宋知行

[摘 ? ?要] 長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)責(zé)任在家庭與社會(huì)之間呈現(xiàn)了不同的結(jié)合方式。這一照護(hù)形式的形成過(guò)程高度擬合了社會(huì)學(xué)關(guān)于傳統(tǒng)家庭與社會(huì)理念變革的闡述，呈現(xiàn)“家本位”→“去家庭化”→重返“家庭化”的發(fā)展趨勢(shì)。不同歷史背景下家庭承擔(dān)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)責(zé)任的方式不斷改變，家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)三方協(xié)作的失能照護(hù)服務(wù)體系得以逐漸形成。雖然家庭在我國(guó)的主導(dǎo)照護(hù)地位沒(méi)有改變，但伴隨社會(huì)化因素的加入，二者之間的銜接出現(xiàn)家庭照護(hù)功能弱化與社會(huì)發(fā)展速度不一、家庭照護(hù)政策支持不夠、專業(yè)性不強(qiáng)等問(wèn)題，基于此提出建議：引導(dǎo)社會(huì)照護(hù)體系發(fā)展、加大家庭照護(hù)政策傾斜、完善專業(yè)護(hù)理人員培養(yǎng)機(jī)制。

[關(guān)鍵詞] 失能老人;家庭照護(hù);社會(huì)照護(hù);長(zhǎng)期照護(hù);照護(hù)方式

[中圖分類號(hào)] C913.7 ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ?[文章編號(hào)] 1002-8129（2020）11-0057-07

一、引言

長(zhǎng)期護(hù)理制度是化解人口失能化帶來(lái)的長(zhǎng)期照護(hù)資金風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑（趙曼、韓麗，2015[1]）。未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)我國(guó)失能老人的數(shù)量會(huì)不斷增長(zhǎng)并達(dá)到峰值，高齡化加速失能化;就性別而言，女性更易陷入喪失自理能力的漩渦。潛在的照護(hù)需求要求我們不斷思考，如何構(gòu)建一個(gè)適宜的老年照護(hù)形式以應(yīng)對(duì)這種人口變化？

以往涉及長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給的研究多聚焦家國(guó)責(zé)任之定位（謝冰清，2019[2];仲利娟，2018[3];王莉，2018[4]）、國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)護(hù)服務(wù)供給形式、供需匹配的促進(jìn)（戴衛(wèi)東等，2019[5];曹信邦等，2014[6]），包括延伸出來(lái)的資金籌集（李月娥等，2020[7];田勇等，2019[8]）、給付方式（張文娟等，2020[9]）、保障機(jī)制（左菁，2020[10];戴瑞明等，2019[11]）等。長(zhǎng)護(hù)制度涉及家庭照護(hù)和社會(huì)照護(hù)的合作，事實(shí)上，這種逐漸社會(huì)化的長(zhǎng)期照護(hù)形式與中國(guó)家庭理念的變革高度擬合，體現(xiàn)了政府試圖實(shí)現(xiàn)兩種照護(hù)方式平衡的努力。本文首先對(duì)家庭和社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)的定義做了概述，接著從社會(huì)學(xué)的視角闡述了不同歷史背景下中國(guó)失能老人的照護(hù)形式，發(fā)現(xiàn)“家庭”在這一過(guò)程中具有無(wú)法替代的功能，始終扮演著照護(hù)的主體角色;但在不同的社會(huì)背景下家庭承擔(dān)長(zhǎng)期照護(hù)的主要責(zé)任不可避免地受到現(xiàn)實(shí)的約束，例如家庭結(jié)構(gòu)小型化、經(jīng)濟(jì)條件的改善、女性獨(dú)立意識(shí)的覺(jué)醒等，這使得政府開(kāi)始越來(lái)越多地介入，并不斷出臺(tái)相關(guān)政策引入新的社會(huì)化照護(hù)方式以彌補(bǔ)這種缺憾，因此就會(huì)不可避免地產(chǎn)生家庭和社會(huì)兩種照護(hù)形式的銜接問(wèn)題。

二、家庭與社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)概念界定

（一）長(zhǎng)期照護(hù)

