李端芳 唐偉偉 劉 勇

(中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院疼痛與康復醫(yī)學科，重慶 400037)

睡眠是一個生理過程，也是一種能力，失眠表現(xiàn)為睡眠時間不足或睡眠質(zhì)量低，影響白天正常工作和生活，是臨床常見的疾病，每3個成人中，至少有1人報告偶爾失眠，失眠是10%～15%人群生活中的嚴重問題[1]。多數(shù)失眠患者會出現(xiàn)頭昏、疲乏、注意力不集中等癥狀，影響白天的工作和其他活動，增加內(nèi)科和精神科疾病的發(fā)生風險，甚至引發(fā)惡性意外事故[2]。根據(jù)病程，可將失眠分為急性失眠、亞急性失眠(subacute insomnia，SI)和慢性失眠。SI指病程≥1個月但<6個月的失眠，是臨床的常見類型，如未得到及時治療可轉(zhuǎn)化為慢性失眠和頑固性失眠[3]。西醫(yī)治療SI以鎮(zhèn)靜安神藥物為主，雖可短期改善睡眠質(zhì)量，但長期服用易產(chǎn)生耐藥性，甚至損傷患者的認知功能[4]。中醫(yī)學認為睡眠和覺醒是陰陽轉(zhuǎn)化的結(jié)果，維持這種轉(zhuǎn)化功能正常，就能維持正常的睡眠和覺醒[5]。賀氏三通法是我國著名針灸學家、國醫(yī)大師賀普仁教授的針灸經(jīng)驗精華，其精髓是以通經(jīng)活絡為手段，調(diào)和陰陽為目的，治療SI可達“陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寤”之功效[6]。2019-01—2019-11，我們采用賀氏三通法治療SI患者67例，并與地西泮治療67例對照，觀察臨床療效及對患者神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部134例均為我院疼痛與康復醫(yī)學科門診(97例)、住院(37例)SI患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組67例，男31例，女36例；年齡20～55歲，平均(39.78±12.46)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.1～27.2，平均22.23±2.97；病程34～171 d，平均(90.73±35.69)d；文化程度：小學21例，中學24例，大專及以上22例。對照組67例，男29例，女38例；年齡21～55歲，平均(39.42±11.46)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.3～27.6，平均22.03±3.27；病程39～163 d，平均(89.67±39.79)d；文化程度：小學19例，中學27例，大專及以上21例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》[7]中SI的標準：存在一種或多種睡眠異常癥狀≥3次/周，持續(xù)時間≥1個月但<6個月，存在一種或多種與失眠相關(guān)的日間癥狀≥3次/周，持續(xù)時間≥1個月但<6個月，異常睡眠癥狀和日間癥狀不能單純用沒有合適睡眠時間或不恰當睡眠環(huán)境解釋，無其他類型的睡眠障礙。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則：第1輯》[8]：有失眠的典型癥狀，如入睡困難，時常覺醒，睡而不穩(wěn)或醒后不能再睡，晨醒過早，夜不能入睡，白天昏沉欲睡，睡眠時間不足5 h，有反復發(fā)作史。

1.2.3 納入標準 ①符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷標準；②具有小學及以上文化程度；③年齡20～55歲，右利手；④入組時匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分[9]≥8分；⑤患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①心腦血管疾病、腫瘤或其他器質(zhì)性疾病導致的繼發(fā)性失眠；②藥物引發(fā)的失眠；③合并嚴重精神障礙、意識障礙者；④近1周內(nèi)服用可能影響睡眠的藥物者；⑤合并皮膚潰瘍、皮膚疾病等不適合針刺治療者；⑥嚴重睡眠呼吸暫停綜合征患者；⑦畏懼針灸或暈針等不能配合治療者；⑧治療依從性差，無法順利完成研究者；⑨擬納入或已納入其他臨床研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予地西泮片(河南全宇制藥股份有限公司，國藥準字H41022283)2.5 mg，每晚睡前10 min口服。

1.3.2 治療組 予賀氏三通法。先用毫針針刺微通，再用火針點刺五臟俞加膈俞溫通，最后行三棱針耳尖放血(強通)法。①微通法。取穴：百會、四神聰、神庭、神門、本神、三陰交、內(nèi)關(guān)。操作：患者仰臥位，皮膚常規(guī)消毒，選用0.30 mm×25 mm或0.30 mm×40 mm一次性毫針，直刺神門、內(nèi)關(guān)和三陰交20～38 mm，四神聰、神庭、本神、百會向后平刺20～30 mm，針刺得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，使局部產(chǎn)生痠脹或痛感，留針30 min。隔日治療1次，均交替取穴，每周3次。②溫通法。取穴：肝俞、心俞、肺俞、脾俞、腎俞、膈俞。操作：患者俯臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，選直徑0.5 mm的鎢錳合金火針，將針身的前中段于酒精燈上燒紅，速刺即出針，進針深度約0.5 cm，出針后用棉球按壓針眼，囑其保持局部清潔。隔2 d治療1次，均交替取穴，每周治療2次。③強通法。取穴：耳尖(兩耳交替)。操作：取患者單側(cè)耳尖穴，常規(guī)消毒后，取三棱針在耳尖穴上快速點刺，放血3～5滴，然后用干棉球按壓針刺點。隔日治療1次，每周3次。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標 ①治療前后觀察2組PSQI量表[9]和失眠嚴重程度指數(shù)(ISI)[10]量表評分。PSQI包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個條目，每個條目得分0～3分，總分0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。ISI包括7個自評項目，包括失眠性質(zhì)、癥狀嚴重程度及對患者造成的影響等方面，得分范圍0～28分，得分越高說明患者失眠程度越嚴重。②治療前后抽取2組患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清神經(jīng)肽Y(NPY)、P物質(zhì)(SP)、γ-氨基丁酸(GABA)和5-羥色胺(5-HT)水平。

