賴啟勛，鄺光志，王傳才，廖開福

（江西省贛州市第五人民醫(yī)院胸外科，贛州341000）

肺結(jié)核發(fā)病率較高， 臨床治療上主要以保守治療為原則，多采用藥物治療、化療等方法，對于大部分肺結(jié)核患者而言，保守治療應(yīng)用效果較好，且對于病情較輕者，甚至有治愈的可能[1,2]。 但對于部分耐多藥肺結(jié)核患者而言， 保守治療效果并不能達到治療目的，且易延誤病情，因此，手術(shù)治療才是最有效的方法。 電視胸腔鏡是近年來臨床實施微創(chuàng)手術(shù)常用的輔助設(shè)施， 在其輔助下進行肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[3]。 單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)是肺結(jié)核手術(shù)治療中新型的治療手段，相較外科常用的多孔操作，其切口少，術(shù)后疼痛小[4]。 本研究探討單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院2017 年10 月-2019 年10 月收治的78 例肺結(jié)核患者臨床資料，將采用多孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的36 例患者納入A 組， 將采用單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的42 例患者納入B 組。 A 組男21 例，女15 例；年齡為23-75 歲，平均年齡為（49.12±11.41）歲；病程6-30 個月，平均病程為（18.24±5.69）個月；病灶部位：右肺上葉11 例，右肺下葉6 例，左肺上葉9 例，左肺下葉5 例，中葉5 例。 B 組男25 例，女17 例；年齡為25-73 歲，平均年齡為（49.28±11.56）歲；病程6-29 個月，平均病程為（17.86±5.46）個月；病灶部位：右肺上葉15 例，右肺下葉8 例，左肺上葉10例，左肺下葉5 例，中葉4 例。 對比兩組基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②術(shù)前均經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療2 個月以上，但療效不佳；③結(jié)核病灶局限于單個肺葉，符合肺葉切除術(shù)指征；④臨床資料完整；⑤均經(jīng)患者同意翻閱臨床資料。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動性肺結(jié)核；②合并全身性疾病，不適宜手術(shù)治療者；③合并肺葉切除術(shù)禁忌癥；④呼吸功能障礙；⑤重要臟器功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 A 組 采用多孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療：取健側(cè)臥位，將手術(shù)區(qū)域暴露在外，麻醉行氣管插管全身麻醉，于腋中線第7 或8 肋間作一條約1.5cm 長的切口，使用血管鉗將肌肉層分離，將胸腔鏡鏡頭30°置入， 查探周圍組織與病灶部位關(guān)系，在腋前線第4 肋間作一條半徑約2.5-4.5cm 長的操作孔，采用切口保護套將操作孔撐開，必要時可于腋后線第7 或8 肋間加作一條長約2cm 輔助通道。 在肺裂處進行肺動脈支游離，切開肺門前方縱膈胸膜，進行肺靜脈游離，并將靜脈采用腔內(nèi)切割吻合器切斷， 進行支氣管游離， 在距離開口約0.5cm 處將支氣管切斷。 將待切除肺部組織處理后，完成肺葉切除。 向胸腔內(nèi)注水，查看肺組織是否漏水，并檢查胸腔內(nèi)是否發(fā)生活動性出血，將引流管于觀察孔位置放置，進行固定后，將切口縫合，并于切口位置覆蓋敷料，完成手術(shù)。

1.3.2 B 組 采用單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療：患者體位、麻醉方式選擇均參照A 組，在腋前線第4 或5 肋間作一條半徑約2.5-4.5cm 長的操作孔，采用切口保護套將操作孔撐開，將胸腔鏡鏡頭30°置入，查探周圍組織與病灶部位關(guān)系。 后續(xù)手術(shù)操作參照A 組。

1.4 評價指標(biāo) ⑴手術(shù)情況： 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后24h 引流量及住院時間。 ⑵疼痛程度： 于術(shù)后2h、24h、48h采用視覺模擬疼痛評分量表（VAS）[6]對兩組疼痛程度評分，總分10 分，分值越高，表明疼痛感越深。⑶并發(fā)癥：比較兩組感染、出血、心律失常、漏氣等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 軟件處理，計量資料以表示，組間數(shù)據(jù)用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)數(shù)據(jù)用配對樣本t 檢驗， 計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 B 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間、 術(shù)后24h 引流量及住院時間略低于A 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

