王金霞,鄒鳳林,韓娟,肖黎,曹鑫彥

肌少癥是以骨骼肌質(zhì)量及其力量下降為特征的臨床綜合征，導(dǎo)致患者生理殘疾、生活質(zhì)量降低甚至死亡[1]。研究表明，骨骼肌質(zhì)量和力量下降也是評價腫瘤患者術(shù)后康復(fù)的重要指標(biāo)，近年來越來越受到臨床的重視和關(guān)注[2]。起源于膽道系統(tǒng)上皮細(xì)胞的膽管癌，其早期檢出率低、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差[3]，可引起患者漸進(jìn)性體質(zhì)量減輕、肌肉蛋白質(zhì)分解代謝增加、脂肪組織消耗等一系列改變，加上手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間較長等，這些因素均嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[4-7]。早期干預(yù)膽管癌合并肌少癥患者的肌力對患者預(yù)后有重要意義。本研究對膽管癌合并肌少癥患者術(shù)后實施營養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動干預(yù)，并觀察其對患者機(jī)體功能及生活質(zhì)量的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1～12月本院收治的32例合并肌少癥的膽管癌患者為對照組，2019年1～12月32例同類患者為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年亞洲肌少癥工作組(AWGS)推薦的肌少癥和第八版外科學(xué)膽管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，無手術(shù)及放化療史；②年齡≥18歲，無精神異?；蛘J(rèn)知功能障礙；③無營養(yǎng)不良風(fēng)險，NRS-2002評分[9]<3分；④知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并影響肢體運(yùn)動的疾病，如骨折、腰椎間盤突出等；②合并其他營養(yǎng)不良性疾病，限制蛋白質(zhì)攝入的疾??；③合并嚴(yán)重心腦肺疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出或不能參與全程研究；死亡患者。共納入64例。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 患 者 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組按照膽胰外科患者常規(guī)護(hù)理，入院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)和生活自理能力的評估，給予飲食健康教育和術(shù)前功能鍛煉?；颊咝g(shù)后恢復(fù)飲食(可進(jìn)食半流質(zhì)飲食)后，進(jìn)行常規(guī)飲食和運(yùn)動康復(fù)干預(yù)。其中，飲食干預(yù)內(nèi)容為按照患者每日所需熱量[83.72～104.65 kJ/(kg·d)]進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充，包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)，滿足患者每日所需熱量，患者出院時飲食逐漸過渡到低脂普食。運(yùn)動康復(fù)包括有效咳嗽、吹氣球、早期下床活動、肢體氣壓治療、床上踝泵運(yùn)動等，患者出院時生活基本能自理。出院1周后進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容為出院后飲食和運(yùn)動指導(dǎo)，出院4周復(fù)查時進(jìn)行復(fù)評。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，實施營養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動干預(yù)，具體如下。

1.2.1.1成立肌少癥干預(yù)小組 組員包括護(hù)士長、康復(fù)師、營養(yǎng)師各1名，責(zé)任護(hù)士10名、管床醫(yī)生3名，共同負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督患者的營養(yǎng)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。營養(yǎng)師制定入組患者的營養(yǎng)干預(yù)計劃；康復(fù)師、責(zé)任護(hù)士和管床醫(yī)生根據(jù)患者個體情況，共同制定運(yùn)動干預(yù)計劃。責(zé)任護(hù)士在營養(yǎng)師、康復(fù)師的協(xié)助下按計劃實施干預(yù)，指導(dǎo)患者和家屬進(jìn)行功能鍛煉，做好出院患者登記和隨訪；護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)量控制和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

