周兵奇

（河南濟(jì)源鋼鐵集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院，濟(jì)源459000）

甲狀腺良性結(jié)節(jié)是頭頸外科常見病癥， 女性發(fā)病率高于男性，發(fā)病年齡在30 歲以上。 臨床治療以外科切除術(shù)為主， 手術(shù)原則是完全切除病變組織及少量正常組織，最大限度減少復(fù)發(fā)幾率。 傳統(tǒng)切除術(shù)、 內(nèi)鏡下切除術(shù)等是甲狀腺結(jié)節(jié)治療常用術(shù)式。 各具優(yōu)缺點(diǎn)，傳統(tǒng)切除術(shù)技術(shù)成熟，有確切療效，但創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥；內(nèi)鏡術(shù)切除術(shù)在術(shù)后疼痛、出血、傷口愈合等方面優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，但需特殊手術(shù)條件和器械，且對(duì)主治醫(yī)生手術(shù)技能非常嚴(yán)格，費(fèi)用較高[1]。 近年來，改良低位切除術(shù)在甲狀腺腫瘤治療中逐步應(yīng)用開來， 從臨床看有著切口小、恢復(fù)快、出血少、美觀等優(yōu)點(diǎn)，更為適合基層醫(yī)院。 本研究擬分析改良小切口術(shù)切除甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月-2018 年5 月我院接治的104 例甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)患者納入觀察研究中，均經(jīng)癥狀、頭頸彩超等檢查等確診，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。 根據(jù)納入研究標(biāo)準(zhǔn)，按照兩種術(shù)式1:1 選取病例， 研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴確診為良性結(jié)節(jié)，無隱匿性病灶；⑵體重適中；⑶無嚴(yán)重內(nèi)外科疾病；⑷結(jié)節(jié)≤6cm，滿足手術(shù)指征；⑸對(duì)手術(shù)知情同意并配合。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝腎肺病變、惡性腫瘤；⑵凝血機(jī)制障；⑶既往頸部外科術(shù)史；⑷手術(shù)禁忌癥者。 根據(jù)臨床手術(shù)方式不同分成兩組，均為52 例。 其中，改良組：男17 例，女35 例；32-62 歲，平均（49.2±3.1）歲；病程7 個(gè)月-6 年，平均（2.3±0.5）年；單側(cè)39例，雙側(cè)13 例；結(jié)節(jié)直徑1.3-3.0cm，平均（1.8±0.2）cm。 常規(guī)組：男14 例，女38 例；29-64 歲，平均（48.1±3.4）歲；病程8 個(gè)月-5 年，平均（2.1±0.4）年；單側(cè)41 例，雙側(cè)11 例；結(jié)節(jié)直徑1.5-2.9cm，平均（1.9±0.4）cm。兩組患者性別、年齡、病情、病程、結(jié)節(jié)大小差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照性研究。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 該組采取傳統(tǒng)切除術(shù)治療。 行氣管插管全麻，平臥體位，肩部墊高，頭往后仰，時(shí)頸部充分顯露；固定患者頭部。 于胸骨切跡上約2cm 處作6-10cm 長度切口，逐層分離組織，切斷頸前肌群，再將頸前靜脈切斷結(jié)扎，沿頸白線縱切開，鈍性分離至甲狀腺體外層， 分離甲狀腺被膜與固有膜。術(shù)中檢查證實(shí)為良性結(jié)節(jié)。 對(duì)表淺結(jié)節(jié)，鈍性分離至蒂部，先結(jié)扎再切除；對(duì)較深結(jié)節(jié)，則將甲狀腺拉至內(nèi)側(cè)，先切斷甲狀腺中靜脈，牽引使腺體后背側(cè)充分暴露，再應(yīng)用血管鉗夾住結(jié)節(jié)灶并切除。 留置引流管，逐層縫合。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)液、定期換藥等治療，通常不需進(jìn)行抗生素預(yù)防感染治療。

1.2.2 改良組 該組采取改良小切口術(shù)治療。全麻，平臥位，將患者肩部適當(dāng)墊高，并使頭盡量往后仰，以便頸部得以充分顯露；固定患者頭部。 于頸前正中鎖骨上側(cè)約1.5cm 處作2.5-3cm 長度切口，先對(duì)甲狀腺下極妥善處理，準(zhǔn)確找到喉返神經(jīng)后，對(duì)下極血管予以斷扎，分離氣管表面，然后斷扎峽部，游離喉返神經(jīng)至達(dá)喉部，往上沿喉返神經(jīng)到入喉處分離，游離甲狀腺葉背側(cè)，與峽部一同切除。需注意的是對(duì)腺體下極進(jìn)行游離時(shí)需先離斷囊內(nèi)的分支，并要保留后被膜。 對(duì)并發(fā)囊性變的需先將內(nèi)部囊液抽盡，再予以切除。 術(shù)中檢查證實(shí)為良性結(jié)節(jié)。切除后電凝止血， 把甲狀腺內(nèi)膜殘端妥善縫合,和患者交流，密切注意其喉返神經(jīng)是否有損傷。 留置引流管，逐層縫合。 術(shù)后治療與常規(guī)組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量（紗布計(jì)量）及術(shù)后住院天數(shù)；并用視覺模擬法（VAS）評(píng)測術(shù)后24h 疼痛度，0-10 分，評(píng)分越高越痛疼[3]；同時(shí)，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況，主要是切口感染、頸前區(qū)疼痛、吞咽不適、喉返神經(jīng)損傷等。 隨訪1 年（主要是電話、微信、門診等方式）掌握復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS18.0 軟件包完成統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果對(duì)比 改良組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后24h 疼痛度、術(shù)后住院天數(shù)及均顯著低于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者臨床手術(shù)情況比較（±s）

