周興艦，何德，朱融慧，郭朝陽(yáng)，秦章祿

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院胃腸外科，萍鄉(xiāng)337000）

左半結(jié)腸癌作為胃腸道常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占全球新發(fā)腫瘤疾病的10.2%。 依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)指出， 左半結(jié)腸癌中約有8%-29%患者的主要表現(xiàn)為腸梗阻[1]。 且有報(bào)道顯示，腸梗阻的臨床表現(xiàn)與癌腫病變部位有關(guān)，且影響左半結(jié)腸癌的預(yù)后，故臨床上治療左半結(jié)腸癌伴腸梗阻通常采用急診剖腹探查術(shù)治療，但治療效果往往不盡人意[2]。 內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)是現(xiàn)階段廣泛用于解除左半結(jié)腸癌梗阻患者梗阻狀態(tài)的主要治療手段，文獻(xiàn)指出， 內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)能夠顯著降低患者圍術(shù)期病死率[3]。 仍需要注意的是，內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)雖能夠在一定程度上解除患者梗阻癥狀，減輕痛苦，但在金屬支架置入過(guò)程中易對(duì)腫瘤造成擠壓，增加出血、穿孔等多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 不利于腹腔鏡下根治性切除術(shù)的實(shí)施，進(jìn)而影響后期手術(shù)治療效果[4]。 此外，因腸梗阻導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂，內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)后立即行腹腔鏡下根治性切除術(shù)可可能會(huì)增加病死風(fēng)險(xiǎn)[5]。 故探討左半結(jié)腸癌梗阻患者的有效治療對(duì)提高治療效果具有重要影響。 基于此，本研究探討左半結(jié)腸癌梗阻伴腸梗阻患者經(jīng)內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)后擇期手術(shù)的治療效果，明確左半結(jié)腸癌梗阻的最佳治療方式。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析， 收集2018 年5 月-2019 年4 月期間于我院接受急診剖腹探查術(shù)治療的30 例左半結(jié)腸癌梗阻患者的臨床資料， 作為對(duì)照組； 收集2019 年5 月-2020 年5 月期間于我院接受內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)后2 周再行腹腔鏡手術(shù)治療的30 例左半結(jié)腸癌梗阻患者的臨床資料，作為觀(guān)察組。 對(duì)照組接受急診剖腹探查術(shù)治療，觀(guān)察組接受內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)后2周再行腹腔鏡手術(shù)治療。 對(duì)照組中男16 例，女14例；年齡51-68 歲，平均年齡（60.32±5.11）歲；腫瘤部位：直腸8 例，乙狀結(jié)腸13 例，降結(jié)腸4 例，橫結(jié)腸5 例；TNM 分期：Ⅱ期19 例、Ⅲ期11 例。 觀(guān)察組中男18 例，女12 例；年齡52-69 歲，平均年齡（59.86±5.03）歲；腫瘤部位：直腸6 例，乙狀結(jié)腸15 例，降結(jié)腸5 例，橫結(jié)腸4 例；TNM 分期：Ⅱ期17 例、Ⅲ期13 例。統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。 本次研究?jī)?nèi)容符合倫理學(xué)規(guī)定。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ⑴所有患者均經(jīng)CT、 腸鏡檢查明確，并且均需術(shù)后病理確診；⑵腸梗阻符合《腸梗阻診斷治療學(xué)》[6]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶病歷患者資料抽取及閱讀均獲得患者知情同意； ⑷臨床資料保存完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并重要臟器功能衰竭的患者；⑵合并其他惡性腫瘤的患者； ⑶合并嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾病的患者； ⑷合并免疫系統(tǒng)性疾病的患者；⑸治療后3 個(gè)月內(nèi)死亡的患者；⑹出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移的患者。

