馬逸杰 陳大方

早產(chǎn)和低出生體重屬于常見的不良出生結(jié)局，研究報道，中國早產(chǎn)發(fā)生率為5%～10%，低出生體重的發(fā)生率為5%左右，并有逐年上升的趨勢[1-2]。早產(chǎn)和低出生體重不僅是新生兒死亡的重要影響因素[3]，還對嬰幼兒階段甚至成年階段有長期的不良影響[4]，會嚴重降低生活質(zhì)量。既往研究顯示，早產(chǎn)、低出生體重與妊娠期高血壓有密切聯(lián)系[5]，與健康孕婦相比，有妊娠期高血壓的婦女發(fā)生早產(chǎn)、低出生體重的風險顯著上升[6]。同時，妊娠期高血壓的發(fā)生孕期和控制情況對早產(chǎn)、低出生體重也有不同程度的影響[7-8]。因此，探究妊娠期高血壓對早產(chǎn)、低出生體重的影響方式，從而合理地控制妊娠期血壓，避免不良出生結(jié)局的發(fā)生，具有重要的臨床意義和公共衛(wèi)生學意義。本研究采用大樣本的全國范圍孕婦監(jiān)測數(shù)據(jù)，對混雜因素進行控制，分析孕早、中、晚期妊娠期高血壓對于早產(chǎn)、低出生體重的影響。

對象與方法

一、對象

本研究的研究對象為2013年10月至2015年9月期間，由國家婦幼保健中心開展的基于常規(guī)孕產(chǎn)期保健工作的全國性孕產(chǎn)婦及新生兒健康監(jiān)測項目所監(jiān)測的孕婦。該項目收集了河北、遼寧、福建、湖南、四川、云南六省份的數(shù)據(jù)，涵蓋東、中、西部和南、北方，每省兩個區(qū)/縣，共十二區(qū)/縣，總計84 139例孕婦。孕婦在首次產(chǎn)前檢查時建立了《孕產(chǎn)婦保健手冊》，記錄了孕婦每次的產(chǎn)檢信息，包括個人基本信息、各次產(chǎn)檢信息、產(chǎn)婦結(jié)局信息、嬰兒結(jié)局信息和隨訪信息等。本研究納入了所有單胎活產(chǎn)的孕婦，排除了小于18歲、分娩孕周超過42周和年齡、孕前體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)出生體重缺失的孕婦。同時，為了保證每個孕期都有測量血壓，研究排除了任意孕期血壓缺失的孕婦。最終，納入研究的研究對象為32 191例孕婦。

二、方法

1.數(shù)據(jù)預(yù)處理：以ID為查重依據(jù)，如有重復(fù)ID，基本信息一致者僅保留一項，對于不同的重復(fù)項，視不同情況進行特殊處理(如兩條重復(fù)記錄確認為同一人，可能是記錄時分開記錄，則可相互補充信息，最后保留一條)。對產(chǎn)檢信息(產(chǎn)檢孕周、產(chǎn)檢次數(shù)等)進行邏輯核查，有邏輯錯誤的記錄直接刪除。連續(xù)型變量的取值分布如果近似正態(tài)，則視離均值±3倍標準差之外為異常值；對于偏態(tài)分布的連續(xù)型變量，規(guī)定下限為0.5%，上限為99.5%來查找異常值，異常值標記為缺失。如果孕期血壓、孕周、分娩孕周出生體重等變量有缺失，則直接刪去缺失值所在記錄。

2.研究指標：(1)早產(chǎn)，指妊娠滿28周但不足37周的分娩[2]。(2)低出生體重，指出生體重小于2 500 g的嬰兒[1]。(3)妊娠期高血壓，指妊娠20周后首次出現(xiàn)的高血壓，高血壓的確診需2次測量，均符合收縮壓大于等于140 mmHg或舒張壓大于或等于90 mmHg(取柯氏音第5音讀數(shù))，且至少相隔6 h；患者尿蛋白陰性，產(chǎn)后12周血壓逐漸恢復(fù)正常[9]。

