鄒芳，唐文燕

（江西省婦幼保健院，南昌330006）

近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，臨床上越來越多的早產(chǎn)兒和極度不成熟兒得到救治， 這些患兒大多出生后即并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（NRDS），而治療NRDS，前幾年我們多數(shù)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣， 但研究表明早產(chǎn)兒有創(chuàng)輔助通氣增加了顱內(nèi)出血發(fā)生率[1]。 根據(jù)NRDS 的管理-《新生兒呼吸窘迫綜合癥歐洲共識指南2013 版》推薦氣管插管-氣管內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)-拔管后無創(chuàng)輔助通氣(Intubate-Surfactant-Extubate ,INSURE)[2]這一經(jīng)典療法，至今無法替代，然而，隨著醫(yī)療水平的提高，我們針對INSURE 療法中的拔管后無創(chuàng)輔助通氣有了新的模式， 即經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）。為探究NIPPV 在治療早產(chǎn)兒和極度不成熟兒NRDS 中療效和安全性，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016 年8 月-2018 年8月期間收治的胎齡＜31 周，體重＜1500g 的患兒，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷呼吸窘迫綜合征[3]。 排除先天性心臟病、 先天性肺部畸形及入室即需給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的患兒等。 將入選患兒隨機(jī)分為兩組，各70 例，觀察組患兒中男34 例，女36 例，最大胎齡(31+4)周，最小胎齡(26+3)周，平均胎齡為（28.2±1.5）周；最大出生體重1400g，最小出生體重760g，平均出生體重（1192±144）g；1min Apger 評分最高9 分，最低6 分，平均（8.13±1.21）分；初次給予肺表面活性物質(zhì)（PS）時間，最長2.0h，最短0.5h，平均（1.19±0.13）h。 對照組患兒中男30 例，女40 例，最大胎齡31+6 周，最小胎齡26+6 周，平均胎齡為（28.4±1.4）周；最大出生體重1380g，最小出生體重750g， 平均出生體重 （1228±165）g；1min Apger 評分最高9 分，最低7 分，平均（8.42±0.91）分；初次給予肺表面活性物質(zhì)（PS）時間，最長2.2h，最短0.5h，平均（1.22±0.21）h。 通過表1 可見兩組患兒在性別、胎齡、出生體重、1min APger 評分及給予PS 時間上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患兒均予以保溫、靜脈營養(yǎng)等支持對癥治療， 觀察組為NIPPV 輔助通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療，對照組為NCPAP 輔助通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)，觀察兩組患兒輔助通氣6h 后血?dú)庵蠵H、PCO2及PO2值，痊愈率，出院時統(tǒng)計兩組患兒呼吸暫停、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、肺出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）及腹脹的發(fā)生率，計量資料以(±s)表示，均采用SPSS 16.0 進(jìn)行t 檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對兩組患兒入室時及予以無創(chuàng)輔助通氣6h 后血?dú)庵蠵H、PCO2及PO2等三項指標(biāo)變化的比較分析（表2）， 入室后使用無創(chuàng)輔助通氣前兩組患兒PH 值、PCO2及PO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義， 使用無創(chuàng)輔助通氣6h 后復(fù)查血?dú)庵蠵H、PCO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05），PO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），NIPPV 在治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中，降PC02效果較NCPAP 好， 提高氧分壓方面和NCPAP 效果無差別。

2.2 對兩組患兒出現(xiàn)呼吸暫停、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、肺出血、腹脹、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）等并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較（表3），使用NIPPV 治療的患兒呼吸暫停、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等發(fā)生率均較使用NCPAP 組患兒低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05），而肺出血及腹脹發(fā)生率兩組患兒差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患兒基本資料比較（±s）

表1 兩組患兒基本資料比較（±s）

組別 例數(shù) 性別（男/女） 胎齡（周） 出生體重（g） 1min Apger 評分 初次予PS 時間（h）NIPPV 組（觀察組）CPAP 組（對照組）t(χ2)P 70 例70 例34（36）30（40）0.23 P＞0.5 28.2±1.5 28.4±1.4 0.815 0.4＜P＜0.5 1192±144 1228±165 1.375 0.1＜P＜0.2 8.13±1.21 8.42±0.91 1.60 0.1＜P＜0.2 1.19±0.13 1.22±0.21 1.01 0.2＜P＜0.4

