許韓波，陳曉梅，黃偉斌

（廣東省普寧市人民醫(yī)院藥學(xué)部，普寧515300）

毒蛇咬傷在我國南方時(shí)有發(fā)生， 常見毒蛇包括眼鏡蛇、眼睛王蛇、竹葉青、烙鐵頭、五步蛇、蝮蛇、蝰蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇[1]。 毒蛇咬傷后毒素可被人體迅速吸收，病情發(fā)展快，伴隨各種并發(fā)癥，是一種急性中毒性疾病，死亡率為5%-10%，致殘率高達(dá)25%-30%[2]。 現(xiàn)將我院2016-2019 年期間收治的220 例毒蛇咬傷患者臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016-2019 年我院收治的220 例毒蛇咬傷患者中，男130 例（59.09%），女90 例（40.91%），男女比例為1.44:1。 年齡分布為：18 歲以下49 例，19-60 歲125 例，60 歲以上55 例。 咬傷季節(jié)：1-3 月7 例，4-6 月53 例，7-9 月112 例，10-12 月49 例。咬傷時(shí)段：凌晨0 點(diǎn)-6 點(diǎn)20 例，6 點(diǎn)-12 點(diǎn)56 例，12 點(diǎn)-18 點(diǎn)63 例，18 點(diǎn)-24 點(diǎn)77 例，4 例具體時(shí)間不詳。咬傷至就診時(shí)間：最快30 min，最慢8d。

1.2 臨床分型 根據(jù)“2018 年中國蛇傷救治專家共識(shí)”[3]進(jìn)行分型，輕度114 例，中度99 例，重度7例。 蛇傷種類和臨床分型如表1 所示。

表1 蛇傷種類及臨床分型（例）

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 血液毒類毒蛇咬傷 局部表現(xiàn)為兩個(gè)針尖樣牙印，流血，傷口處可見明顯腫脹、疼痛，繼而出現(xiàn)全身反應(yīng)，如凝血功能異常，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎功能衰竭。

1.3.2 神經(jīng)毒類毒蛇咬傷 如金環(huán)蛇或銀環(huán)蛇咬傷，局部無明顯癥狀，傷口不紅腫，不痛或微痛，全身中毒癥狀一般在咬傷后3d 才會(huì)出現(xiàn)， 臨床癥狀為四肢無力、言語不清、復(fù)視、昏迷等，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭和心臟驟停。

1.3.3 細(xì)胞毒類毒蛇咬傷 如眼鏡蛇咬傷， 毒液中的成分透明質(zhì)酸酶可使傷口組織的通透性增加，被咬傷者可出現(xiàn)局部劇痛、紅腫、水泡，逐漸向心端蔓延，在1-4 h 出現(xiàn)全身中毒性反應(yīng)，如全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS） 和多器官功能障礙綜合征（MODS）[4]。

1.3.4 混合毒類毒蛇咬傷 如眼鏡王蛇咬傷可出現(xiàn)神經(jīng)毒和細(xì)胞毒表現(xiàn)，五步蛇咬傷合并血液毒和細(xì)胞毒表現(xiàn)。

1.4 治療方法 毒蛇咬傷患者入院后，先對(duì)傷口進(jìn)行局部處理，再進(jìn)行全身治療，主要包括抗蛇毒血清的應(yīng)用、血清病的防治、抗炎處理、抗感染治療、預(yù)防破傷風(fēng)以及其他對(duì)癥治療。

1.4.1 局部處理 即傷口清創(chuàng)， 清除可能殘留的斷牙、感染灶和壞死組織，排除局部毒液，防止毒液的進(jìn)一步擴(kuò)散吸收。 傷口行“十”字切開引流，用過氧化氫溶液、生理鹽水反復(fù)沖洗，用蛇毒破壞試劑糜蛋白酶600-1000 U 對(duì)傷口進(jìn)行封閉或浸潤注射，分解消化蛇毒的活性成分[5]。若出現(xiàn)肢體局部腫脹,可用硫酸鎂外敷。 需注意的是被竹葉青等血液毒類毒蛇咬傷的患者應(yīng)在有輸血條件及止血技術(shù)下行“一”字切開，切記不可過深，以免引起大出血[6]。

1.4.2 抗蛇毒血清的應(yīng)用 抗蛇毒血清是蛇毒咬傷的首選藥物， 可中和體內(nèi)未與組織細(xì)胞結(jié)合的游離毒素，快速控制全身中毒癥狀，我國目前批準(zhǔn)生產(chǎn)的單價(jià)抗蛇毒血清有抗眼鏡蛇毒血清、 抗五步蛇毒血清、 抗銀環(huán)蛇毒血清和抗蝮蛇毒血清四種[7]。 在我院220 例毒蛇咬傷患者中，被血液毒類毒蛇咬傷有143 例，其中被竹葉青咬傷的有133 例。對(duì)于竹葉青咬傷患者， 由于目前暫無對(duì)應(yīng)的抗蛇毒血清， 臨床常用抗蝮蛇毒血清或抗五步蛇血清進(jìn)行治療， 但抗蛇毒血清的用量國內(nèi)外無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)劑量是抗蝮蛇毒血清為6000U/d，抗五步蛇毒血清為2000U/d，所用劑量根據(jù)中毒程度酌量增減，患者在注射前應(yīng)先做皮試，皮試陽性者在使用前進(jìn)行脫敏治療。