3.統(tǒng)計學處理：應(yīng)用SAS 9.3軟件(序列號：9C4W2Y)進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，關(guān)聯(lián)強度用相對危險度(odds ratio, OR)和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)描述。從孕婦個體角度，采用多因素Logistics回歸分析妊娠期高血壓與早產(chǎn)、低出生體重的關(guān)系；從妊娠期高血壓的發(fā)生孕期角度，采用廣義線性模型分析不同孕期的妊娠期高血壓與早產(chǎn)、低出生體重的關(guān)系；從孕檢記錄角度，采用多水平Logistics回歸(孕檢記錄水平1，孕婦個體水平2)分析妊娠期高血壓與早產(chǎn)、低出生體重的關(guān)系。

結(jié) 果

一、孕婦的基本特征

納入研究的32 191例孕婦中，絕大多數(shù)是漢族，占94.2%；年齡主要集中在25至30歲，占47.1%；學歷普遍偏低，小學及以下占23.6%，大專及以上僅占8.1%；體型偏瘦，孕前BMI<18.5 kg/m2的占66.4%；一半以上是經(jīng)產(chǎn)婦，占55.9%；來自湖南的孕婦占比最高，來自遼寧的孕婦占比最低。查出妊娠期高血壓的孕婦共有1 723例，發(fā)病率為5.4%(1 723/32 191)。依照民族、年齡、學歷、孕前BMI、產(chǎn)次、地區(qū)分組的各亞組妊娠期高血壓發(fā)病率基本都在平均水平上下，但孕前BMI≥28 kg/m2組的發(fā)病率明顯偏高(23.9%)。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、學歷、孕前BMI、產(chǎn)次、地區(qū)是妊娠期高血壓的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 研究的32 191例孕婦基本特征 Table 1 Basic characteristics of 32 191 pregnant women

二、妊娠期高血壓對早產(chǎn)、低出生體重的影響

本研究妊娠期高血壓孕婦的早產(chǎn)發(fā)病率為5.5%，其中查出1至3次高血壓的孕婦發(fā)病率為4.6%，而查出大于4次高血壓的孕婦發(fā)病率增加到了14.7%。妊娠期高血壓的孕產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)的風險是未查出高血壓孕產(chǎn)婦的1.63(1.26～2.10)。隨著查出高血壓次數(shù)的增多，發(fā)生早產(chǎn)的OR值也在增大；相比于沒有查出高血壓的孕產(chǎn)婦，每次檢查都查出高血壓的孕產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)的風險是7.65(3.97～14.73)。見表2。

本研究孕婦低出生體重發(fā)病率為5.5%，其中查出1至3次高血壓的孕婦發(fā)病率為4.8%，而查出大于4次高血壓的孕婦發(fā)病率為12.2%。相比于妊娠期未查出高血壓的孕產(chǎn)婦，高血壓孕產(chǎn)婦發(fā)生低出生體重的風險增加了191%(OR=2.91, 95%CI:2.29～3.71)。隨著查出高血壓次數(shù)的增多，發(fā)生低出生體重的OR值也在增大；相比于沒有查出高血壓的孕產(chǎn)婦，每次檢查都查出高血壓的孕產(chǎn)婦發(fā)生低出生體重的風險是23.71(12.44～45.22)倍。見表3。

