普布卓瑪 邊巴卓瑪 徐小紅 尼瑪卓嘎 普布央宗 普布德吉 次仁拉姆 索朗卡珠 扎西曲宗 小尼瑪卓嘎 邊珍

人類乳頭瘤病毒(human papillomavirus, HPV)是育齡期女性常見的可通過性接觸傳播的一種病原體，分為高危型及低危型。高危型HPV持續(xù)感染是引發(fā)宮頸癌的最主要因素,宮頸癌是人類惡性腫瘤中明確了致病病毒的疾病，只要早期篩查宮頸HPV病毒感染狀況，并進行相應(yīng)處理，可以預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。西藏高海拔地區(qū)由于經(jīng)濟因素、醫(yī)療資源相對匱乏及婦女觀念原因，一直缺乏大規(guī)模宮頸癌篩查。很多婦女除生育原因很少到醫(yī)院婦產(chǎn)科門診進行主動篩查，孕期由于不必要的擔憂也很難接受相關(guān)檢查。本研究通過對孕期初次產(chǎn)檢的孕婦進行宮頸HPV和TCT篩查，了解西藏高海拔地區(qū)婦女宮頸HPV感染狀況及相關(guān)高危因素，為高海拔地區(qū)宮頸癌防控提供參考及可行性策略。

資料與方法

一、研究對象

選擇 2018年 4月至 2019 年 4 月期間在拉薩市人民醫(yī)院及拉薩市婦幼保健院產(chǎn)科門診進行初次產(chǎn)檢的孕婦。

納入標準：經(jīng)B超確診為宮內(nèi)妊娠；在產(chǎn)檢的前一年內(nèi)未行TCT及HPV檢查者；同意并簽注知情同意書。

排除標準：有先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)等產(chǎn)科疾病導(dǎo)致陰道出血者；精神疾病患者(包括精神分裂癥、抑郁癥、極度焦慮患者)；試管嬰兒、胎兒珍貴者；不具備隨訪條件者；孕前一年內(nèi)曾患宮頸病變(如CIN、宮頸癌)。500例診斷為宮內(nèi)妊娠，其中孕周≤13+6周孕婦299人，14周≤孕周<28周的孕婦201例，她們在孕期產(chǎn)檢時的前1年內(nèi)未進行宮頸TCT及HPV檢查，同時在檢查前4 d內(nèi)未進行陰道給藥或陰道沖洗，且3 d內(nèi)無性生活史、無腹痛及陰道流血等流產(chǎn)跡象。按照年齡將研究對象分為<30歲組及≥30歲組，比較各組的HPV感染率及高危HPV感染狀況，將混合感染病例中存在高危型HPV列為有高危型HPV感染。

1例因標本取材問題未能出結(jié)果，故最終499例孕婦納入研究。篩查時孕周4～20周，平均孕周(11.4±3.4)周。291例(58%)為初產(chǎn)婦?；颊吣挲g17～48歲，平均(28.3±4.4)歲。其中藏族452例(90.6%)、漢族40例(8.0%)、回族5例(1.0%)、其他民族2例(0.4%)。戶口所在地：拉薩228例(57.7%)、日喀則108例(21.6%)、山南43例(8.6%)、林芝8例(1.6%)、昌都28例(5.6%)、那曲30例(6.0%)、阿里5例(1.0%)、外省市49例(9.8%)。居住地：城鎮(zhèn)458例(91.8%)、農(nóng)村30例(6.0%)、牧區(qū)11例(2.2%)。職業(yè)分布：無業(yè)居民78例(15.6%)、農(nóng)牧民52例(10.4%)、公職人員130例(26.1%)、其他職業(yè)239例(47.9%)。文化程度：文盲75例(15.0%)、小學(xué)80例(16.0%)、中學(xué)118例(23.6%)、大專及以上226例(45.3%)。

二、方法

1.標本采集：應(yīng)用HPV采樣刷(廣東凱普生物科技有限公司)置于宮頸口旋轉(zhuǎn)并采集宮頸分泌物標本，并將其放入標有編號、有專用細胞保存液的取樣管中，擰緊瓶蓋。

2.樣本處理：宮頸HPV標本采用廣東凱普生物科技有限公司一步法核酸提取試劑，按說明書對采集的樣本進行提取。

3.熒光PCR法：采用廣東凱普生物科技有限公司人乳頭瘤病毒(23個型)核酸分型檢測試劑盒(熒光PCR法)及ABI 7500熒光PCR儀，按照試劑盒說明書對500例樣本進行23種HPV亞型檢測，包括17種高中危亞型(HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、HPV68、HPV53、HPV73和HPV82型)和6種低危亞型(HPV6、HPV11、HPV42、HPV43 、HPV44和HPV81型)。檢測結(jié)果根據(jù)試劑盒說明書進行HPV亞型的判斷。

