章孟星，侯勝群，張曉菊,邢唯杰

淋巴水腫是一種局限性的組織腫脹，是由淋巴回流障礙導(dǎo)致過量的淋巴液在外周組織間隙積聚而形成的，分為原發(fā)性淋巴水腫和繼發(fā)性淋巴水腫[1-2]。其中，繼發(fā)性淋巴水腫最常見的原因是癌癥及其治療[1-2]。上肢淋巴水腫多繼發(fā)于乳腺癌術(shù)后(13.5%～41.1%)[3]，下肢淋巴水腫多繼發(fā)于婦科腫瘤術(shù)后(5.00%～66.67%)[4-8]。由于淋巴水腫具有慢性、進(jìn)行性、終生治療等特點，一旦臨床表現(xiàn)明顯，治療預(yù)后較差，并有逐漸惡化的趨勢，導(dǎo)致組織不可逆轉(zhuǎn)的纖維化改變[9]。因此，盡早識別淋巴水腫發(fā)生高危因素，采取有效的管理措施，是減少腫瘤患者術(shù)后淋巴水腫發(fā)生的重要措施。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外高級別證據(jù)資源，匯總?cè)橄侔┘皨D科腫瘤患者淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險因素及預(yù)防干預(yù)措施，并提出實踐建議，以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員盡早識別淋巴水腫發(fā)生高危人群，完善淋巴水腫預(yù)防干預(yù)措施。

1 方法

1.1文獻(xiàn)檢索 中文關(guān)鍵詞：乳腺癌(腫瘤)、婦科腫瘤、宮頸癌(腫瘤)、卵巢癌(腫瘤)、子宮內(nèi)膜癌、外陰癌、風(fēng)險因素、風(fēng)險篩查、風(fēng)險預(yù)測、預(yù)防、肥胖、BMI、淋巴切除、放療、化療、免疫、生活方式、淋巴水腫等；英文關(guān)鍵詞：breast cancer (tumor),gynecologic* cancer (tumor),cervical cancer (tumor),ovarian cancer (tumor),endometrial cancer (tumor),vulvar cancer (tumor),risk factor*,risk assess*,risk evaluat*,risk screen*,risk predict*,prevent,overweight,obes*,BMI,lymph node* remov*,lymphadenectomy,lymph node* dissect*,radiotherapy,radiation therapy,chemotherapy,immune,life style,lymphedema,lymphoedema,lymphatic edema,lymphatic oedema,lymphatic edematous,lymph edema等，計算機(jī)檢索Best Practice、美國國立指南數(shù)據(jù)庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國際指南協(xié)作組(Guidelines International Network,GIN)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英國國家臨床優(yōu)化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、新西蘭指南研究組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses′Association of Ontario,RNAO)、醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、臺灣腫瘤護(hù)理學(xué)會、國際淋巴學(xué)會等專業(yè)學(xué)會和指南網(wǎng)站，并檢索Ovid-JBI、Ovid-Embase、Ovid-MEDLINE、PubMed、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬方等數(shù)據(jù)庫資源。檢索時間限定為2010～2019年。

1.2文獻(xiàn)篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為年齡≥18歲的乳腺癌/婦科惡性腫瘤患者，且術(shù)中行淋巴結(jié)清掃；②研究內(nèi)容涉及淋巴水腫發(fā)生的風(fēng)險因素或預(yù)防干預(yù)措施；③文獻(xiàn)類型為系統(tǒng)評價、Meta分析、指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐；④語種為英文和中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①淋巴水腫診斷及治療措施的研究；②原發(fā)性淋巴水腫相關(guān)證據(jù)。通過網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫初檢獲得文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題和摘要后剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并閱讀全文進(jìn)一步篩選，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價 根據(jù)納入文獻(xiàn)的類型，選取相應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具進(jìn)行評價。所有評價過程均由2名經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的研究者進(jìn)行，如有疑問，咨詢第三方。指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(AGREE Ⅱ)進(jìn)行評價。專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)專家意見和專業(yè)共識類文章的質(zhì)量評價工具進(jìn)行評價。系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)評價的評價工具(AMSTAR)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量的評價。