三、不同孕期發(fā)病的妊娠期高血壓對早產(chǎn)、低出生體重的影響

妊娠期高血壓影響早產(chǎn)、低出生體重的關(guān)鍵期是孕晚期，只要孕晚期發(fā)生了妊娠期高血壓，早產(chǎn)和低出生體重的發(fā)生風險都提高了。孕早期和孕中期的妊娠期高血壓，可以進一步增加孕晚期發(fā)生妊娠期高血壓孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)和低出生體重兒的風險，且孕早期的效應(yīng)更大。相比于僅孕晚期出現(xiàn)妊娠期高血壓(OR=1.44, 95%CI=1.06～1.97)，孕早期+孕晚期出現(xiàn)妊娠期高血壓(OR=6.53, 95%CI=2.61～16.37)、孕中期+孕晚期出現(xiàn)妊娠期高血壓(OR=2.39, 95%CI=1.14～5.00)發(fā)生早產(chǎn)風險更高。同時，相比于僅孕晚期出現(xiàn)妊娠期高血壓(OR=3.02, 95% CI=2.31～3.96)，孕早期+孕晚期出現(xiàn)妊娠期高血壓(OR=5.59, 95%CI=1.77～20.07)、孕中期+孕晚期出現(xiàn)妊娠期高血壓(OR=5.13, 95%CI=2.53～10.40)發(fā)生低出生體重風險更高。見表4。

四、妊娠期高血壓檢出次數(shù)對早產(chǎn)、低出生體重的影響

將孕檢記錄作為研究對象，采用多水平模型，消除了由于測量和個體不同的影響后，各個孕期的妊娠期高血壓都能增加早產(chǎn)、低出生體重的發(fā)生風險，OR值都介于1.04至1.07之間。由于孕檢記錄中的妊娠期高血壓檢出次數(shù)可以反映孕期妊娠高血壓的控制情況，所以從結(jié)果中可以看出妊娠期高血壓的控制情況對早產(chǎn)、低出生體重有明顯影響，妊娠期高血壓控制不佳會增加孕婦早產(chǎn)和低出生體重的發(fā)生風險。見表5。

表2 妊娠期高血壓對早產(chǎn)的影響

表3 妊娠期高血壓對低出生體重的影響

表4 不同孕期發(fā)病的孕婦妊娠期高血壓與早產(chǎn)、低出生體重的關(guān)系Table 4 Relationship between gestational hypertension with premature delivery and low birth weight in different onset time of pregnant women

表5 妊娠期高血壓檢出次數(shù)與不良出生結(jié)局的關(guān)系

討 論

在本研究中，首先分析了妊娠期高血壓對早產(chǎn)和低體重的影響，發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓能增加早產(chǎn)和低出生體重的發(fā)生率，并且孕期檢查出高血壓的次數(shù)越多，發(fā)生早產(chǎn)和低出生體重兒的風險越高。然后，分析了不同孕期發(fā)病的妊娠期高血壓和早產(chǎn)、低出生體重的關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示,妊娠期高血壓發(fā)生孕期對于不良出生結(jié)局的影響的決定點是孕晚期，只要孕晚期發(fā)生高血壓，就會增加早產(chǎn)和低出生體重發(fā)生的風險。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，孕檢中查出更多次妊娠期高血壓的孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)、低出生體重的風險更高，這從一定程度上說明妊娠期高血壓控制不佳會增加早產(chǎn)、低出生體重的發(fā)生風險。