“長(zhǎng)期”是對(duì)整個(gè)照護(hù)過(guò)程的計(jì)量，不同的學(xué)者對(duì)衡量這一過(guò)程的標(biāo)尺定義不同。清華大學(xué)老年學(xué)研究中心認(rèn)為，“長(zhǎng)期”指持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間甚至是無(wú)限期，需要根據(jù)失能老人的健康狀況界定[12]。“照護(hù)”內(nèi)容廣泛，包含被照護(hù)對(duì)象、照護(hù)人、照護(hù)設(shè)施載體及照護(hù)內(nèi)容。荊濤（2005）指出，我國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)是指對(duì)所有因意外、疾病、衰弱導(dǎo)致的精神和身體受到損傷致生活無(wú)法自理，需要他人長(zhǎng)期提供醫(yī)療、日常生活和社會(huì)生活等廣泛幫助的制度[13]。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容包括由家屬提供的非正規(guī)照護(hù)和由專業(yè)人員提供的正式照護(hù)，具體包括：生活服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、居家服務(wù)等其他支持類服務(wù);服務(wù)的設(shè)施載體包括家庭和社會(huì)機(jī)構(gòu)。需要特別注意的是，本文指的長(zhǎng)期照護(hù)是針對(duì)失能老人而言的，包括生活照料、健康維護(hù)等在內(nèi)的相關(guān)醫(yī)療和生活照護(hù)的統(tǒng)稱，而非簡(jiǎn)單的照料。

（二）家庭長(zhǎng)期照護(hù)與社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)

從以上定義可以看出，長(zhǎng)期照護(hù)包含兩個(gè)服務(wù)供給者，一是家庭，二是社會(huì)。費(fèi)孝通（1998）將中國(guó)家庭主義得以延續(xù)的價(jià)值基礎(chǔ)概括為“香火綿續(xù)的單位”[14]，內(nèi)部遵循嚴(yán)格的倫理規(guī)范，成員間相互扶持共同保證著“事業(yè)社群”的穩(wěn)定。可見(jiàn)，家庭長(zhǎng)期照護(hù)在我國(guó)具有很深的文化基礎(chǔ)。家庭間的長(zhǎng)期照護(hù)包括子女、孫輩代際照護(hù)和夫妻、親屬間的代內(nèi)照護(hù)，這種以血緣為紐帶的親代照護(hù)不需要支付報(bào)酬就可以獲得，但受限于照護(hù)過(guò)程不專業(yè)，因此照護(hù)內(nèi)容多為基本生活服務(wù)，主要包括基本能自理老人的日常起居、飲食排泄、生活陪伴、小病防治等。社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)是對(duì)家庭長(zhǎng)期照護(hù)的補(bǔ)充，照護(hù)主體包括來(lái)自社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)公益組織等的醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、技工、志愿者等，提供的主要是商品勞動(dòng)，因此以經(jīng)濟(jì)報(bào)酬為代價(jià)，照護(hù)對(duì)象主要是失能程度偏高、與子女分開(kāi)居住、子女困于其他原因不能親自照護(hù)的老人，照護(hù)內(nèi)容為家庭成員難以勝任的正規(guī)護(hù)理，涉及較專業(yè)的護(hù)理知識(shí)與技能。

三、家庭與社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)歷史沿革

梳理我國(guó)傳統(tǒng)“家庭主義”文化的變革，有利于了解與之相對(duì)應(yīng)的家庭與社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)是如何在國(guó)家政策的引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)協(xié)作，并影響具體的照護(hù)形式更替的。

（一）家庭與社會(huì)照護(hù)理念的更替

“家本位”即一切關(guān)系及行為都圍繞家庭展開(kāi)，以家庭為圓心組織活動(dòng);“去家庭化”意味著家庭的邊界被打開(kāi)，政府越來(lái)越多地介入家庭事務(wù)。19世紀(jì)西方國(guó)家工業(yè)化和城市化進(jìn)程摧毀了舊的家庭制度，以往高度社會(huì)化的家庭制度向封閉的私有家庭轉(zhuǎn)變，形成了具有排外性和私密性的核心家庭[15]。與西方國(guó)家變革的路徑截然相反，20世紀(jì)以來(lái)我國(guó)民族資本主義的發(fā)展，先進(jìn)知識(shí)分子思想上受國(guó)外啟蒙運(yùn)動(dòng)的影響，批判傳統(tǒng)封建文化，“家本位”逐漸向“去家庭化”的社會(huì)化變革。

