王玲,楊麗,朱雪梅,趙秋利,崔丹,吳燕妮

在全球范圍內(nèi)，腦卒中是導(dǎo)致死亡和長期殘疾的主要原因[1]。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，全球現(xiàn)有2 570萬腦卒中幸存者，每年約有795萬例新發(fā)或復(fù)發(fā)腦卒中，造成死亡或嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[2]。而在中國大于40歲居民腦卒中現(xiàn)患人數(shù)為1 242萬，每年有196萬卒中相關(guān)死亡患者[3]，高額的治療和康復(fù)費(fèi)用給個(gè)人和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。缺血性卒中是腦卒中的主要類型，約占發(fā)病率的80%[4]，急性缺血性卒中早期溶栓治療已證實(shí)可降低相關(guān)發(fā)病率[5]，重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)是治療急性缺血性腦卒中溶栓的有效藥物[6-7]。但rt-PA推薦的治療時(shí)間為3.0～4.5 h，且患者越早接受溶栓治療預(yù)后越好[8]。由于窗口期較短[9]，因此應(yīng)盡早進(jìn)行溶栓治療。研究顯示，目前我國缺血性卒中接受rt-PA治療的患者比例僅為1.6%[10]，而就醫(yī)延遲是低溶栓治療率的主要原因[11]。如何客觀有效地評(píng)價(jià)腦卒中患者就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)因素和加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理成為亟需解決的問題。本研究前期通過流程圖分析確定腦卒中患者就醫(yī)延遲主要分為3個(gè)階段：患者延遲、轉(zhuǎn)運(yùn)延遲和院內(nèi)延遲，就醫(yī)延遲涉及到諸多因素影響，在評(píng)估時(shí)需用多元綜合的評(píng)價(jià)方法。為尋求關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素，本研究運(yùn)用主觀評(píng)價(jià)法和TOPSIS法2種方法對(duì)各階段風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期為縮短腦卒中患者就醫(yī)時(shí)間，采取有針對(duì)性干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1訪談對(duì)象 采用目的抽樣法，選擇哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)、急診醫(yī)學(xué)醫(yī)生,哈爾濱市院前120急救中心人員和哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬和興社區(qū)衛(wèi)生中心全科醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域人員進(jìn)行深入訪談，共15名。入選標(biāo)準(zhǔn)：①從事腦卒中相關(guān)醫(yī)療護(hù)理工作；②3年以上工作經(jīng)驗(yàn)；③同意參加本研究。15名訪談對(duì)象中，男2名，女13名；年齡25～歲2人，31～歲7人，41～歲4人，51～60歲2人；學(xué)歷：本科6人，碩士2人，博士7人；工作年限：3～年4人，11～年6人，16～20年2人，20年以上3人；工作科室及職業(yè)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生8人，120急救中心護(hù)士4人，社區(qū)全科醫(yī)生2人，急診科醫(yī)生1人；職稱：初級(jí)2人，中級(jí)3人，副高級(jí)7人，正高級(jí)3人。

1.1.2函詢專家 函詢專家入選要求：①神經(jīng)內(nèi)科學(xué)專業(yè)，并具有10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)；②副高級(jí)以上；②碩士以上學(xué)歷。共函詢10人，均為哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，學(xué)歷均為博士;年齡31～歲 7人，41～歲 2人，51～60歲 1人；職稱：副高級(jí)7人，正高級(jí)3人。

1.1.3受調(diào)查患者 2018年10月至2019年6月，采用方便抽樣法對(duì)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科3個(gè)病區(qū)和卒中中心的缺血性卒中患者進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為缺血性卒中[12]；②超過最佳治療時(shí)間窗>6 h；③年齡18～80歲；④對(duì)本研究知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作及其他出血性腦卒中；②在醫(yī)院或療養(yǎng)院癥狀發(fā)作；③似卒中樣發(fā)作的非腦卒中患者，如低血糖、癲癇；④無法確定發(fā)病時(shí)間者。共納入447例，其中男292例，女155例；年齡20～歲14例，40～歲218例，60～79歲215例；卒中類型中大動(dòng)脈粥樣硬化型73例，小動(dòng)脈閉塞或腔梗366例，其他明確病因型2例，不明原因型占6例；美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)[13]評(píng)分，0～4分346例，5～10分98例，>10分3例；居住在農(nóng)村152例，城市152例，城郊143例；醫(yī)保付費(fèi)方式，129例為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，62例為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，210例為新農(nóng)村合作醫(yī)療，2例為公費(fèi)醫(yī)療，3例為商業(yè)保險(xiǎn)，41例為自費(fèi)醫(yī)療。