一、妊娠期高血壓能增加早產(chǎn)、低出生體重發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，妊娠期高血壓能增加早產(chǎn)和低出生體重的發(fā)生率，并且早產(chǎn)和低出生體重兒的發(fā)生風險隨著病情的嚴重程度而增加。國內(nèi)大量相關(guān)研究也得出了類似的結(jié)論，周愛芬等[10]在對于湖北省武漢市83 761例孕婦的分析結(jié)果中指出，妊娠期高血壓可以明顯增加早產(chǎn)和低出生體重的發(fā)生，并且隨著病情的加重，發(fā)生率逐漸增高。張雪等[11]對2016—2017年間“北京市圍產(chǎn)保健管理登記卡”資料中的262 609例圍產(chǎn)兒進行分析，也發(fā)現(xiàn)孕婦孕期發(fā)生妊娠期高血壓會帶來顯著的不良妊娠結(jié)局(如早產(chǎn)、低出生體重)，而且隨著病情的發(fā)展，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率增加。總結(jié)既往研究，這種現(xiàn)象的原因可以歸結(jié)為：(1)妊娠期高血壓會導(dǎo)致全身小動脈痙攣，血液濃度和血容量明顯減少，進而引起胎盤床血流灌注減少和急性動脈粥樣硬化，使孕婦容易發(fā)生胎盤早剝和早產(chǎn)[12]；(2)妊娠期高血壓孕婦的胎盤中糖原的酵解酶活性顯著下降，葡萄糖利用率降低，胎兒對氧和營養(yǎng)物質(zhì)攝取受到嚴重影響，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限，進而引起的低出生體重[13]；(3)妊娠期高血壓可以引起血管內(nèi)皮的病變，使胎盤灌流不足，胎盤因缺氧而釋放毒性因子，誘導(dǎo)大量的滋養(yǎng)細胞凋亡，導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育障礙[14]。

二、孕晚期妊娠期高血壓對早產(chǎn)、低出生體重有決定作用

本研究發(fā)現(xiàn)，不同孕期發(fā)病的妊娠期高血壓與早產(chǎn)、低出生體重的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，妊娠期高血壓發(fā)生孕期對于不良出生結(jié)局的影響的決定點是孕晚期。其可能的原因如下：(1)因為孕婦在孕晚期后直接分娩，相比于可以通過護理和調(diào)節(jié)得到控制的孕早期和孕中期高血壓，孕晚期的妊娠期高血壓會更加直接增加早產(chǎn)和低出生體重的發(fā)生風險；(2)研究指出，高齡、產(chǎn)前肥胖、高血壓家族史等是孕晚期發(fā)生妊娠期高血壓的危險因素，而這些因素也能夠增加早產(chǎn)、低出生體重的發(fā)生風險[15]。關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，在孕晚期發(fā)生妊娠期高血壓的孕婦中，孕早期或孕中期也發(fā)生妊娠期高血壓的孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風險進一步增加，并且孕早期比孕中期作用更大，這可能與孕早期的妊娠期高血壓更容易改變孕婦的基礎(chǔ)生理狀態(tài)有關(guān)[16]。

三、妊娠期高血壓的控制不佳會增加早產(chǎn)、低出生體重發(fā)生風險

本研究發(fā)現(xiàn)，孕檢記錄中檢出高血壓次數(shù)與不良出生結(jié)局的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果表明，孕檢中查出更多妊娠期高血壓可以增加早產(chǎn)、低出生體重的發(fā)生率。而孕檢記錄中的妊娠期高血壓檢出次數(shù)可以反映妊娠期高血壓的控制情況，因此該結(jié)果可以一定程度上說明妊娠期高血壓控制不佳會增加早產(chǎn)、低出生體重的發(fā)生風險。所以孕婦在孕期應(yīng)該注重對血壓的調(diào)整和控制，減少妊娠期高血壓的發(fā)生。

四、本研究的不足之處

由于本研究缺乏包括子癇、先兆子癇和慢性高血壓等在內(nèi)的其他妊娠期高血壓疾病的診斷信息，無法進一步分析其他妊娠期高血壓疾病對于不良出生結(jié)局的影響。有關(guān)這方面的信息有待在今后的調(diào)查研究中收集、完善，從而進一步分析妊娠期高血壓疾病與不良出生結(jié)局的關(guān)系。

綜上所述，妊娠期高血壓會顯著增加早產(chǎn)、低出生體重的發(fā)生風險，并且隨著病情的加重這種影響更加嚴重，同時孕晚期的妊娠期高血壓對早產(chǎn)、低出生體重有決定作用。因此，在孕期保健工作中，加強對血壓尤其是孕晚期的血壓的管理和控制，減少妊娠期高血壓的發(fā)生，對孕婦和新生兒的健康具有重要的意義。