1. “家本位”過(guò)渡“去家庭化”階段。中國(guó)“去家庭化”的變革源自1915年開(kāi)始的新文化運(yùn)動(dòng)。在當(dāng)時(shí)的先進(jìn)知識(shí)分子眼里，家庭是摒棄個(gè)性有原罪的場(chǎng)所，宗族制度和家庭主義文化扼殺了人走向獨(dú)立自主的愿望，提倡“獨(dú)立自由之個(gè)體，批判桎梏依附之家庭”[16]。

但是新文化運(yùn)動(dòng)對(duì)傳統(tǒng)家庭的抵制忽視了家庭作為一個(gè)集體行動(dòng)的單位的優(yōu)越性，家庭內(nèi)部嚴(yán)格的尊老愛(ài)幼規(guī)范，“養(yǎng)兒防老”“多子多?！钡酿B(yǎng)老傳統(tǒng)和“父母在，不遠(yuǎn)游”的集體理念，是“家庭主義”在源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的中華文化中存在的價(jià)值基礎(chǔ)。這種生存論基礎(chǔ)被許多漢學(xué)家稱為中國(guó)傳統(tǒng)家庭的“合作社”形式，家庭成員互相了解熟悉且不可推卸地承擔(dān)贍養(yǎng)責(zé)任，在面對(duì)家里老人健康水平逐漸下降的現(xiàn)實(shí)時(shí)，利益共同體促使家庭成員間協(xié)商、合作養(yǎng)老。在這一階段由家庭承擔(dān)老人全部照護(hù)責(zé)任的文化傳統(tǒng)受到了新型思想的沖擊，但這種沖擊僅限于高知家庭，脫離了普通群眾，沒(méi)有在民間引起波動(dòng)。

2. “去家庭化”過(guò)渡“集體化”階段。1949年新中國(guó)成立后，城鄉(xiāng)呈現(xiàn)二元化發(fā)展態(tài)勢(shì)，但都不約而同地從“私”向“公”轉(zhuǎn)化，極端的家庭是原罪的思想逐漸弱化，轉(zhuǎn)而由集體主義取代了政治正確。三大改造運(yùn)動(dòng)宣布了生產(chǎn)資料所有制的社會(huì)變革，家家戶戶砸鍋熔鋼，家庭勞動(dòng)力融入集體生產(chǎn)，老人也跟著吃起了大鍋飯，一個(gè)家庭需要的生活資料主要由生產(chǎn)隊(duì)提供，但失能老人的照護(hù)問(wèn)題還是停留在宏觀意義的家庭里。但不得不承認(rèn)的是，這種家庭長(zhǎng)期照護(hù)形式也因子代的數(shù)量發(fā)生了一些改變。農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動(dòng)中“工分制”實(shí)現(xiàn)了父代與子代之間生產(chǎn)和生活組織形式的平等，代際間的權(quán)威被削弱了，不少多子代家庭出現(xiàn)了家庭財(cái)富的分割——分家，這樣父代的贍養(yǎng)問(wèn)題就從家庭內(nèi)部轉(zhuǎn)向了家庭間（這也是為什么上文認(rèn)為這種照護(hù)責(zé)任是停留在宏觀意義的家庭里，分家后家庭成員更加核心化，但從宏觀意義講仍是一家人），也就是“輪火頭”，由不同的子代分別給予老人一段時(shí)間的照護(hù)，或直接規(guī)定誰(shuí)贍養(yǎng)母親誰(shuí)贍養(yǎng)父親。不過(guò)當(dāng)時(shí)子代獨(dú)立意識(shí)的覺(jué)醒一方面帶來(lái)了照護(hù)責(zé)任分布不均的問(wèn)題，另一方面還存在部分子代不承認(rèn)照護(hù)責(zé)任的問(wèn)題，這意味著傳統(tǒng)的反饋型養(yǎng)老也在開(kāi)始走向衰弱[17]。至于沒(méi)有勞動(dòng)能力又沒(méi)有子女的老人，雖然1950年新《婚姻法》規(guī)定其贍養(yǎng)責(zé)任落到直系親屬身上，但實(shí)際上是通過(guò)“五?！敝贫扔杉w供養(yǎng)的、經(jīng)濟(jì)條件較好的生產(chǎn)隊(duì)分給其一部分集體收入維持生計(jì)，這在當(dāng)時(shí)就相當(dāng)于最早的老年社會(huì)保險(xiǎn)[18]。