1.2.1.2院內(nèi)干預(yù) 營養(yǎng)師根據(jù)患者的實際情況制定人性化、個體化的營養(yǎng)支持治療方案?；颊呷绮荒苣褪茉缙谀c內(nèi)營養(yǎng)或在腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量的情況下，選擇性補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。注意促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、減少蛋白質(zhì)分解的營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充。本研究干預(yù)組患者在滿足每日熱量的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充蛋白粉1袋(蛋白質(zhì)含量24～26 g，熱量401.84～435.33 kJ)。在康復(fù)師、管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下根據(jù)患者日常生活能力和肌力制定運(yùn)動訓(xùn)練方案：①舉啞鈴訓(xùn)練，啞鈴約1 kg，訓(xùn)練時取坐位或站位，前臂與上臂垂直，10次/組，每日3組；②股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練，患者取坐位或平臥位，全身放松，雙下肢緩慢收縮股四頭肌，至大腿有酸脹感后5～8 s再放松，20次/組，每日3組；③直抬腿訓(xùn)練，患者取仰臥位，雙下肢盡量伸直，然后抬高雙下肢，高度以足后跟距床面15 cm為宜，1 min后休息10～15 s，20次/組，每日3組。上述3種訓(xùn)練項目分2 d完成，訓(xùn)練時間為每周一至周五，共16周。每次訓(xùn)練由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)與保護(hù)。觀察期間內(nèi)，運(yùn)動訓(xùn)練的次數(shù)應(yīng)大于理論次數(shù)的70%，訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)大于方案要求強(qiáng)度的70%，運(yùn)動量循序漸進(jìn)。理想狀態(tài)是在對患者不造成負(fù)擔(dān)情況下達(dá)到最大的運(yùn)動效果，鍛煉時以無不適感、能耐受為度，然后逐漸增加鍛煉強(qiáng)度及時間。

1.2.1.3出院后干預(yù) 出院后繼續(xù)按上述要求完成營養(yǎng)干預(yù)及運(yùn)動訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士出院1周、3周通過電話或微信群進(jìn)行隨訪，督促完成康復(fù)方案。創(chuàng)建微信交流群，邀請患者及家屬進(jìn)群，定期在微信群內(nèi)指導(dǎo)、監(jiān)督患者完成相應(yīng)的干預(yù)計劃。實行每日“打卡”制度，以保證院外干預(yù)的有效性及質(zhì)量。4周后回病房再次進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括運(yùn)動技巧及注意事項、飲食選擇與搭配、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防、合理用藥、家庭護(hù)理中的自我監(jiān)測等。

1.2.2評價方法 患者入組前(干預(yù)前)及出院4周后(干預(yù)后)進(jìn)行評估：①肌力、步速及肌量檢測。參照AWGS推薦的肌少癥診斷流程，即先對納入的對象進(jìn)行握力和步速測試，再進(jìn)行骨骼肌量測量[7]。握力測試，患者端坐位，上臂與胸平貼，用優(yōu)勢手握住JAMAR握力計，測量3次。男性<25.0 kg，女性<18.0 kg為低握力。步速測試，沿長度為12 m的直線測試，患者行至3 m時計時，行至9 m時結(jié)束，計算步速，連續(xù)測試3次，<0.8 m/s為低步速。肌量檢測，采用雙能X射線吸收測定法(DXA)檢測骨骼肌量指數(shù)(Appendicular Skeletal Muscle Mass Index，ASMI)，ASMI=四肢骨骼肌重量(kg)/身高2(m2)，男性<7.0 kg/m2，女性<5.4 kg/m2可診斷為肌量減少[8]。②日常生活能力評定(Activities of Daily Living，ADL)，采用改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI)進(jìn)行評估，總分100分，共11個項目，5個等級(包括完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助、完全獨立)。其中，評分0～40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無需依賴。③記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時間，資料來源于患者病歷記錄。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后并發(fā)癥及住院時間比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及住院時間比較