表2 兩組患兒血?dú)飧纳魄闆r比較（±s）

表2 兩組患兒血?dú)飧纳魄闆r比較（±s）

組別 例數(shù)入室使用無創(chuàng)輔助通氣前pH 值 PCO2 PO2 PO2使用無創(chuàng)輔助通氣6h pH 值 PCO2 NIPPV 組（觀察組）CPAP 組（對照組）t P 70 例70 例7.19±0.15 7.21±0.17 0.73 0.4＜P＜0.5 66.7±4.3 65.6±5.4 1.33 0.1＜P＜0.2 45.6±4.5 44.7±4.3 1.12 0.2＜P＜0.4 7.46±0.15 7.35±0.20 3.68 P＜0.001 40.3±5.1 43.1±4.2 3.54 P＜0.001 56.4±1.9 55.6±2.1 0.236 0.1＜P＜0.2

3 討論

早產(chǎn)兒RDS 發(fā)病率約5%-10%， 胎齡越小發(fā)病率越高[3]，因此，早期治療早產(chǎn)兒和極度不成熟兒呼吸窘迫綜合征對患兒近期及遠(yuǎn)期預(yù)后很重要。前幾年，NCPAP 聯(lián)合PS 治療NRDS 較廣泛，近幾年，NIPPV 作為無創(chuàng)輔助通氣的一種新模式，越來越多的運(yùn)用于臨床，NIPPV 因?yàn)樵O(shè)置了穩(wěn)定的呼吸頻率，除了一直給予呼氣末正壓，還能間斷給予固定的吸氣峰壓，增加壓力傳輸至下呼吸道，從而增加了潮氣量和每分鐘通氣量， 能使塌陷的肺泡擴(kuò)張，還可增加氣體交換，減少CO2儲留[4]。 本研究我們運(yùn)用前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，NIPPV 可降低患兒CO2儲留，使PCO2下降，作用較NCPAP明顯，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 早產(chǎn)兒和極度不成熟兒由于大腦發(fā)育欠成熟， 呼吸中樞未發(fā)育完善，患兒易出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停，若早期不及時處理，可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)缺氧性腦損傷。 有研究報道，NIPPV 治療早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停較NCPAP效果更好[5,6]，本研究同樣發(fā)現(xiàn)，兩組患兒呼吸暫停發(fā)生率，NIPPV 組比較NCPAP 組更低， 且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 NIPPV 組降低患兒呼吸暫停、 支氣管肺發(fā)育不良及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率方面較NCPAP 更有優(yōu)勢。 Dumpa V 等[7]研究發(fā)現(xiàn)， 早產(chǎn)兒早期應(yīng)用NIPPV 可降低BPD 發(fā)生率，Bhandari 等[8]研究發(fā)現(xiàn)NIPPV 可能降低極低出生體重兒BPD 的發(fā)生率，本研究對比兩組患兒發(fā)現(xiàn)，NIPPV 組患兒BPD 發(fā)生率確實(shí)低于NCPAP 組，可能因NIPPV 輔助通氣因有間斷給予吸氣峰壓，減少氣管插管有創(chuàng)通氣， 從而減少對患兒氣道的機(jī)械損傷，因此BPD 發(fā)生率較NCPAP 降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 本研究提示NIPPV 組患兒ROP 發(fā)生率較NCPAP 低，可能與NIPPV 組患兒肺部疾病恢復(fù)較好，總氧療時間短于NCPAP 組患兒有關(guān)。 兩組患兒肺出血及腹脹發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明NIPPV 治療早產(chǎn)兒和極度不成熟兒呼吸窘迫綜合征安全可靠。

綜上所述，NIPPV 治療早產(chǎn)兒及極度不成熟兒可有效改善CO2儲留， 降低呼吸暫停、BPD 及ROP 發(fā)生率，且并未增加肺出血及腹脹發(fā)生率。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)