單純的PBB 患兒使用哮喘治療藥物是無效的， 也不需要霧化預(yù)防，正確合理使用抗生素才是治療根本，但目前國內(nèi)醫(yī)生還是對PBB 的治療有爭議， 認(rèn)為應(yīng)該使用霧化或激素治療[5]，如何才能更規(guī)范的用藥及幫助臨床醫(yī)生增強用藥知識， 這也是臨床藥師未來要思考和探索的問題， 我國的臨床藥師開展工作正處于初始階段， 臨床藥師開展工作的前提是與醫(yī)生等醫(yī)務(wù)工作者協(xié)作， 以一個團(tuán)隊的形式提供藥學(xué)服務(wù)， 如何促成藥師與醫(yī)生的協(xié)作是關(guān)鍵[14]。

表4 臨床藥師隨訪結(jié)果對比n(%)

表5 對照組和實驗組療效情況

表6 對照組和實驗組總有效率對比n(%)

本研究中的病例大多數(shù)患兒在用藥一周左右時間都能明顯好轉(zhuǎn)， 甚至1 周內(nèi)就有明顯治療作用， 且大多數(shù)家長都有對抗生素副作用的恐懼心理， 認(rèn)為少用藥， 病情明顯好轉(zhuǎn)就不需要用長時間， 這也是導(dǎo)致有些PBB 患兒病情容易反復(fù)甚至加重的重要原因，所以除了醫(yī)生的準(zhǔn)確診斷，家長自身很好的用藥依從性，在院及出院的用藥教育，用藥原因及分析不良反應(yīng)可能性， 這些都需要由臨床藥師來幫助完成， 可以大大的減輕的醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，減少家長對抗生素的恐懼，認(rèn)識合理使用抗生素的重要性，本研究證明，在實驗組出院后，臨床藥師隨訪至用藥滿療程的患兒大多數(shù)預(yù)后較好。

國外指南[15]明確提出基于高質(zhì)量的證據(jù)支持抗生素治療PBB 有效性的同時， 強調(diào)需注意抗生素的合理使用。 期待對兒童PBB 的診斷和治療達(dá)成共識，降低其發(fā)病率，醫(yī)藥聯(lián)手，共同合理用藥，提高患兒的生活質(zhì)量[16]。