2.2 疼痛評分 B 組術(shù)后2h、 術(shù)后24h、 術(shù)后48h VAS 評分均較A 組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 并發(fā)癥 B 組并發(fā)癥發(fā)生率較A 組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表1 兩組手術(shù)情況對比（±s）

表1 兩組手術(shù)情況對比（±s）

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表2 兩組疼痛評分對比（±s，分）

表2 兩組疼痛評分對比（±s，分）

組別 術(shù)后2h 術(shù)后24h 術(shù)后48h B 組（n=42）A 組（n=36）t P 4.50±0.87 7.00±0.69 13.894＜0.001 3.00±0.75 6.50±0.65 21.836＜0.001 2.50±0.42 5.50±0.51 28.490＜0.001

表3 兩組并發(fā)癥對比n(%)

3 討論

肺結(jié)核是臨床較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，主要因結(jié)核分枝桿菌感染所致，具有極高的傳染性，發(fā)病率與死亡率極高[7]。 藥物、化療治療是目前治療中最主要的方法，且對于病情控制情況較好，預(yù)后情況較好，甚至有治愈的可能。 但部分患者免疫力較差，且隨著藥物的濫用，耐多藥肺結(jié)核患者日趨上升，導(dǎo)致治療難度大大增高，藥物治療并不能達到預(yù)期效果，不得不進行手術(shù)[8,9]。 電視胸腔鏡孔肺葉切除術(shù)是目前最有效的手術(shù)方法， 多孔操作是既往臨床最常用的操作手法，具有術(shù)野范圍廣，便于手術(shù)精準(zhǔn)操作等優(yōu)勢， 但由于輔助通道位于腋后線第8 肋間，該處周圍肌肉組織較為厚實，血液供應(yīng)較為豐富，切口極易發(fā)生持續(xù)性出血；同時周圍神經(jīng)組織較多，分布密集，術(shù)中神經(jīng)損傷風(fēng)險極高，易導(dǎo)致術(shù)后肢體、運動功能障礙，因此，臨床尚需尋找其他安全、有效的手術(shù)方法，避免引發(fā)其他后遺癥[10,11]。

單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)是近年來外科手術(shù)中較為常用的手術(shù)方法，具有切口少、損傷小、美觀等優(yōu)勢，且由于手術(shù)切口較少，能夠有效減輕患者疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時降低神經(jīng)損傷風(fēng)險，有利于術(shù)后功能恢復(fù)[12]。有研究指出，大部分肺結(jié)核患者均存在肺部粘連情況， 針對局部粘連，單孔操作可取得較好效果，且其可減少切口，在一定程度上減輕了機體損傷，減輕疼痛感。 但單孔操作存在一定局限，其活動角度、范圍受限，但針對這一情況，相關(guān)研究表明，可通過器械分層置入、器械交叉操作等方法改善，同時在微創(chuàng)手術(shù)無法進行時，及時中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，是外科微創(chuàng)手術(shù)中最有效的解決方案[13]。 另一方面，單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)在切割吻合器置入過程中， 為改善其置入角度，常常需要擴大間隙，調(diào)整角度，同時為滿足手術(shù)操作要求，需擴大手術(shù)操作視野，因此，術(shù)中操作孔選擇位置需根據(jù)患者實際胸廓情況及病灶位置而定，臨床多選擇第4 肋間，此處肌肉層薄，便于延長切口，且對機體傷害較小，從而有效減輕術(shù)后疼痛及并發(fā)癥[14]。本研究結(jié)果顯示，B 組術(shù)后2h、術(shù)后24h、術(shù)后48hVAS 評分均較A 組低，且并發(fā)癥發(fā)生率較A 組低，提示單孔操作可有效緩解疼痛，安全性較好。

此外，單孔操作難度較大,手術(shù)時間相對較長，但選擇臨床經(jīng)驗較為豐富的主刀醫(yī)生， 可有效減少手術(shù)過程中失誤率，不增加手術(shù)出血量，有利于手術(shù)進展順利，從而避免手術(shù)操作時間過長，減少術(shù)后并發(fā)癥。 相較多孔操作，單孔操作同樣能夠達到治療效果，且術(shù)后疼痛感較低，同時可有效減少并發(fā)癥，操作安全、有效。 本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后24h 引流量及住院時間差異并不顯著，可見單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療效果較好， 可有效改善肺結(jié)核患者病情。

綜上所述， 單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺結(jié)核效果較好，其術(shù)后疼痛感較低，且并發(fā)癥較少，安全性較好。