1.4.3 抗炎治療 使用抗蛇毒血清的同時(shí)需用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎治療， 常用地塞米松10-30mg 加入溶媒靜脈滴注，連續(xù)使用3d，不超過1 周。 糖皮質(zhì)激素可起到抗炎、抗過敏、抗休克的作用，增加機(jī)體對(duì)蛇毒的耐受能力，減輕炎癥反應(yīng)，還能降低毛細(xì)血管的通透性，減輕腫脹和出血癥狀[8]。 糖皮質(zhì)激素應(yīng)大劑量短時(shí)間內(nèi)使用， 長時(shí)間使用易引發(fā)免疫抑制、胃潰瘍等副反應(yīng)。

1.4.4 預(yù)防破傷風(fēng) 毒蛇口腔及毒牙可能帶有破傷風(fēng)梭菌， 應(yīng)常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500IU/次進(jìn)行防治，， 但要在使用抗蛇毒血清至少1h 之后才能用藥，避免過敏以及不良反應(yīng)的疊加。

1.4.5 抗感染治療 毒蛇咬傷一般不需要進(jìn)行抗感染用藥，但如果發(fā)生局部組織壞死、傷口膿腫則需抗感染治療， 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道創(chuàng)面感染培養(yǎng)的病原菌中，以革蘭陰性菌為主，例如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，其次為革蘭陽性菌[9]。 治療前應(yīng)留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以明確病原菌， 常選用對(duì)肝腎毒性較小的抗生素，損害肝臟的藥物如磺胺類、四環(huán)素、 紅霉素及損害腎臟的藥物如氨基糖苷類應(yīng)禁用或慎用。

1.4.6 其他對(duì)癥治療 血液毒類毒蛇咬傷患者較易出現(xiàn)凝血功能異常的癥狀，此時(shí)需用蛇毒血凝酶、纖維蛋白原、氨甲環(huán)酸等藥物進(jìn)行止血治療，必要時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿。 細(xì)胞毒類毒蛇咬傷患者局部疼痛明顯，可使用阿片類藥物進(jìn)行止痛，減輕患者的痛苦。 神經(jīng)毒類毒蛇咬傷患者可出現(xiàn)肌無力的癥狀，可應(yīng)用新斯的明、阿托品等改善癥狀。 另外可適當(dāng)給予小劑量的利尿劑，提高體內(nèi)代謝速度，加快蛇毒的排泄。 對(duì)中毒嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)處理呼吸衰竭、心力衰竭、腎功能衰竭、休克等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.4.7 血清病的防治 抗蛇毒血清對(duì)人類來說是異種動(dòng)物蛋白， 注入人體內(nèi)可引起Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)即血清病。 血清病發(fā)病時(shí)間較遲，多數(shù)病例出院后才會(huì)反應(yīng)，其癥狀為皮疹瘙癢、發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫酸痛等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克。 可使用地塞米松、甲潑尼龍、葡萄糖酸鈣、西替利嗪等藥物進(jìn)行抗過敏治療，應(yīng)用西咪替丁、質(zhì)子泵抑制劑、碳酸氫鈉注射液等護(hù)胃， 治療抗蛇毒血清引起的胃腸道不良反應(yīng)[10,11]。

2 結(jié)果

本組220 例毒蛇咬傷患者中， 輕度患者114例，中度患者99 例，重度患者7 例。 經(jīng)局部傷口的處理、抗蛇毒血清的使用、抗炎處理、抗感染治療、預(yù)防破傷風(fēng)、血清病的防治及其他對(duì)癥治療，除96例強(qiáng)烈要求出院的患者外， 其余124 例患者均治愈。

3 討論

本地區(qū)的蛇傷患者以竹葉青蛇咬傷居多，占60.5%，其次是銀環(huán)蛇、眼鏡蛇、五步蛇。 竹葉青屬血液毒類毒蛇， 建議本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需備足抗蝮蛇毒血清或抗五步蛇血清。 血液毒類蛇毒可破壞細(xì)胞外基質(zhì)及微血管基底膜， 破壞凝血因子及纖維蛋白原， 因此本組大多數(shù)患者可見凝血功能異常的癥狀，嚴(yán)重者可進(jìn)一步發(fā)展為DIC。

本組220 例毒蛇咬傷多集中于夏、秋兩季，特別是7-9 月，這與蛇的生存習(xí)性相符。 這個(gè)季節(jié)需提醒民眾戶外活動(dòng)時(shí)要注意“蛇出沒”，尤其是晚上時(shí)分。毒蛇咬傷病情發(fā)展迅速，應(yīng)在24 h 內(nèi)使用抗蛇毒血清， 以免毒液與體內(nèi)組織臟器相結(jié)合而導(dǎo)致臟器的受損，越早使用臨床治療效果越好。 對(duì)于未能第一時(shí)間辨別毒蛇種類的， 建議首選抗蝮蛇毒血清。 抗蛇毒血清不可一次大劑量使用，可行分段稀釋滴注法， 減小過敏反應(yīng)及血清病發(fā)生的概率。

本組中1 例銀環(huán)蛇咬傷重度患者由于咬傷時(shí)癥狀不明顯，于咬傷后14h 來院治療，已出現(xiàn)了中樞性呼吸衰竭及過敏性休克，病情危急，需氣管插管和呼吸機(jī)輔助， 因此神經(jīng)毒類毒蛇咬傷患者不可因?yàn)樵缙跓o癥狀而延誤治療。

綜上所述，毒蛇咬傷病情發(fā)展兇險(xiǎn)，及時(shí)有效的綜合救治是治療的關(guān)鍵。 同時(shí)也應(yīng)重視科普和宣教工作，患者被咬傷時(shí)應(yīng)盡量記住毒蛇的特征，及時(shí)趕往救治，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低致殘率和死亡率。