1.1.4受調(diào)查醫(yī)務(wù)人員 選擇哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一、第二、第三、第四醫(yī)院、附屬和興社區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、急診內(nèi)科、卒中中心的醫(yī)生200人和醫(yī)院管理者12人通過電子問卷調(diào)查。獲得有效資料者202人，男83人，女119人；醫(yī)院類型：三級(jí)醫(yī)院161人，二級(jí)醫(yī)院41人；科室：神經(jīng)內(nèi)科127人，急診內(nèi)科41人，卒中中心22人，醫(yī)院管理部門12人；職稱：初級(jí)52人，中級(jí)71人，副高級(jí)57人，正高級(jí)22人。

1.2方法

1.2.1風(fēng)險(xiǎn)因素提取 在文獻(xiàn)研究中識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)因素，通過關(guān)鍵詞搜索國內(nèi)外腦卒中相關(guān)就醫(yī)延遲文獻(xiàn)[1,2,4-11]，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，選擇從事神經(jīng)病學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、院前急救和社區(qū)全科醫(yī)療人員15名進(jìn)行深入訪談，訪談結(jié)束后由雙人進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄，用內(nèi)容分析法分析資料,院前延遲、轉(zhuǎn)運(yùn)延遲、院內(nèi)延遲階段分別提取出16個(gè)、5個(gè)、9個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.2.2專家函詢 對(duì)前期文獻(xiàn)研究和專家訪談識(shí)別的就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行匯總，結(jié)合課題組意見后形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表(共46項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，分別歸屬于患者延遲、轉(zhuǎn)運(yùn)延遲、院內(nèi)延遲3個(gè)階段) ，對(duì)10名專家進(jìn)行2輪函詢 ，請(qǐng)專家對(duì)各條目與“腦卒中患者就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)這一概念”的相關(guān)性(強(qiáng)相關(guān)、較強(qiáng)相關(guān)、弱相關(guān)、不相關(guān))進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)需要修改或刪除的指標(biāo)(專家根據(jù)自己專業(yè)知識(shí)認(rèn)為某指標(biāo)不能作為就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)因素指標(biāo)，在備注欄標(biāo)注刪除)作出說明。經(jīng)2輪函詢形成包含44項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素的腦卒中患者就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查表。

1.2.3問卷調(diào)查 ①患者調(diào)查。研究人員深入病區(qū)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行問卷調(diào)查，本次共調(diào)查了450例缺血性卒中患者，3例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)剔除，最終獲得有效資料447份，問卷有效回收率為99.33%。②醫(yī)務(wù)人員調(diào)查。研究人員通過便利抽樣法對(duì)相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，共調(diào)查了212名醫(yī)務(wù)人員,10名由于不符合調(diào)查科室要求被排除，有效回收202份，問卷有效回收率為95.28%。調(diào)查工具為腦卒中患者就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查表，調(diào)查對(duì)象對(duì)每個(gè)因素從風(fēng)險(xiǎn)程度高低的角度，按照 Likert 5級(jí)評(píng)分制的原則予以評(píng)分(1表示風(fēng)險(xiǎn)程度很低，2表示風(fēng)險(xiǎn)程度低，3表示風(fēng)險(xiǎn)程度中等，4表示風(fēng)險(xiǎn)程度高，5表示風(fēng)險(xiǎn)程度很高)。本研究調(diào)查表的Cranbach′s α系數(shù)為 0.943。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)整理運(yùn)用 Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用Excel 2016和SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中調(diào)查對(duì)象的一般資料分析采用頻數(shù)和構(gòu)成比計(jì)算，風(fēng)險(xiǎn)因素內(nèi)容效度采用S-CVI/Ave和S-CVI/UA，信度檢驗(yàn)內(nèi)部一致性采用Cronbach′s α系數(shù)。考慮到腦卒中患者就醫(yī)延遲三階段中各指標(biāo)較多和指標(biāo)間的內(nèi)在相關(guān)性，為保證統(tǒng)計(jì)分析過程中數(shù)據(jù)能夠收斂，篩選到各研究對(duì)象均認(rèn)可的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素，采取以下步驟。

