李端芳 唐偉偉 劉 勇

(中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛與康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶 400037)

睡眠是一個(gè)生理過程，也是一種能力，失眠表現(xiàn)為睡眠時(shí)間不足或睡眠質(zhì)量低，影響白天正常工作和生活，是臨床常見的疾病，每3個(gè)成人中，至少有1人報(bào)告偶爾失眠，失眠是10%～15%人群生活中的嚴(yán)重問題[1]。多數(shù)失眠患者會出現(xiàn)頭昏、疲乏、注意力不集中等癥狀，影響白天的工作和其他活動，增加內(nèi)科和精神科疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至引發(fā)惡性意外事故[2]。根據(jù)病程，可將失眠分為急性失眠、亞急性失眠(subacute insomnia，SI)和慢性失眠。SI指病程≥1個(gè)月但<6個(gè)月的失眠，是臨床的常見類型，如未得到及時(shí)治療可轉(zhuǎn)化為慢性失眠和頑固性失眠[3]。西醫(yī)治療SI以鎮(zhèn)靜安神藥物為主，雖可短期改善睡眠質(zhì)量，但長期服用易產(chǎn)生耐藥性，甚至損傷患者的認(rèn)知功能[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為睡眠和覺醒是陰陽轉(zhuǎn)化的結(jié)果，維持這種轉(zhuǎn)化功能正常，就能維持正常的睡眠和覺醒[5]。賀氏三通法是我國著名針灸學(xué)家、國醫(yī)大師賀普仁教授的針灸經(jīng)驗(yàn)精華，其精髓是以通經(jīng)活絡(luò)為手段，調(diào)和陰陽為目的，治療SI可達(dá)“陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寤”之功效[6]。2019-01—2019-11，我們采用賀氏三通法治療SI患者67例，并與地西泮治療67例對照，觀察臨床療效及對患者神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部134例均為我院疼痛與康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診(97例)、住院(37例)SI患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組67例，男31例，女36例；年齡20～55歲，平均(39.78±12.46)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.1～27.2，平均22.23±2.97；病程34～171 d，平均(90.73±35.69)d；文化程度：小學(xué)21例，中學(xué)24例，大專及以上22例。對照組67例，男29例，女38例；年齡21～55歲，平均(39.42±11.46)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.3～27.6，平均22.03±3.27；病程39～163 d，平均(89.67±39.79)d；文化程度：小學(xué)19例，中學(xué)27例，大專及以上21例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》[7]中SI的標(biāo)準(zhǔn)：存在一種或多種睡眠異常癥狀≥3次/周，持續(xù)時(shí)間≥1個(gè)月但<6個(gè)月，存在一種或多種與失眠相關(guān)的日間癥狀≥3次/周，持續(xù)時(shí)間≥1個(gè)月但<6個(gè)月，異常睡眠癥狀和日間癥狀不能單純用沒有合適睡眠時(shí)間或不恰當(dāng)睡眠環(huán)境解釋，無其他類型的睡眠障礙。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第1輯》[8]：有失眠的典型癥狀，如入睡困難，時(shí)常覺醒，睡而不穩(wěn)或醒后不能再睡，晨醒過早，夜不能入睡，白天昏沉欲睡，睡眠時(shí)間不足5 h，有反復(fù)發(fā)作史。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有小學(xué)及以上文化程度；③年齡20～55歲，右利手；④入組時(shí)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分[9]≥8分；⑤患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心腦血管疾病、腫瘤或其他器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠；②藥物引發(fā)的失眠；③合并嚴(yán)重精神障礙、意識障礙者；④近1周內(nèi)服用可能影響睡眠的藥物者；⑤合并皮膚潰瘍、皮膚疾病等不適合針刺治療者；⑥嚴(yán)重睡眠呼吸暫停綜合征患者；⑦畏懼針灸或暈針等不能配合治療者；⑧治療依從性差，無法順利完成研究者；⑨擬納入或已納入其他臨床研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予地西泮片(河南全宇制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41022283)2.5 mg，每晚睡前10 min口服。

1.3.2 治療組 予賀氏三通法。先用毫針針刺微通，再用火針點(diǎn)刺五臟俞加膈俞溫通，最后行三棱針耳尖放血(強(qiáng)通)法。①微通法。取穴：百會、四神聰、神庭、神門、本神、三陰交、內(nèi)關(guān)。操作：患者仰臥位，皮膚常規(guī)消毒，選用0.30 mm×25 mm或0.30 mm×40 mm一次性毫針，直刺神門、內(nèi)關(guān)和三陰交20～38 mm，四神聰、神庭、本神、百會向后平刺20～30 mm，針刺得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，使局部產(chǎn)生痠脹或痛感，留針30 min。隔日治療1次，均交替取穴，每周3次。②溫通法。取穴：肝俞、心俞、肺俞、脾俞、腎俞、膈俞。操作：患者俯臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，選直徑0.5 mm的鎢錳合金火針，將針身的前中段于酒精燈上燒紅，速刺即出針，進(jìn)針深度約0.5 cm，出針后用棉球按壓針眼，囑其保持局部清潔。隔2 d治療1次，均交替取穴，每周治療2次。③強(qiáng)通法。取穴：耳尖(兩耳交替)。操作：取患者單側(cè)耳尖穴，常規(guī)消毒后，取三棱針在耳尖穴上快速點(diǎn)刺，放血3～5滴，然后用干棉球按壓針刺點(diǎn)。隔日治療1次，每周3次。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①治療前后觀察2組PSQI量表[9]和失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)[10]量表評分。PSQI包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)條目，每個(gè)條目得分0～3分，總分0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。ISI包括7個(gè)自評項(xiàng)目，包括失眠性質(zhì)、癥狀嚴(yán)重程度及對患者造成的影響等方面，得分范圍0～28分，得分越高說明患者失眠程度越嚴(yán)重。②治療前后抽取2組患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清神經(jīng)肽Y(NPY)、P物質(zhì)(SP)、γ-氨基丁酸(GABA)和5-羥色胺(5-HT)水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：癥狀完全消失，睡眠時(shí)間正常，睡眠深沉；顯效：癥狀改善明顯，睡眠質(zhì)量提高，每天睡眠時(shí)間6 h以上；有效：臨床癥狀有所減輕，每天睡眠時(shí)間延長2 h以下；無效：癥狀、體征及睡眠時(shí)間無明顯改善[8]?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后PSQI評分比較 見表1。