2.2兩組干預(yù)前后肌力相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后肌力相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1營養(yǎng)及運(yùn)動干預(yù)能改善膽管癌合并肌少癥患者的臨床結(jié)局 肌少癥最初的定義是指與年齡相關(guān)的骨骼肌面積減少[10-12]。隨著研究進(jìn)展，研究發(fā)現(xiàn)罹患惡性腫瘤、慢性心肺疾病的患者亦會出現(xiàn)肌少癥的癥狀。2017年《歐洲危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持指南》進(jìn)一步將肌少癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，前者主要是與年齡相關(guān)的進(jìn)行性骨骼肌退化，后者是由各種消耗性疾病、蛋白質(zhì)缺乏或攝入不足、失用性萎縮等病理性因素導(dǎo)致肌肉蛋白合成與分解異常[13]。膽管癌患者多為繼發(fā)性肌少癥。研究顯示，肌少癥是肝癌、胰腺癌患者預(yù)后不良的危險因素[14-15]。肌少癥影響腫瘤患者預(yù)后的可能機(jī)制是：一方面，肌肉組織衰減可導(dǎo)致體內(nèi)參與免疫反應(yīng)的IL-6、IL-8、IL-10等細(xì)胞因子發(fā)生改變，影響T細(xì)胞的活化或促進(jìn)炎癥反應(yīng)；另一方面，腫瘤患者代謝增加主要是消耗內(nèi)源性氨基酸，而骨骼肌是內(nèi)源性氨基酸的主要供給部位，因此，骨骼肌量減少會影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)[16]。針對肌少癥的干預(yù)措施主要包括藥物、飲食、運(yùn)動三個方面[17]，其中藥物治療主要用于原發(fā)性肌少癥患者，而針對膽管癌患者，飲食和運(yùn)動干預(yù)具有重要作用。本研究對膽管癌患者合并肌少癥的患者實施營養(yǎng)及運(yùn)動干預(yù)，術(shù)后腹腔感染率顯著低于對照組，住院時間顯著短于對照組(P<0.05，P<0.01)。其他術(shù)后并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)差異，分析認(rèn)為一方面與運(yùn)動時間不足有關(guān)，另一方面肌少癥患者消化吸收功能、骨骼肌蛋白合成速度都下降明顯，加之膽管癌消耗體內(nèi)的蛋白質(zhì)，所以短期內(nèi)并不能出現(xiàn)明顯減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2營養(yǎng)及運(yùn)動干預(yù)能提高膽管癌合并肌少癥患者的機(jī)體功能和日常生活能力 本研究干預(yù)組干預(yù)后握力、步速、ASMI和身體活動功能力顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)，說明患者下肢肌力逐漸提高，非藥物干預(yù)可以改善患者身體狀況及生命質(zhì)量，與其他研究[18]結(jié)果一致。腫瘤患者的代謝水平增加，具有脂肪、肌肉進(jìn)行性消耗的特征，晚期多伴有惡病質(zhì)表現(xiàn)，影響肌力和生活質(zhì)量。膽管癌根治性手術(shù)改變正常消化道結(jié)構(gòu)，不僅影響蛋白質(zhì)的消化吸收，還可能改變正常腸道菌群種類，進(jìn)而導(dǎo)致患者在普通營養(yǎng)攝入條件下不能滿足機(jī)體需求，使機(jī)體蛋白質(zhì)分解增加，導(dǎo)致肌肉衰減，因此患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)后應(yīng)早期、逐漸恢復(fù)飲食。但臨床上存在患者進(jìn)食量少、普通膳食補(bǔ)充不足的情況。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)支持則是補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、改善肌力和肌量的必要條件，是改善肌少癥癥狀的重要途徑。故本組研究中，干預(yù)組患者在每日補(bǔ)充蛋白粉的基礎(chǔ)上增加有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動，運(yùn)動干預(yù)能夠使肌纖維肥大，增強(qiáng)肌肉質(zhì)量和力量[19]。也可以增強(qiáng)機(jī)體血液循環(huán)，加速骨骼肌的代謝和肌肉蛋白的合成，改善肌少癥患者的軀體功能，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，合并肌少癥的膽管癌患者行手術(shù)治療后，需要綜合患者一般情況、基礎(chǔ)疾病等因素，加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充和運(yùn)動干預(yù)可以有效提高患者的肌力和肌量，改善患者術(shù)后機(jī)體功能和日常生活能力，有助于提高膽管癌患者術(shù)后的生存質(zhì)量。本研究樣本量較少、研究時間較短，今后需擴(kuò)大樣本量，實施更為嚴(yán)格規(guī)范的干預(yù)措施，以驗證其臨床效果。