1.4證據(jù)匯總 逐篇閱讀納入的證據(jù)，根據(jù)PICO進(jìn)行提取，再根據(jù)主題進(jìn)行匯總。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時，遵循高級別、高質(zhì)量、新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先的原則，并考慮本土化特點。對納入的臨床實踐指南采用原有的分級系統(tǒng)，對缺乏分級系統(tǒng)的證據(jù)采用“2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”，按照生成最佳證據(jù)所納入的原始文獻(xiàn)的類型，對不同來源的證據(jù)進(jìn)行分級。證據(jù)及原始來源提取完成后，由2名研究者獨立進(jìn)行分級，意見不一致時，由第3名研究者參與討論，并最終形成一致結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)264篇，去重后，由2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)題目和摘要，去除明顯不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對其余文獻(xiàn)獲取全文，閱讀全文進(jìn)行篩選。最終納入24篇文獻(xiàn)，其中系統(tǒng)評價/Meta分析20篇，臨床實踐指南1篇，專家共識3篇。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入的4篇指南，其中1篇是循證指南[29]，由2名評價者根據(jù)AGREE Ⅱ工具進(jìn)行評價，各維度得分范圍5.21%～80.56%，中位數(shù)35.42%?？傮w來看，該指南雖表示基于已有研究進(jìn)行制定，但方法學(xué)方面并未按照循證指南進(jìn)行規(guī)范陳述，更偏向于傳統(tǒng)專家共識指南的特點，因此總體評分較低，為2分，但評價者認(rèn)為該指南仍具有可參考性。另3篇[30-32]為專家共識指南，由2名評價者根據(jù)JBI專家意見質(zhì)量評價工具進(jìn)行評價，3篇共識所有條目評價結(jié)果較好。共納入20篇系統(tǒng)評價/Meta分析[4，10-28]，其中8篇中文，12篇英文，由2名評價者根據(jù)AMSTAR工具進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)果顯示，僅1篇提供了前期設(shè)計方案，1篇將發(fā)表情況考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，1篇完整提供了納入和排除的研究文獻(xiàn)清單，6篇未評估發(fā)表偏倚的可能性，6篇未說明相關(guān)利益沖突，其余條目大部分評價較好。

2.3證據(jù)匯總及評價 經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評價后，最終對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，分篇提取證據(jù)后，再根據(jù)所涵蓋的項目類別進(jìn)行分類，并將證據(jù)進(jìn)行匯總，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)對納入的證據(jù)進(jìn)行等級劃分。考慮到證據(jù)的使用應(yīng)結(jié)合不同臨床情景，本文未對證據(jù)進(jìn)行推薦等級的劃分。根據(jù)證據(jù)的FAME原則，對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進(jìn)行評價，最終納入最佳證據(jù)27條，歸為高危因素(條目1～13，主要包括患者相關(guān)因素、腫瘤進(jìn)展相關(guān)因素及治療相關(guān)因素3個方面)、預(yù)防干預(yù)措施(條目14～27)2個主題，見表2。

表2 最 佳 證 據(jù) 匯 總

3 討論

3.1證據(jù)總結(jié)的實踐意義 乳腺癌和婦科惡性腫瘤危害著眾多女性的健康，而其治療后出現(xiàn)的淋巴水腫對患者生活質(zhì)量有極其重要的影響，可作為生活質(zhì)量下降的獨立預(yù)測因素[33]。雖然該并發(fā)癥已逐漸受到研究者及臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，但臨床實踐中關(guān)于淋巴水腫高危因素及預(yù)防干預(yù)措施也各有差異，與現(xiàn)有指南和共識存在不一致的地方。如臨床實踐中，護(hù)理人員不確定淋巴水腫發(fā)生的具體高危因素，因而缺乏對高危患者的宣教；患者缺乏預(yù)防意識，直到水腫發(fā)生才尋求治療。目前國內(nèi)外關(guān)于淋巴水腫預(yù)防的文獻(xiàn)較多，側(cè)重點也各有不同，本研究基于乳腺癌和婦科惡性腫瘤相關(guān)淋巴水腫的指南、系統(tǒng)評價等，匯總了淋巴水腫危險因素，并簡要闡述現(xiàn)有的淋巴水腫預(yù)防干預(yù)措施的最佳證據(jù)，旨在促進(jìn)臨床護(hù)士實施更高質(zhì)量的腫瘤患者護(hù)理，并為醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者預(yù)防水腫提供教育依據(jù)。