1.2.4.1風(fēng)險(xiǎn)因素排序 對(duì)患者及醫(yī)生調(diào)查結(jié)果均采用主觀評(píng)價(jià)法(Subjective Assessment Method,SAM)和逼近理想排序法(Technique for Order Preference by Similarity to an Ideal Solution,TOPSIS)進(jìn)行排序。①主觀評(píng)價(jià)法是指通過匿名方式征詢他人，根據(jù)指標(biāo)重要程度(本研究指風(fēng)險(xiǎn)程度高低)，進(jìn)行打分的方法[14]。②TOPSIS法是根據(jù)有限個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與理想化目標(biāo)的接近程度進(jìn)行排序，若評(píng)價(jià)對(duì)象最靠近最優(yōu)解同時(shí)又最遠(yuǎn)離最劣解即為最好。分別計(jì)算評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案距離D+或最劣方案距離D-，結(jié)合距離值計(jì)算得出接近程度Ci值，進(jìn)行權(quán)重排序[15]。Ci取值0～1，越接近于1表示評(píng)價(jià)對(duì)象指標(biāo)越接近最優(yōu)水平。D+、D-、Ci計(jì)算方法見文獻(xiàn)[15]。

1.2.4.2風(fēng)險(xiǎn)因素篩選 根據(jù)“二八定律”，分別用以上2種方法篩選出就醫(yī)延遲各階段排名前20%的風(fēng)險(xiǎn)因素即為腦卒中患者就醫(yī)延遲關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果 第1輪函詢共修改3項(xiàng)，刪除4項(xiàng)，新增3項(xiàng)，保留1項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素。第2輪函詢意見趨于一致，最終刪除因素“等待床位安排”；修改因素“漏診(醫(yī)務(wù)人員不能夠正確識(shí)別患者癥狀)”為“漏診(基層醫(yī)務(wù)人員不能夠正確識(shí)別患者癥狀)”；對(duì)5項(xiàng)內(nèi)容效度低于1.00的風(fēng)險(xiǎn)因素，經(jīng)課題組討論后均予保留。經(jīng)過2輪函詢后調(diào)查表保留風(fēng)險(xiǎn)因素44條，其S-CVI/Ave0.94～1.00，S-CVI/UA0.84～1.00，符合內(nèi)容效度要求。

2.2腦卒中患者就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)因素患者及醫(yī)生評(píng)價(jià)排序結(jié)果 見表1。

表1 腦卒中患者就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)因素患者及醫(yī)生評(píng)價(jià)排序結(jié)果

2.3結(jié)果整合 整合以上結(jié)果，經(jīng)課題組討論，考慮“關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)利于管理者采取措施管控以利臨床實(shí)際 ”的目標(biāo)，認(rèn)為轉(zhuǎn)運(yùn)延遲階段可增加“120轉(zhuǎn)運(yùn)人員在到達(dá)急診室前未提前通知”“轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)選擇其他交通工具而不是120急救系統(tǒng)” 2項(xiàng)關(guān)鍵因素；“檢查排隊(duì)時(shí)間過長”“患者沒有走卒中綠色通道” 直接原因?yàn)椤白渲芯G色通道不完善” ，“患者及家屬做出治療決策時(shí)間過長”與“醫(yī)務(wù)人員與患者、家屬溝通不暢或信息不對(duì)等”有關(guān) ，最終納入16項(xiàng)腦卒中患者就醫(yī)延遲關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)果見表2。