表1 2組治療前后PSQI評分比較 分，

由表1可見，治療后2組PSQI各維度評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后GABA、5-HT、NPY、SP水平比較 見表2。

表2 2組治療前后GABA、5-HT、NPY、SP水平比較

由表2可見，治療后2組GABA、5-HT、NPY水平均較本組治療前升高(P<0.05)，SP水平降低(P<0.05)，且治療后治療組GABA、5-HT、NPY水平均高于對照組(P<0.05)，SP水平低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后ISI評分比較 見表3。

表3 2組治療前后ISI評分比較 分，

由表3可見，治療后2組ISI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組臨床療效比較 見表4。

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

表4 2組臨床療效比較 例

3 討 論

失眠患者因?yàn)樗邥r(shí)間、深度和耐受程度的個(gè)體差異，可有不同表現(xiàn)類型，如入睡困難、中途轉(zhuǎn)醒、早醒和多夢等，常伴有記憶力減退、頭暈、心悸等神經(jīng)、精神衰弱癥狀[11]。長期失眠患者因?yàn)樗哔|(zhì)量差或睡眠時(shí)間不足，精神疾病、多種軀體疾病(如高血壓、卒中、免疫力降低)、意外事故甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高，解決失眠問題迫在眉睫[12]。目前，西醫(yī)對失眠的病因及發(fā)病機(jī)制研究尚未完全明確，存在體液學(xué)說、激素學(xué)說、神經(jīng)生理學(xué)說等假說，藥物治療包括地西泮、咪達(dá)唑侖、硝西泮、阿普唑倫等，雖然可短時(shí)間內(nèi)改善睡眠，但長期多次應(yīng)用易發(fā)生耐藥性，驟然停藥易出現(xiàn)反跳性失眠，同時(shí)還應(yīng)注意藥物的副作用[13]。

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不得眠”“目不瞑”“不得臥”等范疇，早在《靈樞·大惑論》即有明確的認(rèn)識：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！泵鞔_指出失眠發(fā)生的總病機(jī)為營衛(wèi)之氣不循常度，陽不入于陰，一直為后世醫(yī)家所遵循。因此，失眠的病機(jī)變化總屬陰陽失交，治宜“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪”[14]。針灸可調(diào)和陰陽，扶正祛邪，疏通經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到改善睡眠的目的。國醫(yī)大師賀普仁認(rèn)為，針灸的治病基礎(chǔ)為經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)以通為暢，通則血?dú)夂停瑒t無病，經(jīng)絡(luò)不通則百病生，因此針灸治療的精髓在于通經(jīng)絡(luò)、行血?dú)?，提出毫針刺法的“微通法”、火針療法的“溫通法”及三棱針放血的“?qiáng)通法”聯(lián)合的“賀氏三通法”，擴(kuò)大臨床適應(yīng)證[15]。

失眠主要因神不安所致，因此毫針微通取百會、本神、神庭、四神聰、神門“十神穴”以調(diào)心安神，配三陰交協(xié)調(diào)足三陰經(jīng)之經(jīng)氣，使氣能化血，血以養(yǎng)心，心能藏神；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，心包為心之外竅，神明出入之所，配之以寧心安神。無論何種證型失眠，其病機(jī)無外氣血失調(diào)，陰陽失和，致陽不入陰，若暴怒、思慮、憂郁、勞倦等傷及諸臟，精血內(nèi)耗，彼此影響，每多形成頑固性失眠，所以不寐之癥，虛者尤多。賀普仁教授認(rèn)為單純普通毫針“微通”不足以使氣血通暢，而通過火針溫通可達(dá)氣血流暢、經(jīng)脈通利之效。中醫(yī)理論認(rèn)為不寐的病位主要在心，因心主神明，神安則寐，神不安則不寐，與脾、肝、腎密切相關(guān)。血之來源，由水谷精微所化，上奉于心，則心得所養(yǎng)；收藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息；調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，則神志安寧。因此，火針溫通取五臟俞穴，利用溫?zé)後樅途牡碾p重作用，利用其溫?zé)岬奶匦裕ぐl(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，以達(dá)寧心安神之效?！皬?qiáng)通法”又稱放血療法，利用“強(qiáng)通法”可激發(fā)人體正氣，迫邪外出，使經(jīng)脈通、氣血調(diào)而百病消。賀氏三通法以微通重調(diào)和，以溫通重補(bǔ)虛求本，以強(qiáng)通重通經(jīng)絡(luò)、行氣血、通達(dá)上下，于“通”字做文章，通過不同渠道，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血，從而達(dá)陰平陽秘而病自消之效。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后PSQI各維度評分及總分和ISI評分均低于對照組(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示賀氏三通法治療SI可減少患者失眠癥狀，提高臨床療效。

綜上所述，賀氏三通法治療SI可改善患者的失眠癥狀，提高臨床總有效率，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)GABA、5-HT、NPY、SP神經(jīng)遞質(zhì)水平紊亂可能是其重要作用機(jī)制。