盡管如此，這個(gè)時(shí)期我國(guó)特有的“反饋”養(yǎng)老形式仍然沒(méi)有被撼動(dòng)，國(guó)家通過(guò)出臺(tái)政策的方式主導(dǎo)的“去家庭化”，并不否認(rèn)失能老人仍由家庭主導(dǎo)長(zhǎng)期照護(hù)的方式，只是針對(duì)特殊群體加入了集體元素，打破了家庭照護(hù)的壁壘。

3. “集體化”重返“家庭化”階段。改革開(kāi)放后，我國(guó)經(jīng)濟(jì)和政治狀況都發(fā)生了巨大的改變，在家庭和社會(huì)理念上呈現(xiàn)重返家庭化的趨勢(shì)，但跟傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老形式相比打上了更多的時(shí)代烙印。

首先，由于獨(dú)立意識(shí)的覺(jué)醒與經(jīng)濟(jì)地位的提升，越來(lái)越多的子代不與父母同住，而是主張與之形成“家庭網(wǎng)絡(luò)”式的結(jié)構(gòu)[19]，即父母與子女間居住在一張網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中，由所有的子女共同照護(hù)老人;這個(gè)時(shí)代，城市退休老人在經(jīng)濟(jì)上已經(jīng)不再完全依靠子女，在生活方面增加了很大的自主性，開(kāi)始以購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)的方式轉(zhuǎn)移子女的照護(hù)壓力。再者，研究表明以父子關(guān)系為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)贍養(yǎng)形式已經(jīng)被打破，女兒同樣參與到父母的照護(hù)責(zé)任中，不再是“養(yǎng)兒”才“防老”，兒子、女兒普遍都參與到了老年照護(hù)工作中;最后，家庭內(nèi)部的照護(hù)形式呈現(xiàn)雙向支持的狀況，只要老年夫妻不是雙方失能，失能老人享受著子女的長(zhǎng)期照護(hù)，其配偶則還要承擔(dān)孫代的照料責(zé)任。特別是隨著房?jī)r(jià)等生活成本的增長(zhǎng)，子女無(wú)法單獨(dú)承擔(dān)高額的經(jīng)濟(jì)壓力，父母在其中扮演著非常重要的角色，可見(jiàn)老人和子女都增強(qiáng)了對(duì)家庭的依賴感，有學(xué)者還將這種雙向的代際支持稱為老人獲得贍養(yǎng)的交換基礎(chǔ)[20]。

（二）家庭和社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)實(shí)踐的沿革

以上三個(gè)階段都說(shuō)明，主流家庭理念的變革出現(xiàn)在特有的歷史背景下，離不開(kāi)國(guó)家政策的引導(dǎo)與支持。新中國(guó)成立前后，家庭和社會(huì)對(duì)失能老人究竟應(yīng)該承擔(dān)多大的責(zé)任、如何劃分責(zé)任邊界進(jìn)行了三個(gè)階段的探索，也高度契合了我國(guó)從“去家庭化”過(guò)渡為“集體化”再重返“家庭化”的家庭理念。在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間里，我國(guó)失能老人與普通老人享受到的養(yǎng)老服務(wù)并無(wú)政策上的差異，照護(hù)對(duì)象包括家庭和各類社會(huì)機(jī)構(gòu)，直到2011年，我國(guó)正式將失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題單獨(dú)以政策的形式列出[21]，自此較完整的長(zhǎng)期照護(hù)模式才在我國(guó)真正建立。

1. 完全家庭長(zhǎng)期照護(hù)階段。新中國(guó)成立前，雖然“家本位”受到了新思想的沖擊，但囿于新文化運(yùn)動(dòng)沒(méi)能和群眾聯(lián)系在一起，只被當(dāng)時(shí)的少數(shù)民主主義者倡導(dǎo)而未真正動(dòng)搖封建思想的正統(tǒng)地位。因此直到1949年新中國(guó)成立，照護(hù)不能完全自理老人的責(zé)任仍被深深烙印在了家庭，特別是婦女身上。