4.統(tǒng)計學(xué)處理：統(tǒng)計資料錄入Excel表格，由雙人核對錄入結(jié)果。將Excel數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為SPSS 22.0數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間差異比較采用t檢驗及單因素方差分析。計數(shù)資料用頻數(shù)及率進行描述。組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、西藏高海拔地區(qū)藏族女性妊娠期HPV感染狀況

HPV陽性者144例，總感染率為28.9%(144/499),其中高危型感染率為24.2%(121/499)，低危型感染率為4.6%(23/499)；單一型HPV感染91例，占63.2%(91/144)；混合感染53例,占36.8%(53/144)，其中33例感染2種類型HPV，12例感染3種類型HPV，5例感染4種類型HPV，2例感染5種類型HPV，1例感染14種類型HPV。21例存在HPV16/ HPV18型感染。其中單一感染類型最多的為HPV52、HPV68型；混合感染最多的為HPV52、HPV53、HPV58及HPV16型(見表1)。

二、西藏高海拔地區(qū)妊娠期婦女HPV基因型分布存在差異

通常而言，不同國家、種族與地區(qū)HPV亞型分布不同，針對西藏高海拔地區(qū)妊娠婦女，本研究共檢出21種基因型，見表1，宮頸HPV高危型感染型別前3位分別為HPV52(29例)、HPV68(18例)、HPV16/HPV58(17例)，高危型以HPV52、HPV68為主，低危型前2位為HPV6、HPV42型。

表1 西藏高海拔地區(qū)孕婦宮頸HPV感染分型情況[例(%)]Table 1 Subtypes of cervical HPV infection in pregnant women in Tibet highland[n(%)]

三、對西藏高海拔地區(qū)妊娠期婦女HPV感染的主要影響因素

宮頸HPV感染與孕婦戶口所在地、居住地、文化程度、孕周均無明顯相關(guān)性，與孕婦年齡、人群、是否初產(chǎn)婦有明顯相關(guān)性。見表2。

年齡因素：孕婦年齡<30歲組HPV感染率明顯高于年齡≥30歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而感染HPV高危型比例稍高于年齡≥30歲組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

人群因素：HPV陽性感染率從高到低依次為城鎮(zhèn)居民(38.5%)、其他從業(yè)人員(31.0%)、公職人員(22.3%)及農(nóng)牧民(21.2%)，不同人群間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。不同人群感染高、低危類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

是否初產(chǎn)婦：除去數(shù)據(jù)缺失10例，初產(chǎn)婦291例，宮頸HPV感染率為35.4%，明顯高于經(jīng)產(chǎn)婦的20.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但高危HPV感染率初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦差異不顯著(P=0.344)。

表2 西藏高海拔地區(qū)妊娠期婦女不同因素對宮頸HPV感染的影響 [例數(shù)(%)]Table 2 Distributions of cervical HPV infection in pregnant women by risk factors, in Tibet highland

討 論

一、西藏高海拔地區(qū)妊娠期婦女HPV感染狀況

本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示，西藏高海拔地區(qū)妊娠期女性HPV總感染率為28.9%，高危型感染率為24.2%，低危型感染率為4.6%。西藏高原地區(qū)妊娠期女性宮頸HPV感染率及高危型感染率略高于內(nèi)地一線城市(24.9%)，均低于內(nèi)地三線城市(33.8%)[1]。究其原因：(1)本研究499例孕婦90%以上為藏族，可能與不同民族之間生活習(xí)慣和宗教信仰、人文等不同有關(guān)系，但目前沒有相關(guān)佐證；(2)可能與尚不明確的生物和遺傳因素對HPV易感性有關(guān)[2]，今后有待對藏族婦女進行分子遺傳學(xué)方面研究進一步證實；(3)也可能與樣本量較少有關(guān)，今后需要進行妊娠期婦女大樣本的篩查進一步明確?？傊狙芯拷Y(jié)果發(fā)現(xiàn)，西藏高海拔地區(qū)妊娠期女性HPV感染率并不高，根據(jù)本地區(qū)特殊情況重視孕期宮頸HPV感染及TCT篩查，并對高危型HPV持續(xù)感染的婦女及細胞學(xué)異常的婦女產(chǎn)后進行隨訪及干預(yù)，可以預(yù)防并降低西藏地區(qū)女性宮頸癌前病變及宮頸癌的發(fā)生。

