吳強，葉珉，揭志聯(lián)，周蔚

（江西省廣昌縣人民醫(yī)院，廣昌344900）

肱骨近端骨折發(fā)生率約占所有肱骨骨折的50%，約占全身骨折的5%，多由暴力傷害、交通事故等因素所致，是骨科常見的上肢骨折之一[1-3]。 肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)是臨床治療Neer III 型肱骨近端骨折的常用手術(shù)方式，Philos 鋼板與肱骨近端的解剖形態(tài)相匹配，可增強力學穩(wěn)定性，固定牢固，利于術(shù)后早期行康復鍛煉[4]。 但Philos 鋼板內(nèi)固定因?qū)儆谒柰馄墓潭ǎ?術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)翻畸形愈合等并發(fā)癥， 降低手術(shù)治療效果。 研究發(fā)現(xiàn)[5,6]，Philos 鋼板內(nèi)固定治療中行肱骨近端內(nèi)側(cè)柱重建可有效支撐肱骨頭， 預防術(shù)后內(nèi)固定失敗和肱骨頭內(nèi)翻等情況發(fā)生，可獲得滿意的治療效果。 本研究通過分析Philos 鋼板治療Neer III 型肱骨近端骨折中行內(nèi)側(cè)柱重建對肱骨頭高度丟失的影響，旨在為臨床制定適宜的手術(shù)方案提供參考。 信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年7 月-2018 年12 月我院收治的68 例Neer III 型肱骨近端骨折患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各34 例。觀察組年齡24-79 歲，平均年齡（58.32±6.24）歲；女14 例，男20例；高處墜落傷2 例，摔傷10 例，車禍傷16 例，運動傷4 例，其他傷2 例。 對照組年齡22-78 歲，平均年齡（58.27±6.20）歲；女11 例，男23 例；高處墜落傷3 例，摔傷8 例，車禍傷17 例，運動傷5 例，其他傷1 例。 對比兩組一般資料無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。 具有可比性。

1.2 入選標準 ⑴納入標準： 經(jīng)CT 或X 線檢查顯示Neer III 型肱骨近端骨折； 接受隨訪≥12 個月；簽署知情同意書；凝血功能正常；內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整。⑵排除標準：既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；精神疾患；血液系統(tǒng)疾?。徊±硇?、陳舊性骨折；慢性關(guān)節(jié)炎；惡性腫瘤；嚴重肝腎功能障礙、心功能不全。

1.3 方法 術(shù)前行常規(guī)止痛、抗感染、消腫等常規(guī)對癥治療。 若為開放性骨折則先行急診清創(chuàng)，將壞死組織徹底去除，最大程度保留游離骨塊。使用CT或X 線檢查，觀察骨折損傷程度、范圍和患者是否有血管、神經(jīng)損傷，待患肢腫脹緩解后實施手術(shù)。兩組患者均在全麻下行切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，取仰臥位，將硅膠墊墊于患肩下方，取胸大肌和三角肌間隙入路， 必要時可將部分三角肌切斷，逐層分離至骨折端端，避免損傷頭靜脈。三角肌、甲狀腺拉鉤向兩側(cè)分開胸大肌，暴露骨折斷端，將游離血腫和碎骨片清除，生理鹽水對術(shù)野沖洗，直視下行骨折復位，用2-3 枚克氏針交叉固定，臨時連接肱骨干和肱骨頭。C 臂機下確認肱骨對線對位良好后，在肱骨大結(jié)節(jié)下方、肱骨結(jié)節(jié)間溝后方置入適宜的Philos 鋼板。 對照組對肱骨干、肱骨頭采用常規(guī)鎖定螺釘固定。觀察組行在此基礎(chǔ)上加肱骨內(nèi)側(cè)柱重建，即經(jīng)Philos 鋼板鎖定孔用1 枚鎖定螺釘對肱骨內(nèi)側(cè)柱斜向把持。 C 臂機下確認鋼板、螺釘位置良好且骨折妥善復位后。 生理鹽水反復穿沖洗，確認無出血點后，常規(guī)放置引流管，關(guān)閉切口。兩組術(shù)中均未行植骨支撐處理。 術(shù)后，兩組患者均預防性使用48h 抗生素， 術(shù)后第2d 拔除尿管、引流管，視病情引導其逐漸進行功能鍛煉。

1.4 觀察指標 ⑴術(shù)后即刻、 術(shù)后1、3、6、12 個月行X 線檢查肱骨頭高度， 肩關(guān)節(jié)正位片上測量肱骨大結(jié)節(jié)頂端-肱骨頭頂端平行線間距，即為肱骨頭高度。 ⑵術(shù)前、術(shù)后3 個月和12 個月，分別使用視覺模擬評分法 （VAS）、Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分評估兩組患者疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能，前者分值為0-10 分， 分值越高者疼痛程度越嚴重， 后者包括功能、疼痛、骨折復位和運動幅度等，總分為100 分，分值越高者肩關(guān)節(jié)功能越好。 ⑶對比兩組術(shù)后螺釘松動、 內(nèi)翻畸形、 穿出關(guān)節(jié)面等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，逐漸比較用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，組間比較使用非獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肱骨頭高度 兩組術(shù)后即刻肱骨頭高度相比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1、3、6、12 個月肱骨頭高度均高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 疼痛程度 兩組術(shù)前VAS、Neer 功能評分相比無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）； 觀察組術(shù)后3、12 個月VAS 評分低于對照組，Neer 功能評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組術(shù)后肱骨頭高度對比（±s，mm）

