徐文華，梁銳，方富，董逸群

（江西省九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，九江332000）

高致死、致殘率是高血壓腦出血（HICH）的典型癥狀，高發(fā)人群為中老年人。HICH 發(fā)展急促，血壓急速上升會引發(fā)頭痛、嘔吐等不良反應(yīng)，不及時(shí)治療患者有生命危險(xiǎn)[1,2]。 權(quán)威調(diào)查顯示，卒中患者中多數(shù)為高血壓腦出血，我國HICH 年發(fā)病率高達(dá)50.6/10 萬-80.7/10 萬，且以男性患者居多[3]。 HICH目前推薦用手術(shù)治療，在眾多臨床治療方法中，神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)脫穎而出[4]。 單體華等[5]在研究中證實(shí)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)清除術(shù)效果,認(rèn)為此術(shù)式能減少術(shù)中出血量，預(yù)后良好。 本研究擬比較開顱血腫清除術(shù)、 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療高血壓腦出血（HICH）患者中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院2018 年10 月-2019 年10月收治HICH 104 例患者納入研究。按照手術(shù)方式的不同將基底節(jié)區(qū)腦出血患者分為對照組、 觀察組各52 例，術(shù)前血腫量均＞30ml，術(shù)前格拉斯哥昏迷評分GCS 評分8-12 分。 對照組男28 例，女24例，年齡54-70 歲，平均（64.25±3.21）歲；觀察組男27 例，女25 例，年齡55-71 歲，平均（65.14±3.12）歲。 患者臨床資料完整，性別、出血部位等資料具有均衡性（P＞0.05），可對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HICH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；未出現(xiàn)腦疝，符合手術(shù)適應(yīng)證；患者家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心臟病、肝腎功能不全、惡性腫瘤等患者；精神障礙者；妊娠期患者；腦動脈瘤或動靜脈畸形破裂出血患者、腦腫瘤卒中。

1.2 方法 對照組：實(shí)施開顱血腫清除術(shù)，步驟如下：因術(shù)前無腦疝、患者選小骨窗開顱清除術(shù)。將腦部血管密集、重要腦組織避開作切口，切口為直行或馬蹄形，放射狀剪開硬腦膜，從切口處沿腦回入路進(jìn)入，直至血腫區(qū)，多角度調(diào)整顯微鏡、清晰暴露血腫腔，清除血腫、術(shù)區(qū)徹底止血并關(guān)顱，若清除完畢患者腦部仍腫脹， 擴(kuò)大原來骨窗行去骨瓣減壓術(shù)，并在血腫腔內(nèi)放置引流管，術(shù)后1 周內(nèi)根據(jù)患者情況適時(shí)拔除引流管。

觀察組：實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，具體如下：選取0 度神經(jīng)內(nèi)鏡，為STORZ 高清內(nèi)鏡系統(tǒng)。相對患者進(jìn)行CT 檢查，分析多平面CT 平掃結(jié)果，找到血腫與頭皮距離最近點(diǎn)并鉆孔， 注意鉆孔路徑要避開腦部重要組織及血管。骨孔為中心沿安全方向作直切口，切口長度4cm 左右，鉆孔1 枚、銑刀形成骨瓣直徑約2.5-3cm。 接著將硬膜切開，在避開皮層血管的前提下，用雙極電凝對局部皮層組織進(jìn)行電凝，并稍切開。準(zhǔn)備腦穿刺套管，沿既定入路穿刺入血腫腔內(nèi)，將穿刺套管內(nèi)芯拔除，透明外套管留置，作為進(jìn)入通道。 神經(jīng)內(nèi)鏡沿通道到達(dá)血腫腔進(jìn)行腦血腫清除。 內(nèi)鏡下止血，并轉(zhuǎn)動內(nèi)鏡查看各角度均止血后，將止血紗布覆于血腫腔壁上。 保持神經(jīng)內(nèi)鏡直視狀態(tài)，將引流管留置在血腫腔中，術(shù)后復(fù)查CT 視患者情況拔除。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴記錄手術(shù)相關(guān)治療： 術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、入住ICU 時(shí)間及血腫清除率。 血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。⑵格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）：評估術(shù)后患者預(yù)后情況，Ⅰ級：患者直接死亡；Ⅱ級患者成為植物人，有睡眠/清醒反應(yīng)；Ⅲ級：清醒但殘疾，無法正常活動；Ⅳ級：活動輕微受限；Ⅴ級：仍有輕度缺陷，但能正常工作和生活。 ⑶記錄肺部和顱內(nèi)感染例數(shù)及其它感染例數(shù)，計(jì)算總發(fā)生率=（肺部感染+顱內(nèi)感染+其他）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS21.0 分析，t 檢驗(yàn)表示計(jì)量資料、檢驗(yàn)表示計(jì)數(shù)資料。 P＜0.05 為差異明顯。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量減少，手術(shù)及住ICU 時(shí)間減少，血腫清除率上升，組間有明顯差異（P＜0.05）。 見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

