喬志強(qiáng)，李明梅，李霞，安云婷

（江西省婦幼保健院腫瘤科，南昌330006）

交界性卵巢腫瘤 （borderline ovarian tumors，BOTs）由Taylor 于1929 年 首 次 提 出[1]，BOTs 的 病理形態(tài)學(xué)特征、生物學(xué)行為及預(yù)后介乎良性和惡性腫瘤之間。BOTs 具有低度惡性潛能,占上皮性卵巢腫瘤的15%-20%[2-4]，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）和世界衛(wèi)生組織（WHO）分別于1961 年和1973 年正式將BOTs 納入卵巢腫瘤的分類[5]。 2014 年版《WHO女性生殖器官腫瘤分類》[6]采用交界性腫瘤/非典型增生性腫瘤（atypical proliferative tumor）來命名這一腫瘤，多數(shù)研究認(rèn)為BOTs 發(fā)病年齡較卵巢癌年輕[7]，但尚無大樣本研究，關(guān)于BOTs 病理類型組成各家報(bào)道不一。 本研究通過對(duì)467 例BOTs 的大樣本回顧性研究，旨在明確BOTs 患者發(fā)病年齡及不同年齡段患者分布狀況及臨床病理特征， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)順序選取2008 年10 月-2018年10 月我院腫瘤科收治的交界性卵巢腫瘤患者467 例，對(duì)不同年齡段患者例數(shù)及所占比例進(jìn)行分析。根據(jù)病理類型劃分，467 例交界性卵巢腫瘤中，黏液性腫瘤231 例，漿液性腫瘤119 例，漿-黏液性腫瘤74 例，子宮內(nèi)膜樣腫瘤27 例，透明細(xì)胞腫瘤6 例，混合性8 例，Brenner 瘤2 例。 不同手術(shù)方式在該項(xiàng)研究中的情況，全面分期188 例；單側(cè)附件切除132 例；單側(cè)腫瘤剔除48 例；保留生育功能分期術(shù)50 例；雙側(cè)腫瘤剔除15 例；雙側(cè)附件切除8 例；全子宮+雙附件切除18 例；保留一側(cè)附件的分期術(shù)8 例。

1.2 病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用第4 版WHO(2014)女性生殖器官腫瘤分類對(duì)于卵巢交界性腫瘤進(jìn)行組織學(xué)分類， 主要包括交界性漿液性腫瘤； 粘液性腫瘤；漿-黏液性腫瘤；內(nèi)模樣腫瘤；透明細(xì)胞腫瘤；Brenner 瘤及混合性腫瘤。

1.3 研究方法 回顧性分析467 例患者的臨床及病理資料，對(duì)納入研究的患者年齡分布狀況、發(fā)病高峰年齡、手術(shù)方式、FIGO 分期、病理類型、是否存在微浸潤、 是否局灶癌變及卵巢病變累及范圍等臨床病理特征進(jìn)行分析。

1.4 治療方法 納入研究的BOTs 患者均行手術(shù)治療。 BOTs 的治療取決于術(shù)中或術(shù)后的病理診斷，并結(jié)合患者的生育要求。 有生育要求者行保守性手術(shù)，無生育要求者行全子宮切除+雙附件切除術(shù)或全面分期手術(shù)。

1.5 分期標(biāo)準(zhǔn) 采用依據(jù)2014 年FIGO 修訂的卵巢癌分期系統(tǒng)， 對(duì)卵巢交界性上皮性腫瘤進(jìn)行手術(shù)-病理分期。

2 結(jié)果

關(guān)于卵巢交界性腫瘤發(fā)病年齡， 幾乎所有報(bào)道均認(rèn)為其較上皮性卵巢癌發(fā)病相對(duì)更年輕，但卻尚無研究明確期發(fā)病高峰年齡及其不同年齡段患者分布狀況。 本研究中按照不同年齡段將患者分為≤20 歲、21-25 歲、26-30 歲、31-35 歲、36-40歲、41-45 歲、46-50 歲、51-55 歲、56-60 歲、61-65歲、65-70 歲、≥71 歲共12 個(gè)年齡段。 各年齡段患者例數(shù)分別為29 例、42 例、77 例、49 例、61 例、52例、50 例、42 例、23 例、23 例、11 例、8 例。 全部患者中≤35 歲患者197 例， 占42.2%；≤40 歲患者258 例，占55.2%；＞35 歲患者270 例，占57.8%。 這一結(jié)果表明35 歲以下年輕的交界性卵巢腫瘤患者比例超過40%。 40 歲以下患者比例超過50%。

就BOTs 組織病理類型而言，研究顯示其組織學(xué)類型與地域有關(guān)，在西方國家如美國、德國和意大利，超過70%的BOTs 為漿液性腫瘤；而在多數(shù)東亞國家，黏液性腫瘤占主導(dǎo)地位；在一些歐洲國家如西班牙， 漿液性和黏液性腫瘤具有相似的發(fā)病率[8]，本研究中， 467 例交界性卵巢腫瘤根據(jù)病理類型劃分，其中交界性黏液性腫瘤231 例，交界性漿液性腫瘤119 例， 交界性漿-黏液性腫瘤74例，交界性子宮內(nèi)膜樣腫瘤27 例，交界性透明細(xì)胞腫瘤6 例，混合性8 例，交界性Brenner 瘤2 例。