2. 家庭長(zhǎng)期照護(hù)輔以集體救護(hù)階段。新中國(guó)成立至20世紀(jì)70年代末，這一階段的失能老人照護(hù)主要依靠傳統(tǒng)的家庭，家庭成員特別是女性成員承擔(dān)著主體責(zé)任，包括日常起居、健康觀察和小病防治都在家中完成。一直到1956年出臺(tái)的《高級(jí)農(nóng)村生產(chǎn)合作社示范章程》規(guī)定，由集體對(duì)農(nóng)村孤寡老人、殘疾人實(shí)行“保吃、保穿、保住、保醫(yī)、保葬”的五保供養(yǎng)政策，集體照護(hù)才開(kāi)始輔助家庭為失能老人提供服務(wù)。這一階段的社會(huì)保障政策集中在社會(huì)救助層面，尚未觸及將失能老人的家庭照護(hù)轉(zhuǎn)向社會(huì)的問(wèn)題。

3. 家庭長(zhǎng)期照護(hù)被社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)廣泛替代階段。從20世紀(jì)80年代成立老齡工作機(jī)構(gòu)起，我國(guó)逐漸以政策的形式將社會(huì)照護(hù)引入到養(yǎng)老中，但目前仍未將失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題單獨(dú)列出。1996年出臺(tái)的《老年人權(quán)益保障法》，以法律形式強(qiáng)調(diào)了家庭對(duì)老人的主要照護(hù)義務(wù)，規(guī)定家庭不僅要承擔(dān)老人的生活照料還要承擔(dān)經(jīng)濟(jì)支持和精神慰藉。2003年民政部《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化意見(jiàn)的通知》要求廣泛動(dòng)員和依靠社會(huì)力量，形成“以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，社會(huì)福利機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充”的社會(huì)福利服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，社會(huì)化照護(hù)應(yīng)以非營(yíng)利的形式輔助家庭照護(hù)。2006年民政部《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》提出“在完善老年福利業(yè)的同時(shí)，要大力發(fā)展社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，并鼓勵(lì)社會(huì)投入居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)”，首次提出“社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)”，并允許社會(huì)力量以各種形式運(yùn)營(yíng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。2011年國(guó)務(wù)院《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》要求“十二五”期間建立“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系”。至此，社會(huì)力量在養(yǎng)老工作中承擔(dān)起重要角色，失能老人足不出戶就可以享受到社會(huì)的臨時(shí)照護(hù)。

4. 以家庭為主、社會(huì)為輔的長(zhǎng)期照護(hù)形成階段。2011年以前，我國(guó)政策上還未單獨(dú)涉及失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題，對(duì)于需要長(zhǎng)期照護(hù)的老人，仍以家庭長(zhǎng)期照護(hù)或委托機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)、社區(qū)臨時(shí)照護(hù)為主。直到2011年2月，民政部出臺(tái)的《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)“十二五”規(guī)劃（征求意見(jiàn)稿）》，才首次單獨(dú)提出了失能、半失能老人的照護(hù)問(wèn)題，社會(huì)普遍認(rèn)為單靠家庭成員已無(wú)力長(zhǎng)期照護(hù)失能老人，只有充分發(fā)展社會(huì)養(yǎng)老才能解決這一矛盾。這一政策被認(rèn)為是我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)政策轉(zhuǎn)型的標(biāo)志[21]。2012年我國(guó)修訂的《老年人權(quán)益保障法》提出，對(duì)于失能老人，贍養(yǎng)人不能親自照護(hù)的可以委托社會(huì)機(jī)構(gòu)照護(hù)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的失能老人，政府還要給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理補(bǔ)貼。2013年國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》提出，大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)上門為居家老人提供生活服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)療資源進(jìn)家庭，為居家的失能老人提供生活照護(hù)和專業(yè)的健康服務(wù)。2015年《關(guān)于全面建立困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度的意見(jiàn)》首次將因殘疾需長(zhǎng)期照護(hù)的對(duì)象納入補(bǔ)貼范圍，擴(kuò)充了長(zhǎng)期照護(hù)的保障對(duì)象。這是長(zhǎng)期護(hù)理政策的重要進(jìn)步[13]。2016年人社部《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，在吉林、山東兩個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份的15個(gè)城市開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，分地區(qū)探索多層次的長(zhǎng)期照護(hù)制度，采用多方籌資的辦法解決失能老人的照護(hù)資金困境。2020年國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，新增了包括北京市石景山區(qū)、天津市、山西省晉城市等在內(nèi)的14個(gè)城市，至此長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市達(dá)到了29個(gè)市（地區(qū)），同時(shí)明確了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)將作為繼養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育五險(xiǎn)之后的第六個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)獨(dú)立險(xiǎn)種。截至目前全國(guó)15個(gè)試點(diǎn)城市的參保人數(shù)達(dá)8854萬(wàn)，享受待遇的失能老人42.6萬(wàn)，年人均基金支付9200多元，大大減輕了失能家庭的經(jīng)濟(jì)和照護(hù)負(fù)擔(dān)[22]。