3.2淋巴水腫高危因素及預(yù)防干預(yù)措施 本研究在系統(tǒng)檢索的基礎(chǔ)上，總結(jié)了淋巴水腫高危因素，主要包括患者相關(guān)因素、腫瘤進(jìn)展相關(guān)因素及治療相關(guān)因素3個方面，部分風(fēng)險因素也尚存在爭議，如有證據(jù)指出化療可能加重婦科惡性腫瘤及乳腺癌相關(guān)淋巴水腫趨勢，但尚需進(jìn)一步探討。對于乳腺癌和婦科惡性腫瘤患者，發(fā)生腫瘤相關(guān)淋巴水腫無疑增加了患者的疾病負(fù)擔(dān)，因此，早期識別淋巴水腫高危因素并積極預(yù)防，是提高患者生活質(zhì)量的重要舉措。臨床上，對于乳腺癌或婦科惡性腫瘤術(shù)后患者，實踐者需根據(jù)實際情境，盡可能識別以下高危因素：①高齡(≥60歲)；②BMI≥25(尤其是BMI>30)的肥胖患者；③高血壓；④FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期；⑤放療(尤其是乳腺癌患者的局部淋巴結(jié)放療)；⑥淋巴結(jié)清掃(行盆腔淋巴結(jié)清掃或腹股溝淋巴結(jié)清掃的婦科惡性腫瘤患者，以及行腋窩淋巴結(jié)清掃的乳腺癌患者)；⑦傷口感染，術(shù)后蜂窩織炎；⑧行含多西他賽的輔助化療的乳腺癌患者。此外，對于乳腺癌切除和腋窩淋巴結(jié)術(shù)后患者，乳房重建治療可能是其發(fā)生淋巴水腫的保護(hù)因素。而航空旅行也并不增加乳腺癌患者淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險。然而，證據(jù)并未明確何種程度的風(fēng)險暴露需要進(jìn)行干預(yù)，因此，在臨床情景中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮如何優(yōu)化患者的癥狀管理。對于淋巴水腫高危人群，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行淋巴水腫風(fēng)險教育，可以指導(dǎo)患者采取相關(guān)預(yù)防行為來降低術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)于淋巴水腫預(yù)防相關(guān)的證據(jù)，目前大部分主要針對于乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的預(yù)防干預(yù)措施，如美國乳房外科醫(yī)生協(xié)會ASBrS Panel已形成了乳腺癌相關(guān)淋巴水腫診斷、預(yù)防和治療的規(guī)范化指南[31-32]，檢索所獲得的系統(tǒng)評價也多基于乳腺癌相關(guān)淋巴水腫，而婦科惡性腫瘤相關(guān)淋巴水腫的預(yù)防鮮見，這可能是由于目前乳腺癌的治療已日趨成熟，乳腺癌患者的存活率及生存質(zhì)量得到提高，其并發(fā)癥的預(yù)防和治療更受到普遍重視。淋巴水腫的預(yù)防干預(yù)措施多樣，其中抗阻鍛煉、徒手淋巴引流、空氣波治療儀是較為常見的預(yù)防干預(yù)措施，特別是抗阻鍛煉，雖有部分研究尚未得出其有效的結(jié)論，但其安全性已被證實，且鍛煉能給患者帶來其他益處，如增加肌肉力量等。因此，應(yīng)由受過訓(xùn)練的淋巴水腫專家指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)的鍛煉。此外，在預(yù)防方式上，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色治療方式如艾灸療法、中藥、自制軟枕等也發(fā)揮著一定的作用，有待進(jìn)一步大樣本的研究。醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行干預(yù)時，也應(yīng)充分考慮患者文化和經(jīng)濟(jì)因素以及獲得衛(wèi)生保健服務(wù)的機(jī)會，保證干預(yù)效果。

3.3對未來研究的建議 在文獻(xiàn)檢索過程中，研究者發(fā)現(xiàn)目前有關(guān)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對乳腺癌及婦科惡性腫瘤患者治療后淋巴水腫的認(rèn)知及預(yù)防策略執(zhí)行情況等的報告較少，國內(nèi)也尚未形成統(tǒng)一的淋巴水腫預(yù)防及管理流程。若能將此高危風(fēng)險評估納入到臨床工作中，盡早明確高?；颊?對高?；颊呋谘C進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防管理，可能會延緩淋巴水腫的發(fā)生，減輕淋巴水腫的程度。因此，若要統(tǒng)一篩查，還需要經(jīng)過規(guī)范系統(tǒng)的方法學(xué)形成淋巴水腫篩查評估工具。在后續(xù)研究中，也亟需基于循證制定規(guī)范的淋巴水腫預(yù)防管理流程，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供進(jìn)一步的指導(dǎo)。

4 小結(jié)

本研究通過規(guī)范的證據(jù)匯總制定方法，總結(jié)出乳腺癌及婦科惡性腫瘤相關(guān)淋巴水腫高危因素，包括患者自身因素、腫瘤進(jìn)展因素及治療相關(guān)因素3個方面。對于高危患者，淋巴水腫的預(yù)防干預(yù)措施包括抗阻運動、徒手淋巴引流、空氣波壓力治療儀、中醫(yī)療法等，因考慮到不同臨床情景，建議臨床實踐者在臨床工作中，可根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員對淋巴水腫高危風(fēng)險的認(rèn)知及現(xiàn)有實踐情況酌情選擇。

(感謝復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心對本文給予的支持和幫助！)