手術(shù)時(shí)間（min）對照組觀察組分組 例數(shù) 術(shù)中失血量（ml）52 52 t P 248.21±40.21 35.25±3.26 38.067 0.000 232.36±20.15 94.36±18.25 36.604 0.000術(shù)后入住ICU 時(shí)間（d）11.36±2.24 3.40±1.15 22.796 0.000血腫清除率（%）61.54±4.37 80.77±5.50 19.740 0.000

2.2 兩組GOS 優(yōu)良率比較 兩組GOS 優(yōu)良率相比，觀察組（80.77%）明顯高于對照組（61.54%）（P＜0.05）。 見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組、觀察組并發(fā)癥發(fā)生率分別為21.15%、7.69%， 組間有較大差異（P＜0.05）。 見表3。

表2 GOS 優(yōu)良率對比分析[n（%）]

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

HICH 是臨床上常見疾病，具有較高的臨床發(fā)生率。 基底節(jié)區(qū)及丘腦出血是臨床上常見的出血類型，腦干、小腦次之。 腦出血發(fā)生后，顱內(nèi)壓升高、 由出血導(dǎo)致的占位效應(yīng)可破壞周圍正常腦組織，并可繼發(fā)性引起腦損傷，如腦水腫、腦組織缺血壞死等，從而引起相應(yīng)神經(jīng)功能損害[6]。 在醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展下，HICH 臨床診斷技術(shù)更新速度加快， 出血患者診斷精準(zhǔn)度提高， 這為臨床治療HICH 提供準(zhǔn)確資料。 經(jīng)過大量臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)治療腦出血具有速度快、 效果顯著等優(yōu)點(diǎn)[7]。 外科血腫清除術(shù)能將局部缺血反應(yīng)快速改善，同時(shí)減輕血腫占位效應(yīng)， 避免血腫分解對腦部組織造成較大傷害，進(jìn)而提高術(shù)后患者的生存質(zhì)量。

本次重點(diǎn)探究神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)在HICH 患者中的應(yīng)用，與常規(guī)開顱血腫清除術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)骨窗小，通過保護(hù)鞘將內(nèi)鏡深入血腫部位，進(jìn)行血腫清除。 切口小且穿刺到位，穿刺管外套管相當(dāng)于手術(shù)通路， 有效避免內(nèi)鏡進(jìn)出造成周圍組織損傷， 在微創(chuàng)通道下清除血腫， 進(jìn)而減少術(shù)中出血量。 手術(shù)縫合及止血操作簡單，使手術(shù)時(shí)間大幅縮短，術(shù)后患者觀察幾天無異常即可拔除引流管，創(chuàng)傷小便于患者術(shù)后恢復(fù)， 進(jìn)而縮短患者住ICU 時(shí)間[8]。 本次研究顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住ICU 時(shí)間均短于對照組，出血量少于對照組（P＜0.05），可見神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療HICH 極具優(yōu)越性。

從血腫清除效率方面來看，較之開顱手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡能更加深入血腫腔，使血腫部位充分暴露，為施術(shù)者提供清晰、寬闊的手術(shù)視野。 血腫腔深但獲得良好照明，手術(shù)觀察死角減少，手術(shù)操作更加方便，這對提高血腫清除率有很大幫助。 從預(yù)后方面來看，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)能預(yù)后良好，本次研究結(jié)果顯示觀察組的GOS 優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05）， 可見內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)后患者很少會出現(xiàn)植物生存、死亡等情況，因此HICH 臨床治療推薦使用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)。

從術(shù)后并發(fā)癥情況來看， 與開顱血腫清除術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間大幅度縮小，且完全是在直視狀態(tài)下清除血腫， 如果術(shù)中血腫清除滿意可不放置引流管，術(shù)后患者顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)大幅下降。與對照組相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下創(chuàng)傷小、止血徹底，未發(fā)生術(shù)后再出血；對照組出現(xiàn)1 例術(shù)后再出血、予以保守治療。 本研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），可見神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療HICH 有顯著效果。

綜上所述，與開顱血腫清除術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)能在更短時(shí)間內(nèi)治療HICH 患者，且術(shù)中出血量少、患者預(yù)后良好、術(shù)后并發(fā)癥少，因此臨床推薦使用此術(shù)式治療HICH。