1.5 療效標準 臨床痊愈：癥狀完全消失，睡眠時間正常，睡眠深沉；顯效：癥狀改善明顯，睡眠質(zhì)量提高，每天睡眠時間6 h以上；有效：臨床癥狀有所減輕，每天睡眠時間延長2 h以下；無效：癥狀、體征及睡眠時間無明顯改善[8]。總有效率=(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后PSQI評分比較 見表1。

表1 2組治療前后PSQI評分比較 分，

由表1可見，治療后2組PSQI各維度評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后GABA、5-HT、NPY、SP水平比較 見表2。

表2 2組治療前后GABA、5-HT、NPY、SP水平比較

由表2可見，治療后2組GABA、5-HT、NPY水平均較本組治療前升高(P<0.05)，SP水平降低(P<0.05)，且治療后治療組GABA、5-HT、NPY水平均高于對照組(P<0.05)，SP水平低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后ISI評分比較 見表3。

表3 2組治療前后ISI評分比較 分，

由表3可見，治療后2組ISI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組臨床療效比較 見表4。

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

表4 2組臨床療效比較 例

3 討 論

失眠患者因為睡眠時間、深度和耐受程度的個體差異，可有不同表現(xiàn)類型，如入睡困難、中途轉(zhuǎn)醒、早醒和多夢等，常伴有記憶力減退、頭暈、心悸等神經(jīng)、精神衰弱癥狀[11]。長期失眠患者因為睡眠質(zhì)量差或睡眠時間不足，精神疾病、多種軀體疾病(如高血壓、卒中、免疫力降低)、意外事故甚至死亡的風險增高，解決失眠問題迫在眉睫[12]。目前，西醫(yī)對失眠的病因及發(fā)病機制研究尚未完全明確，存在體液學說、激素學說、神經(jīng)生理學說等假說，藥物治療包括地西泮、咪達唑侖、硝西泮、阿普唑倫等，雖然可短時間內(nèi)改善睡眠，但長期多次應用易發(fā)生耐藥性，驟然停藥易出現(xiàn)反跳性失眠，同時還應注意藥物的副作用[13]。

失眠屬中醫(yī)學“不得眠”“目不瞑”“不得臥”等范疇，早在《靈樞·大惑論》即有明確的認識：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”明確指出失眠發(fā)生的總病機為營衛(wèi)之氣不循常度，陽不入于陰，一直為后世醫(yī)家所遵循。因此，失眠的病機變化總屬陰陽失交，治宜“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪”[14]。針灸可調(diào)和陰陽，扶正祛邪，疏通經(jīng)絡，從而達到改善睡眠的目的。國醫(yī)大師賀普仁認為，針灸的治病基礎為經(jīng)絡，經(jīng)絡以通為暢，通則血氣和，則無病，經(jīng)絡不通則百病生，因此針灸治療的精髓在于通經(jīng)絡、行血氣，提出毫針刺法的“微通法”、火針療法的“溫通法”及三棱針放血的“強通法”聯(lián)合的“賀氏三通法”，擴大臨床適應證[15]。

失眠主要因神不安所致，因此毫針微通取百會、本神、神庭、四神聰、神門“十神穴”以調(diào)心安神，配三陰交協(xié)調(diào)足三陰經(jīng)之經(jīng)氣，使氣能化血，血以養(yǎng)心，心能藏神；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡穴，心包為心之外竅，神明出入之所，配之以寧心安神。無論何種證型失眠，其病機無外氣血失調(diào)，陰陽失和，致陽不入陰，若暴怒、思慮、憂郁、勞倦等傷及諸臟，精血內(nèi)耗，彼此影響，每多形成頑固性失眠，所以不寐之癥，虛者尤多。賀普仁教授認為單純普通毫針“微通”不足以使氣血通暢，而通過火針溫通可達氣血流暢、經(jīng)脈通利之效。中醫(yī)理論認為不寐的病位主要在心，因心主神明，神安則寐，神不安則不寐，與脾、肝、腎密切相關(guān)。血之來源，由水谷精微所化，上奉于心，則心得所養(yǎng)；收藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息；調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，則神志安寧。因此，火針溫通取五臟俞穴，利用溫熱針和灸的雙重作用，利用其溫熱的特性，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，以達寧心安神之效。“強通法”又稱放血療法，利用“強通法”可激發(fā)人體正氣，迫邪外出，使經(jīng)脈通、氣血調(diào)而百病消。賀氏三通法以微通重調(diào)和，以溫通重補虛求本，以強通重通經(jīng)絡、行氣血、通達上下，于“通”字做文章，通過不同渠道，疏通經(jīng)絡、調(diào)理氣血，從而達陰平陽秘而病自消之效。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后PSQI各維度評分及總分和ISI評分均低于對照組(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示賀氏三通法治療SI可減少患者失眠癥狀，提高臨床療效。

綜上所述，賀氏三通法治療SI可改善患者的失眠癥狀，提高臨床總有效率，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)GABA、5-HT、NPY、SP神經(jīng)遞質(zhì)水平紊亂可能是其重要作用機制。