二、西藏高海拔地區(qū)妊娠期婦女HPV基因型分布

不同國家、種族與地區(qū)HPV亞型分布不同，即HPV亞型分布存在地域上的差異[3]。本研究共檢出21種基因型，見表1，宮頸HPV高危型感染型別前3位分別為HPV52(29例)、HPV68(18例)、HPV16/HPV58(17例)，高危型以HPV52、HPV68為主，與國內(nèi)其他報道不一致[4]。低危型前2位為HPV6、HPV42型，也與文獻報道不一致[5]。近年來，國內(nèi)外有關(guān)宮頸癌的病因研究發(fā)現(xiàn)，高危型持續(xù)反復(fù)感染是發(fā)生宮頸癌的主要原因，HPV16致病性最強，與宮頸癌及高度病變的發(fā)生關(guān)系最為密切，其次是HPV18型。本研究西藏高海拔地區(qū)妊娠期女性主要以HPV52亞型感染最多，但HPV16型別也在前5位，提示篩查過程中只要出現(xiàn)以上型別，特別是HPV16型陽性及HPV18陽性者必須密切隨診，結(jié)合TCT及陰道鏡檢查并積極治療以防止發(fā)展為宮頸癌，同時針對本地區(qū)孕婦HPV感染的優(yōu)勢型別，對易感人群實施疫苗注射，也會達到預(yù)防效果。

三、西藏高海拔地區(qū)孕婦年齡等因素是HPV感染的重要原因

HPV的感染受多種因素影響，有研究發(fā)現(xiàn)高齡組HPV感染率明顯低于低齡組。Liu等[6]研究發(fā)現(xiàn)妊娠期婦女感染HPV風(fēng)險顯著增加，年齡小于25歲組感染率更高。本研究發(fā)現(xiàn)，比較各年齡組的HPV感染率及高危HPV感染情況，年齡<30歲組HPV感染率為32.1%，明顯高于年齡≥30歲組，而感染HPV高危型比例稍高于年齡≥30歲組。這一結(jié)果可能與30歲以下婦女性生活特點有關(guān)，隨著西藏高海拔地區(qū)經(jīng)濟的發(fā)展，更多的女性，特別是城市里的年輕人，性觀念有了一定的改變，容易接受婚前性行為或者多個性伴侶，這可能是HPV感染率高的一個重要因素。

不同文獻妊娠期HPV感染陽性率報道也不一致，可能與地域差異、不同人群有關(guān)。本研究不同人群HPV感染率從高到低依次為城鎮(zhèn)居民、其他從業(yè)人員、公職人員及農(nóng)牧民，城鎮(zhèn)居民系居住在城市，但無固定收入人群，其文化程度相對較低，生活水平達不到城市水平，對性保護意識及性衛(wèi)生知識欠缺，加之性生活相對開放，機體抵抗力弱，使其成為HPV感染的高危人群。而西藏地區(qū)農(nóng)牧民婦女由于受傳統(tǒng)觀念及宗教信仰等因素，性生活相對保守。

HPV感染是育齡女性不可回避的重要問題，研究顯示，中國大陸地區(qū)妊娠期女性HPV感染率為25.1%[7]，與美洲[8]、中歐[9]及韓國[10]等國家妊娠期女性感染率一致，高于西歐國家[11]。本研究顯示，西藏高海拔地區(qū)女性妊娠期HPV感染率均低于內(nèi)地三線城市[12]。雖然大多數(shù)感染可自然轉(zhuǎn)陰，但持續(xù)的HR-HPV 感染可導(dǎo)致宮頸病變的發(fā)生[13]。因此，必須重視妊娠期高危型HPV 的感染。西藏高原地區(qū)人群健康意識相對薄弱，平時很少主動進行健康體檢，只有身體出現(xiàn)嚴重不適才到醫(yī)院進行就醫(yī)，所以失去很多最佳預(yù)防及治療的機會。而妊娠這一特殊時期，幾乎每個婦女都會主動到醫(yī)院進行孕期檢查，所以應(yīng)該抓住本地區(qū)特殊情況，建議進行孕期宮頸細胞學(xué)和HPV篩查，是進行宮頸病變篩查的一個寶貴時機。本研究證實孕期進行此項檢查是安全可行的，而妊娠本身也是宮頸HPV感染的又一個易感因素。所以對西藏高原地區(qū)妊娠期女性的HPV及TCT檢測隨訪很有必要，重點檢測HPV持續(xù)感染及HPV高危型持續(xù)感染的早期干預(yù)管理，以減少西藏高原地區(qū)婦女宮頸癌的發(fā)病和致死風(fēng)險。