1.2 方法 對(duì)照組接受急診剖腹探查術(shù)治療：協(xié)助患者取仰臥位，全麻后給予氣管插管，在患者左側(cè)腹直肌處做一手術(shù)切口，并進(jìn)入腹腔；術(shù)中先將梗阻腸管拿出腹腔外，用手輕柔交替推擠腸管，解除梗阻后切除病變變部位，并清掃淋巴結(jié)，行近端腸造口術(shù)。 觀(guān)察組患者在內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)后2 周再行腹腔鏡手術(shù)治療： 繼續(xù)完善術(shù)前評(píng)估及相關(guān)檢查措施， 并給予抗感染等對(duì)癥治療措施，糾正電解質(zhì)紊亂，完善腸道準(zhǔn)備；2 周后實(shí)施腹腔鏡下根治性切除術(shù)： 協(xié)助患者取側(cè)臥位后對(duì)患者實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉，經(jīng)X 線(xiàn)引導(dǎo)，使用結(jié)直腸鏡置入導(dǎo)絲擴(kuò)張腸管，同時(shí)經(jīng)導(dǎo)絲放置造影管，并注入一定量的造影劑， 查看左半結(jié)腸癌伴腸梗阻患者梗阻部位，取出結(jié)直腸鏡，將導(dǎo)絲留置于腸腔內(nèi)。 采用導(dǎo)絲球囊擴(kuò)張梗阻部位，金屬支架的長(zhǎng)度應(yīng)長(zhǎng)于梗阻部位約4cm，且直徑適宜，使用導(dǎo)絲插入金屬支架前部越過(guò)梗阻部位，擴(kuò)張腸管，確定金屬支架兩端均超過(guò)梗阻部位2cm 后釋放金屬支架（直腸癌患者的金屬支架下端距腫瘤下端應(yīng)＜1cm）。 兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、對(duì)癥、消炎支持治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ⑴臨床指標(biāo)： 記錄兩組臨床指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。 ⑵并發(fā)癥發(fā)生情況：觀(guān)察并記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后梗阻（參照《腸梗阻診斷治療學(xué)》[6]，患者術(shù)后肛門(mén)停止排氣排便，并出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹脹等臨床表現(xiàn)）、切口感染（手術(shù)切口出現(xiàn)紅腫、熱痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞水平偏高）、肺部感染（患者出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)熱、咳嗽、痰量增多等癥狀，經(jīng)胸部X 線(xiàn)檢查）、腹瀉（患者排便次數(shù)明顯超過(guò)平日習(xí)慣的頻率， 且糞質(zhì)稀薄， 水分增加， 每日排便量超過(guò)200g， 或含未消化食物或膿血、黏液）、感染性休克（血象檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高），計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率=（各并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)/總?cè)藬?shù)）×100%。 ⑶生存時(shí)間： 隨訪(fǎng)1年，記錄兩組患者生存人數(shù)及生存時(shí)間，計(jì)算生存率，生存率=（生存人數(shù)/總?cè)藬?shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);并發(fā)癥及生存率用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，則采用連續(xù)校正檢驗(yàn)； 生存函數(shù)分析采用Kaplan-Meier 檢驗(yàn)， 兩組生存時(shí)間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 觀(guān)察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后住院時(shí)間（d）觀(guān)察組對(duì)照組組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）術(shù)后首次排氣時(shí)間（d）30 30 t P--64.52±13.21 79.34±30.56 2.438 0.018 2.75±1.01 4.01±2.13 2.928 0.005 7.32±0.76 9.84±3.58 3.771 0.000

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后梗阻、切口感染、肺部感染、腹瀉及感染性休克發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者生存時(shí)間比較 觀(guān)察組隨訪(fǎng)期間病死4 例， 病死率為13.33%（4/30）， 對(duì)照組病死11例，病死率為36.67%（19/30）；觀(guān)察組病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.356，P=0.037）；全部患者總隨訪(fǎng)時(shí)間為1 年， 平均隨訪(fǎng)時(shí)間為（11.22±0.16）個(gè)月；觀(guān)察組、對(duì)照組生存時(shí)間分別（11.68±0.16）個(gè)月、（10.76±0.36）個(gè)月，觀(guān)察組生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=12.791，P＜0.001）。 兩組生存函數(shù)曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 兩組生存函數(shù)曲線(xiàn)

3 討論

內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)無(wú)法避免對(duì)腫瘤的擠壓， 從而為腫瘤細(xì)胞經(jīng)血運(yùn)或局部破損轉(zhuǎn)運(yùn)至其他部位增加機(jī)會(huì)， 致使腫瘤細(xì)胞發(fā)生腹腔內(nèi)種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不利于預(yù)后[7,8]。此外，有研究顯示， 對(duì)急診剖腹探查術(shù)切除的腫瘤組織經(jīng)病理檢查顯示，原發(fā)腫瘤表面出現(xiàn)炎癥反應(yīng)癥狀，可能是導(dǎo)致患者圍術(shù)期病死的原因之一[9]。 故探討左半結(jié)腸癌伴腸梗阻患者的有效治療對(duì)提高患者獲益、改善預(yù)后具有重要意義。