四、家庭與社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)及對(duì)策

（一）家庭與社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)

1. 社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)體系完善速度跟不上家庭長(zhǎng)期照護(hù)功能弱化速度。目前我國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)資源供給與需求明顯不匹配?！暗谒拇沃袊?guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查”報(bào)告顯示：2015年全國(guó)城鄉(xiāng)失能性老人占總老年人口的18.3%，失能總數(shù)估算達(dá)4063萬(wàn)人，自報(bào)需要長(zhǎng)期照護(hù)的占15.3%。預(yù)計(jì)到2050年，失能總數(shù)將達(dá)到1億人，這意味著每5名老人中就有1名失能老人。

《2017年民政統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，我國(guó)家庭結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了明顯的變化。2016年平均每個(gè)家庭人口為3.11人，比2000年第五次人口普查數(shù)據(jù)平均每戶少了0.43人，而且隨著生活壓力和女性獨(dú)立意識(shí)的增長(zhǎng)，家庭照護(hù)資源的可獲得性會(huì)逐漸降低。同年底，我國(guó)每千名老人擁有的床位數(shù)為31.6張，與發(fā)達(dá)國(guó)家平均每千名老年人擁有50至70張床位數(shù)相比，差距巨大[23]。按照1：3的養(yǎng)護(hù)比計(jì)算，我國(guó)需要1300萬(wàn)護(hù)理人員才能承受如此的照護(hù)量，這與目前只有50萬(wàn)護(hù)理員的現(xiàn)狀相矛盾，出現(xiàn)的巨大缺口仍需要家庭長(zhǎng)期照護(hù)補(bǔ)齊。家庭長(zhǎng)護(hù)支柱難以為繼，與專業(yè)的照護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)展不足并存，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)出現(xiàn)了供不應(yīng)求的局面[24]。

2. 對(duì)家庭長(zhǎng)期照護(hù)的支持力度不夠。家庭長(zhǎng)期照護(hù)作為失能老人的主要照護(hù)方式，接受到的公共支持較為有限，而且家庭內(nèi)部給予老人的照護(hù)被看作成員間不可推卸的責(zé)任，屬于“志愿服務(wù)”，不具有社會(huì)照護(hù)固有的商品性質(zhì)，因此這種勞動(dòng)的社會(huì)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值被嚴(yán)重低估[25]。國(guó)際上對(duì)家庭長(zhǎng)期照護(hù)的支持政策比較成熟，包括經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、喘息服務(wù)、給予家庭照護(hù)者假期等，但我國(guó)仍然強(qiáng)調(diào)這種照護(hù)行為的倫理基礎(chǔ)，以致難以推動(dòng)形成政策上的傾斜，導(dǎo)致很多家庭寧愿出錢將老人送進(jìn)機(jī)構(gòu)也不愿居家照護(hù)。

3. 家庭和社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)專業(yè)性不高。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)最重要的問(wèn)題就是服務(wù)投遞的專業(yè)性，照護(hù)人員是否專業(yè)直接影響老人的滿意度。我國(guó)目前持證護(hù)理員不足2萬(wàn)名，與當(dāng)前日益增長(zhǎng)的長(zhǎng)期照護(hù)需求極不相稱。不僅如此，現(xiàn)有的護(hù)理員學(xué)歷普遍偏低。有學(xué)者對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的問(wèn)卷調(diào)查反映，如果以45歲作為中老年劃分的年齡標(biāo)準(zhǔn)，近80%的護(hù)理員屬于中老年和老年群體，其中老年人約占30%，他們中的絕大部分都是退休后再就業(yè)，呈現(xiàn)“老年人照顧老年人”的怪圈[26]，這部分人學(xué)習(xí)領(lǐng)悟能力差，模仿能力僅限于實(shí)際操作，無(wú)法深刻掌握有關(guān)老年護(hù)理的專業(yè)理論知識(shí)，所能提供的服務(wù)質(zhì)量可想而知。家庭照護(hù)者雖需具備一定的照護(hù)能力才能申請(qǐng)，但學(xué)與做基本脫軌，有些家屬為了節(jié)省開(kāi)支，抱著“不賺白不賺”的功利思想申請(qǐng)成為照護(hù)員，但這種非正式照護(hù)的質(zhì)量難以管控，處在自由、熟悉的工作環(huán)境中，即使接受了專業(yè)的照護(hù)培訓(xùn)也不會(huì)按照既定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，大大影響了制度的效果。