不同手術(shù)方式在該項(xiàng)研究中的情況， 全面分期188 例；單側(cè)附件切除132 例；單側(cè)腫瘤剔除48例；保留生育功能分期術(shù)50 例；雙側(cè)腫瘤剔除15例； 雙側(cè)附件切除8 例； 全子宮+雙附件切除18例；保留一側(cè)附件的分期術(shù)8 例。合并上皮內(nèi)癌33例；合并微浸潤12 例，伴局灶癌變42 例，病變累及范圍劃分，單側(cè)394 例（84.4%）；雙側(cè)73 例（15.6%）。 246 例接受全面分期或者保留生育功能分期手術(shù)的患者中，其中盆腔淋巴結(jié)陽性14 例，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性9 例。

本研究對(duì)部分 （入院時(shí)登記了詳細(xì)個(gè)人信息的）84 例35 歲以下的年輕BOT 患者進(jìn)行了隨訪，84 例BOT 患者中，行保育手術(shù)69 例,未保育手術(shù)15 例。 69 例保留生育功能的患者中，無生育要求的31 例； 失訪6 例； 存在生育要求的32 例患者中，自然妊娠17 例；輔助生殖妊娠4 例；9 例一直未能懷孕；2 例非自然死亡（自殺）。

3 討論

關(guān)于BOTs 患者發(fā)病年齡， 已有研究報(bào)道BOTs 患者發(fā)病平均年齡較卵巢癌年輕10 歲[9]，李雅琴等研究結(jié)果顯示， 卵巢交界性腫瘤發(fā)病年齡15-55 歲，其中20-40 歲患者占50%[10]。 本研究的結(jié)果也顯示，35 歲以下年輕的BOTs 比例超過40%。40 歲以下BOTs 患者比例超過50%。 這些數(shù)據(jù)均說明BOTs 的主要發(fā)病人群為中青年女性，大部分患者存在生育要求或保留卵巢功能的愿望。以往對(duì)于BOTs 患者的處理以根治性手術(shù)為主，無法保留卵巢功能，對(duì)中青年女性而言，生育功能或卵巢功能的缺失嚴(yán)重影響其生存及生活質(zhì)量[11]。同時(shí)對(duì)患者的精神及心理帶來巨大創(chuàng)傷。 因此在BOTs 患者的處理中， 如何在保證療效的同時(shí)為患者保留生育功能已成為處理BOTs 患者非常重要因素。

表1 467 例交界性卵巢腫瘤患者臨床資料

關(guān)于BOTs 患者病理類型方面，BOTs 常見的病理組織學(xué)類型為漿液性 （serous borderline ovarian tumor，SBOTs）、黏液性（mucinous borderline ovarian tumor，MBOTs） 以及其他少見類型如漿黏性交界性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣腫瘤、透明細(xì)胞腫瘤以及Brenner 腫瘤等[12,13]。 有關(guān)不同病理亞型在BOTs患者中分布情況，Nasioudi 等在一項(xiàng)114 例BOTs患者的大樣本研究發(fā)現(xiàn)， 漿液性及粘液性所占比例分別為53.5% 及44.8%[14]。本研究結(jié)果與以往報(bào)道不完全一致，本研究結(jié)果顯示，江西地區(qū)交界性卵巢腫瘤中，粘液性腫瘤所占比例最高，約占全部病例的49.9%（233/467）。 遠(yuǎn)高于漿液性腫瘤所占比例25.9%（121/467）。 證實(shí)了交界性卵巢腫瘤病理類型存在一定地域性。 在西方國家如美國、德國和意大利，超過70%的BOTs 為漿液性腫瘤；而在大多數(shù)東亞國家，黏液性腫瘤占主導(dǎo)地位；在一些歐洲國家如西班牙， 漿液性和黏液性腫瘤具有相似的發(fā)病率。

BOTs 患者絕大部分臨床期別較早， 一項(xiàng)關(guān)于BOTs 的大樣本研究顯示I 期患者約占86.7 %平均發(fā)病年齡比卵巢癌小10 歲， 約1/3 發(fā)病年齡小于40 歲[15]，但本研究的結(jié)果顯示，BOTs 患者發(fā)病年齡比以往報(bào)道更年輕。 35 歲以下患者約占全部患者的42%。 且近90%的患者屬于I 期，生存率高，預(yù)后好，目前已有研究證實(shí)，對(duì)于BOT 患者采取保留生育功能手術(shù)不影響其生存率。

關(guān)于BOTs 患者行保守手術(shù)治療時(shí)，對(duì)側(cè)卵巢是否需要行楔切活檢的問題存在一定爭(zhēng)議， 但是從本研究的結(jié)果來看，31 例行對(duì)健側(cè)卵巢活檢的患者中，結(jié)果均為陰性，陽性率為0，提示我們?cè)谂R床交界性腫瘤患者手術(shù)中，如健側(cè)卵巢外觀正常，無需對(duì)其進(jìn)行楔切活檢。

本研究中未將43 例局灶癌變的交界瘤患者排除， 目的在于通過病理證實(shí)交界性卵巢腫瘤向卵巢上皮性癌的轉(zhuǎn)變。467 例BOTs 患者中約43 例術(shù)后病理存在局灶癌變，占9.2%。此類患者基本為早期患者， 提示我們?nèi)缒芗霸绨l(fā)現(xiàn)交界性卵巢腫瘤，對(duì)于卵巢癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療有重要意義。 同時(shí)有助于我們認(rèn)識(shí)卵巢癌患者從交界瘤向浸潤癌發(fā)生發(fā)展的過程及內(nèi)在機(jī)制。