目前， 臨床上對(duì)左半結(jié)腸癌伴梗阻的治療方式仍尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 內(nèi)鏡下結(jié)腸支架植入是針對(duì)大腸癌合并急性腸梗阻的一種措施， 不僅能夠用于術(shù)前腸道準(zhǔn)備，減少二期手術(shù)情況出現(xiàn)，且能夠用于晚期大腸癌腸梗阻患者的姑息治療。 文獻(xiàn)指出， 內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生出血、穿孔、再次梗阻等多種并發(fā)癥[10]。有研究表明，內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)后4d 可出現(xiàn)金屬支架異位情況， 需接受結(jié)直腸鏡取出支架[11]。同時(shí)，大量相關(guān)報(bào)道顯示，內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)術(shù)后4d 患者可發(fā)生腹脹、 肛門(mén)停止排氣、排便等腸梗阻癥狀， 進(jìn)一步加重左半結(jié)腸癌伴腸梗阻患者的病情程度，影響治療效果[12,13]。為指導(dǎo)左半結(jié)腸癌伴腸梗阻患者的有效治療方式， 本研究在內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)后2 周為患者實(shí)施腹腔鏡下根治性切除術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 表明左半結(jié)腸癌伴腸梗阻患者經(jīng)內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)后2 周實(shí)施腹腔鏡下根治性切除術(shù)可顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、促進(jìn)患者在較短時(shí)間內(nèi)出院。 分析其原因可能為， 左半結(jié)腸癌伴腸梗阻患者在內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)后2 周內(nèi)接受消炎、抗感染治療，可顯著降低癌腫組織發(fā)炎、腫脹，甚至發(fā)生潰瘍風(fēng)險(xiǎn)， 利于腹腔鏡下根治性切除術(shù)的實(shí)施，縮短切除病變部位的時(shí)間，減少術(shù)中出血量[14]。同時(shí)，給予左半結(jié)腸癌患者對(duì)癥治療措施，可避免病變部位出血，減少術(shù)中出血量；此外，內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)后2 周內(nèi)糾正患者電解質(zhì)紊亂， 降低腹腔鏡下根治性切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間[15]。在生存時(shí)間方面，本研究結(jié)果顯示，隨訪(fǎng)1 年觀(guān)察組生存率高于對(duì)照組，觀(guān)察組生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，提示左半結(jié)腸癌伴腸梗阻患者經(jīng)內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)后2 周實(shí)施腹腔鏡下根治性切除術(shù)能夠延長(zhǎng)患者是生存時(shí)間，提高生存率。 研究表明，腸道功能恢復(fù)可為腹腔鏡下根治性切除結(jié)直腸腫瘤提供一個(gè)“緩沖期”，為左半結(jié)腸癌患者接受新的輔助性治療提供機(jī)會(huì)[16]。內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)后2 周內(nèi)徹底清除滯留在腸道內(nèi)的內(nèi)容物， 確保腸道清潔度，減少腸道內(nèi)的細(xì)菌數(shù)，便于2 周后腹腔鏡下根治性切除術(shù)術(shù)中操作， 減少術(shù)后并發(fā)癥情況發(fā)生[17,18]。 此外，有諸多報(bào)道顯示，術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備可減輕患者痛苦程度，降低水、電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)，提高患者術(shù)后舒適度，利于預(yù)后[19,20]。此外，本次研究還對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后梗阻、切口感染、肺部感染、腹瀉及感染性休克發(fā)生率對(duì)比無(wú)差異， 說(shuō)明內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)后擇期手術(shù)雖利于減少術(shù)中出血量，提高患者短期生存率，但術(shù)后仍具有梗阻風(fēng)險(xiǎn)，可能是由于腫瘤組織在左半結(jié)腸癌患者腹盆腔內(nèi)廣泛種植或吻合口局部復(fù)發(fā)等引發(fā),也可能是由于吻合口處組織發(fā)生粘連或腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝等引發(fā)，但本研究中發(fā)生梗阻患者梗阻病情相對(duì)輕微， 均在接受合理保守干預(yù)后好轉(zhuǎn)并治愈，無(wú)二次手術(shù)患者。

綜上所述， 左半結(jié)腸癌伴腸梗阻患者經(jīng)內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)后擇期手術(shù)治療獲益明顯，有利于減少術(shù)中失血量、提高治療效果，患者短期總生存時(shí)間延長(zhǎng)， 且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高，臨床應(yīng)用價(jià)值高。