注：與常規(guī)組比較，*P＜0.05

術(shù)后住院天數(shù)（d）4.73±1.30*6.51±1.44術(shù)中出血量（ml）改良組常規(guī)組組別 例數(shù)（n）手術(shù)用時(shí)（min）52 52 58.20±7.51*73.53±6.32 30.52±5.36*51.21±9.15術(shù)后24h 疼痛度1.03±0.23*1.95±0.42

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 在術(shù)后改良組并發(fā)癥率為5.77%， 顯著低于常規(guī)組的21.15%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

2.3 兩組隨訪復(fù)發(fā)情況對(duì)比 兩組患者在術(shù)后均接受1 年隨訪，無失訪病例，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，復(fù)發(fā)率均為0。

3 討論

甲狀腺良性結(jié)節(jié)是常見的良性瘤變， 是因局部腺體細(xì)胞異常增生引起，有著較高發(fā)生率，尤以中年女性居高。 因狀腺良性結(jié)節(jié)會(huì)進(jìn)展性增大，進(jìn)而對(duì)食管、氣管造成壓迫，使得患者表現(xiàn)出吞咽不適、聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量[2]。

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為[4]，甲狀腺手術(shù)不僅要求實(shí)現(xiàn)預(yù)期良好效果，同時(shí)應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減小頸部瘢痕。 傳統(tǒng)甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)因需要切斷頸前肌群以及縫扎部分血管， 手術(shù)切口較大， 通常在6-8cm 間， 如此對(duì)患者會(huì)造成較大創(chuàng)傷，且會(huì)出現(xiàn)較大瘢痕，手術(shù)縫線的線結(jié)與引流管等可能引發(fā)切口炎性反應(yīng)， 使皮下組織出現(xiàn)不同程度黏連， 在術(shù)后患者在較長時(shí)間內(nèi)頸部無法自由活動(dòng)。 且較大的手術(shù)切口會(huì)使患者頸部皮膚感覺產(chǎn)生障礙且恢復(fù)用時(shí)較長， 同時(shí)頸部會(huì)留蜈蚣樣瘢痕，影響美觀。 術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、疼痛、游離皮瓣區(qū)腫脹等不，給患者生理和心理造成很大影響[5]。 所以，微創(chuàng)外科理念和技術(shù)用于甲狀腺手術(shù)已成為頸部外科關(guān)注的熱點(diǎn)。

近年來，臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，改良小切口術(shù)作為新型外科切除術(shù)在甲狀腺外科治療中逐步應(yīng)用開來，并顯現(xiàn)出良好優(yōu)勢。 相比傳統(tǒng)切除術(shù)，該術(shù)式操作難度適中， 對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技能水平和操作熟練度要求相對(duì)較低，手術(shù)用時(shí)相對(duì)較短、切口小，且位置低而隱蔽，術(shù)后頸部瘢痕不明顯，且不必使用特殊手術(shù)器械。 多項(xiàng)臨床研究證實(shí)[6,7]，改良小切口切除術(shù)的切口小，僅2-3cm，不需要橫斷頸前肌群， 對(duì)頸部淋巴和血液回流不會(huì)有很大影響，且術(shù)中更易游離，便于腫瘤切除，能對(duì)喉返神經(jīng)、局部血管等組織起到良好保護(hù)作用。 同時(shí)，應(yīng)用電刀等器械可提高手術(shù)效率和止血效果。 從本研究結(jié)果看，改良組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后24h 疼痛度均顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。 和上述研究報(bào)道基本一致。 同時(shí)，改良組術(shù)后并發(fā)癥率為5.7%,顯著低于常規(guī)組的21.15%（P＜0.05）。表明改良小切口術(shù)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)切除治療中近期療效確切，且術(shù)后并發(fā)癥少。 術(shù)后隨訪兩組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。要指出的是,在改良小切口切除術(shù)中，作切口時(shí)盡量靠近胸骨上窩且順皮紋進(jìn)行， 可更好隱藏瘢痕[8]。 同時(shí)，分離組織時(shí)要完整保留頸前肌群，術(shù)中先縫扎甲狀腺組織，可縮短手術(shù)用時(shí)。

綜而言之， 在甲狀腺良性結(jié)節(jié)臨床外科切除術(shù)中采用改良小切口術(shù)式有著良好的近、 遠(yuǎn)期預(yù)后，且手術(shù)造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)快，可作為外科治療首選術(shù)式。