表2 腦卒中患者就醫(yī)延遲關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素

3 討論

3.1重視對(duì)潛在或高危患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù) 本研究提取的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)中多個(gè)涉及患者方面風(fēng)險(xiǎn)因素，如“發(fā)病后沒有意識(shí)到是卒中，把癥狀歸為其他疾病”“獨(dú)居”“不知道溶栓時(shí)間窗”等?；颊呤侵鲗?dǎo)性風(fēng)險(xiǎn)因素，由于腦卒中疾病的發(fā)病特點(diǎn)，患者對(duì)疾病的認(rèn)知誤差是最根本的風(fēng)險(xiǎn)源[9,16-17]，并且腦卒中發(fā)病與年齡相關(guān)，雖然發(fā)病趨勢有年輕化表現(xiàn)但發(fā)病人群主要集中于中老年人[11，18]。中老年人群由于疾病知識(shí)缺乏將癥狀歸因于其他疾病或未能識(shí)別腦卒中癥狀，未能及時(shí)就診。同時(shí)，有研究表明國內(nèi)外的老年人均有一定數(shù)量的獨(dú)居群體，發(fā)病后由于孤立無援也會(huì)導(dǎo)致就醫(yī)不及時(shí)[19]。另有研究表明部分患者及家屬由于缺乏疾病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，沒有足夠重視疾病而錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間窗[20]。因此，只有充分提升患者的疾病知識(shí)、主觀意識(shí)和行為，才能對(duì)就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效防控。尤其對(duì)于潛在或高危群體，要做好疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和管理，提高該人群的認(rèn)知和疾病防治參與度，加大對(duì)疾病發(fā)作時(shí)的癥狀識(shí)別、溶栓治療時(shí)間窗等疾病知識(shí)的健康教育力度和普及面。

3.2降低轉(zhuǎn)運(yùn)階段的延遲 本研究無論患者評(píng)價(jià)還是醫(yī)生評(píng)價(jià)，轉(zhuǎn)運(yùn)階段交通擁堵所致的延遲均比較普遍，這與人民生活水平提高、城市化進(jìn)程過快使機(jī)動(dòng)車保有量大大增加有關(guān)。120急救系統(tǒng)的低使用率是導(dǎo)致患者就醫(yī)延遲的重要因素，這與Korkmaz等[5,20-22]多位研究者結(jié)論相似。卒中防治指南[12]提倡120急救系統(tǒng)的使用，不僅因?yàn)?20急救系統(tǒng)能快速轉(zhuǎn)運(yùn)減少交通延誤，120急救系統(tǒng)專業(yè)人員對(duì)患者的評(píng)估和初篩也有助于轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院選擇和急診醫(yī)生接診，但私家車和出租車仍是目前主要轉(zhuǎn)運(yùn)方式，因此需加強(qiáng)對(duì)患者120急救系統(tǒng)就醫(yī)宣傳，120急救系統(tǒng)的使用也有助于減少因交通擁堵所致的延遲?！?20轉(zhuǎn)運(yùn)人員在到達(dá)急診室前未提前通知” ，這反映出120急救系統(tǒng)與醫(yī)院銜接不到位有關(guān)。國內(nèi)急救系統(tǒng)缺乏專業(yè)培訓(xùn)，如未使用卒中篩查量表評(píng)估患者以及未能與相應(yīng)轄區(qū)醫(yī)院急診系統(tǒng)形成緊密合作與信息共享機(jī)制，尚不能像國外急救系統(tǒng)那樣發(fā)揮更好的作用。所以需加大對(duì)急救系統(tǒng)及醫(yī)院的人力、物力、財(cái)力的投入，提升醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)能力，減少因醫(yī)療系統(tǒng)的服務(wù)不足導(dǎo)致的就醫(yī)延遲。