表1 兩組術(shù)后肱骨頭高度對比（±s，mm）

組別 術(shù)后即刻 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后12 個月對照組（n=34）觀察組（n=34）t P 19.24±5.48 18.94±5.24 0.231 0.818 15.12±4.19 18.65±4.84 3.215 0.002 14.17±5.07 18.34±4.95 3.432 0.001 13.58±3.10 18.20±4.27 5.105 0.000 13.41±2.79 18.01±3.85 5.641 0.000

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS 評分、Neer 功能評分對比（±s，分）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS 評分、Neer 功能評分對比（±s，分）

組別術(shù)前VAS 評分術(shù)后3 個月 術(shù)后12 個月 術(shù)前Neer 功能評分術(shù)后3 個月 術(shù)后12 個月對照組（n=34）觀察組（n=34）t P 5.96±0.79 6.15±0.64 1.090 0.280 3.62±0.68 2.49±0.75 6.508 0.000 2.14±0.37 1.27±0.18 12.329 0.000 49.78±8.32 48.96±8.15 0.411 0.683 74.05±6.16 82.34±5.88 5.676 0.000 86.07±7.65 94.28±5.41 5.109 0.000

2.3 并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%（2/34），內(nèi)翻畸形1 例、穿出關(guān)節(jié)面1 例；對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為38.24%（13/34）， 內(nèi)翻畸形8例，穿出關(guān)節(jié)面3 例，螺釘松動2 例，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（χ2=10.350，P=0.001）。

3 討論

手術(shù)是治療Neer III 型肱骨近端骨折的首選方案，其中Philos 鋼板內(nèi)固定為常用術(shù)式，與傳統(tǒng)鋼板相比和肱骨近端生理曲度相符合,可防止術(shù)中反復折彎鋼板而誘發(fā)損傷,通過帶鎖螺釘和鋼板鎖定形成的交叉固定穩(wěn)定性較佳， 能增強抗拔出力和錨合力，避免因螺釘松動所致的骨折再移位[7-9]。Philos 鋼板多向鎖定具有更強的抗扭轉(zhuǎn)性，能增加螺釘抗拔出力，使內(nèi)固定穩(wěn)定性進一步增強，其特有的內(nèi)支架結(jié)構(gòu)可在骨膜組織和鋼板之間留出相對空間，減少內(nèi)固定物刺激骨膜，盡可能避免損傷骨折端血運，促進骨折愈合[10-12]。 但研究發(fā)現(xiàn)[13,14]，Philos 鋼板治療屬于髓外偏心固定，骨折端承受壓力不均衡，對側(cè)骨折面易裂開，負重過早會造成近端螺釘切割肱骨頭，難以保證長期穩(wěn)定，易誘發(fā)髖內(nèi)翻、固定松動等并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復。

肱骨近端內(nèi)側(cè)柱是肩關(guān)節(jié)活動時應(yīng)力集中點，若肱骨內(nèi)側(cè)柱缺乏有效支撐或發(fā)生骨折，術(shù)后易出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻畸形，降低肱骨頭高度，造成肱骨近端鎖定板相對位置上移， 外展肩關(guān)節(jié)時易發(fā)生肩峰撞擊等不良情況，誘發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛；肩袖有效力矩下降，會使得肩關(guān)節(jié)外展、上舉肌力減小，降低上臂運動幅度，延緩功能恢復[15,16]。 本研究中，觀察組術(shù)后肱骨頭高度、Neer 功能評分高于對照組，VAS 評分、并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示內(nèi)側(cè)柱重建能避免肱骨頭高度丟失， 利于減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復。 分析原因在于：肱骨內(nèi)側(cè)柱重建能增強軸向最大扭矩、抗扭矩剛度和最大載荷、抗壓剛度，其可為內(nèi)側(cè)柱提供有效支撐，使鎖定鋼板系統(tǒng)能對肩袖收縮時鎖定螺釘尖端的強大內(nèi)翻應(yīng)力形成抵抗，減小螺釘與骨質(zhì)接觸面應(yīng)力，使肱骨頭固定的穩(wěn)定性增強，減少肱骨頭高度丟失，減少螺釘松動、穿出關(guān)節(jié)面等并發(fā)癥發(fā)生，為關(guān)節(jié)功能恢復創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，Neer III 型肱骨近端骨折患者行Philos 鋼板加肱骨內(nèi)側(cè)柱重建能維持肱骨頭高度，減輕術(shù)后疼痛程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于促進肩關(guān)節(jié)功能恢復。