（二）家庭與社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)協(xié)調(diào)發(fā)展的對(duì)策

1. 鞏固家庭長(zhǎng)期照護(hù)的主體地位，引導(dǎo)社會(huì)化長(zhǎng)期照護(hù)體系發(fā)展。家庭長(zhǎng)期照護(hù)離不開(kāi)良好的“家風(fēng)”，家族成員之間互相照護(hù)，避免“子欲養(yǎng)而親不待”的遺憾需要社會(huì)加以引導(dǎo)，可通過(guò)電視、報(bào)紙和舉辦“家風(fēng)”博物館專題展覽等形式宣傳家庭長(zhǎng)期照護(hù)的不可替代性，鼓勵(lì)更多的家庭成員成為專業(yè)的家庭長(zhǎng)期照護(hù)者?；趪?guó)民收入、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、老齡化現(xiàn)狀，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在我國(guó)具有很大的發(fā)展前景[27]，因此應(yīng)推進(jìn)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展，分層次滿足狀況不同的失能老人的護(hù)理需求。建議將商業(yè)性質(zhì)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)納入老年事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，引導(dǎo)市場(chǎng)力量為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)注入更多活力，提高服務(wù)供給的效率，發(fā)揮市場(chǎng)對(duì)資源的決定性配置作用。

2. 加大對(duì)家庭長(zhǎng)期照護(hù)的政策傾斜力度。家庭成員承擔(dān)失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)可以大大節(jié)約社會(huì)成本，老人在熟悉的環(huán)境由親人照護(hù)也更有利于改善老人的健康水平。將制度對(duì)家庭長(zhǎng)期照護(hù)者的支持上升至法律層面，出臺(tái)規(guī)范家庭照護(hù)的法律法規(guī)，給予家庭照護(hù)者額外的照護(hù)補(bǔ)貼，比如允許家庭長(zhǎng)期照護(hù)成員享受適當(dāng)?shù)恼兆o(hù)假期、承擔(dān)規(guī)定范圍外照護(hù)內(nèi)容的工資補(bǔ)貼、對(duì)因在外就業(yè)困難的照護(hù)者給予失業(yè)補(bǔ)助等，改變家庭照護(hù)是“志愿服務(wù)”的社會(huì)看法。

3. 打造一套專業(yè)化照護(hù)人員“培訓(xùn)—考核”機(jī)制。照護(hù)人員作為直接接觸老人的供給對(duì)象，傳達(dá)的是機(jī)構(gòu)的服務(wù)理念和培訓(xùn)成果，因此專業(yè)的護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)是供給側(cè)改革的要點(diǎn)，主要是對(duì)人員的選拔、培訓(xùn)、資格認(rèn)證和職業(yè)化再教育，既包括實(shí)踐操作也要嚴(yán)格重視理論培養(yǎng)。由于缺乏專業(yè)照護(hù)人員的職業(yè)經(jīng)歷，家庭長(zhǎng)期照護(hù)者在經(jīng)過(guò)上崗考核后還需要社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)者手把手傳授自己的工作經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)操之間更好的結(jié)合。由于將家庭照護(hù)上升到了制度化的層面，因此面對(duì)家庭照護(hù)的特殊性，防范道德風(fēng)險(xiǎn)，還有必要建立家庭照護(hù)服務(wù)內(nèi)容監(jiān)管機(jī)制，通過(guò)不定期的家訪、約談、培訓(xùn)以保證服務(wù)供給的效率[28]。

要建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，形成家庭與機(jī)構(gòu)內(nèi)部、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和政府的三方考核機(jī)制，完善照護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)機(jī)制，不定期對(duì)照護(hù)服務(wù)進(jìn)行考核。政府和機(jī)構(gòu)還要定期舉辦培訓(xùn)活動(dòng)，組織人員參加技能培訓(xùn)，以提高照護(hù)服務(wù)專業(yè)性。

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[責(zé)任編輯：胡 ?梁 朱苗苗]