3.3完善各級(jí)醫(yī)院卒中患者急診就醫(yī)的軟硬件條件 根據(jù)提取的院內(nèi)延遲關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素，例如“就診過程經(jīng)歷轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科”“首診醫(yī)院是沒有相應(yīng)治療及溶栓條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“卒中綠色通道不完善”，可以發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的不完善而導(dǎo)致患者的治療延誤是就醫(yī)延遲的一大重要原因。當(dāng)前我國存在醫(yī)療供需不平衡的問題，大型綜合公立醫(yī)院聚集在大城市，高水平醫(yī)生、先進(jìn)技術(shù)也集中于這類醫(yī)院，這就導(dǎo)致了偏遠(yuǎn)落后地區(qū)患者就診于當(dāng)?shù)責(zé)o溶栓資質(zhì)的基層醫(yī)院而無法獲得高質(zhì)量的診治，而城市大醫(yī)院卒中綠色通道過于飽和或不完善往往也無法做到高應(yīng)急反應(yīng)效率和處置力度。這種“倒三角”的衛(wèi)生資源配置形式和衛(wèi)生服務(wù)利用不均衡的現(xiàn)象也會(huì)增加患者院內(nèi)延誤時(shí)間。大量研究發(fā)現(xiàn)患者到醫(yī)院至用藥時(shí)間(door-to-needle time，DNT)每延長15 min，可增加5%的院內(nèi)死亡，每延遲給藥10 min，可增加1%的預(yù)后殘疾[23-25]。中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫(China Natinal Stroke Registry,CNSR)數(shù)據(jù)顯示我國卒中患者溶栓前平均院內(nèi)等待時(shí)間116 min,這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過美國國立神經(jīng)病及卒中研究所(National Institute of Neurological Disease and Stroke，NINDS)提出的60 min[26-27]。為縮短DNT本課題組提出以下措施：①醫(yī)院需組建院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作專業(yè)卒中團(tuán)隊(duì),完善以病人為中心的卒中綠色通道，簡化優(yōu)化就醫(yī)流程，達(dá)到一站式就診溶栓模式。②加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)技術(shù)水平，讓患者在院內(nèi)就診這一環(huán)節(jié)能夠得到高效率與高質(zhì)量的診療。③加強(qiáng)基層醫(yī)院卒中單元建設(shè)，緩解大醫(yī)院就醫(yī)壓力的同時(shí)也保障遠(yuǎn)離大型綜合三甲醫(yī)院患者的就醫(yī)資源，減少由于基層醫(yī)院無溶栓資質(zhì)轉(zhuǎn)院而引起的延誤。

3.4提升醫(yī)患有效性溝通 本研究結(jié)果顯示,“醫(yī)務(wù)人員與患者或家屬溝通不暢或信息不對(duì)等”以及“患者方做決策時(shí)間過長”是院內(nèi)延遲階段的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素。其原因可能為醫(yī)患雙方的不信任影響有效溝通；疾病本身的復(fù)雜性，部分患者不能及時(shí)理解醫(yī)生治療方案，對(duì)疾病的恐懼心理也會(huì)導(dǎo)致否認(rèn)拖延的態(tài)度[28-29]，而這些往往會(huì)導(dǎo)致治療決策時(shí)間過長。因此需加強(qiáng)醫(yī)患的有效溝通和疾病的科普宣傳，提升居民的醫(yī)療知識(shí)，同時(shí)醫(yī)生也需加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷，增強(qiáng)溝通技巧和耐心，提升醫(yī)患雙方信任度及溝通效果，加強(qiáng)醫(yī)患雙方對(duì)溶栓治療的正確認(rèn)識(shí)，減少由于醫(yī)患雙方溝通信任問題帶來的延誤。醫(yī)務(wù)人員在以后研究中可針對(duì)醫(yī)患溝通不暢、信息不對(duì)等以及患者決策時(shí)間過長等方面進(jìn)行更為深入研究，探究其根本原因，提升醫(yī)患溝通效果。

4 小結(jié)

本研究通過關(guān)鍵指標(biāo)提取，專家咨詢，對(duì)卒中患者和相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)生的橫斷面調(diào)查，結(jié)合主觀評(píng)價(jià)法和TOPSIS法，明確了導(dǎo)致卒中患者就醫(yī)延遲3個(gè)階段(患者延遲、轉(zhuǎn)運(yùn)延遲、院內(nèi)延遲)的16項(xiàng)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)提取的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析并提出針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)管理策略。期待今后能圍繞就醫(yī)延遲具體階段內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)因素展開研究，完善每一階段的指標(biāo)體系，從細(xì)節(jié)抓起減少就醫(yī)延遲，使更多卒中患者受益。