陳婕君,李金花,李旭英,諶永毅,魏濤,全小念,王佳麗

乳腺癌是目前女性最為常見的惡性腫瘤[1]，隨著診療技術(shù)服務的改善，乳腺癌患者的5年生存率達到82%[2]，這意味著乳腺癌患者將經(jīng)歷漫長的治療過程。而醫(yī)院資源有限，如何縮短乳腺癌患者的住院時長，滿足更多乳腺癌患者的治療需求，面臨著嚴峻挑戰(zhàn)。日間化療模式的實施較好地緩解了該難題[3-4]。而日間化療的患者每次化療前所需做的檢查均需在患者辦理入院手續(xù)后才可以執(zhí)行，在一定程度上延長非治療所需的住院時長，預住院管理模式[5]有望解決日間化療的這一缺點。此種管理方法可縮短住院時長，提高科室病床周轉(zhuǎn)率，滿足更多患者的治療需求，目前在英美等西方國家醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展較為成熟，而在我國仍處于初步探索階段[6]。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，信息技術(shù)已廣泛應用于醫(yī)療護理管理中，包括患者的身份識別[7]，靜脈藥物配置中心藥物的調(diào)配[8]，手術(shù)室管理[9-10]等，顯著提高了工作效率、節(jié)省了人力資源。本研究嘗試基于信息化平臺對乳腺癌日間化療患者實施預住院管理，取得較好的效果，現(xiàn)將方法與結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用整群抽樣法，選取2019年4～6月在我科日間治療區(qū)的患者為對照組，7～9月在日間治療區(qū)的預住院患者為干預組。納入標準：①病理學診斷為乳腺癌；②年齡≤65歲；③體力狀況(PS)評分[11]0～1分；④患者或家屬會使用智能手機；⑤愿意配合。排除標準：①首診入院；②有心腦血管病史、精神病史，既往化療反應重。共納入782例患者，均為女性，其中對照組患者454例，干預組患者328例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1對照組 實施常規(guī)住院日間化療管理：住院1次以上的患者根據(jù)醫(yī)生出院記錄中的“下次化療時間”在主班護士處排隊預約床位，等候主班護士電話通知住院。主班護士根據(jù)科室床位情況按患者排隊先后順序通知住院。入院完善相關(guān)檢查后，醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果制定化療方案，責任護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行治療護理，出院后1周內(nèi)常規(guī)電話隨訪。

1.2.2干預組

干預組實施基于信息化平臺的預住院管理模式。

1.2.2.1成立研究團隊 研究團隊由主管醫(yī)療護理業(yè)務副院長、科室主任、護士長、主管醫(yī)生、責任護士及信息科工作人員(1名)、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T(1名)組成。主管業(yè)務副院長從醫(yī)院層面進行督導，科主任和護士長制定科室預住院管理流程及相應制度，并協(xié)調(diào)信息科、醫(yī)保科的配合工作。主管醫(yī)生和責任護士落實預住院管理模式的具體工作，主管醫(yī)生負責篩選患者、開具住院證及檢驗檢查醫(yī)囑，責任護士負責患者預住院辦理流程指導、風險評估及宣教、發(fā)放住院患者滿意度調(diào)查問卷、隨訪、網(wǎng)絡平臺的使用方法指導。信息科工作人員負責預住院患者信息在HIS系統(tǒng)的標識工作，并為預住院管理的效果提供數(shù)據(jù)支持；負責延續(xù)護理平臺與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的對接工作。醫(yī)保科工作人員負責醫(yī)保相關(guān)事項的溝通與處理工作。

1.2.2.2預住院管理信息化平臺設計

1.2.2.2.1HIS系統(tǒng)優(yōu)化 信息科工作人員根據(jù)醫(yī)務人員的需求將HIS系統(tǒng)患者管理的桌面增加一項預住院患者信息區(qū)及治療批次管理欄。信息區(qū)內(nèi)顯示預住院患者姓名、預住院日期，護士通過HIS系統(tǒng)“治療批次管理”欄進行患者輸液批次管理，系統(tǒng)自動為次日預住院患者發(fā)送治療相關(guān)信息，預住院患者住院證右上角上有“預”字標識，從而規(guī)避醫(yī)護溝通脫節(jié)風險。

1.2.2.2.2開發(fā)延續(xù)護理服務平臺 該平臺是由格爾智慧公司聯(lián)合醫(yī)院信息科、護理部，在對各臨床科室進行充分調(diào)研的基礎上開發(fā)的，包括兩個終端，醫(yī)護端和患者端。醫(yī)護端基本級主要包括患者管理、化療不良反應預警管理及乳腺癌康復預警管理、醫(yī)患互動、健康教育4個模塊，實現(xiàn)平臺的基本服務功能，智能報告患者陽性癥狀，提醒醫(yī)護人員早期介入與干預；管理級主要完成數(shù)據(jù)分析和軟件維護等功能，實現(xiàn)延續(xù)護理服務平臺質(zhì)量的持續(xù)改進?；颊叨耍褐饕▊€人信息、健康檔案、消息互動、預警問卷4個模塊，各模塊的功能詳見研究團隊早期文章[12]。延續(xù)護理平臺實現(xiàn)了與HIS系統(tǒng)的對接，信息科工作人員根據(jù)科室動態(tài)需求開放HIS系統(tǒng)與延續(xù)護理平臺對接端口，HIS系統(tǒng)中患者病歷資料相關(guān)信息可根據(jù)模塊設置要求自動提取，如病程記錄、治療方案、檢驗檢查結(jié)果等。并根據(jù)預住院患者特點設置自動發(fā)送返院治療、輸液治療、檢查等時間提醒功能。患者通過關(guān)注登錄微信公眾號“延續(xù)護理平臺”或掃描延續(xù)護理平臺科室/責任護士個人二維碼，以本人身份證號碼登錄后可查詢病史資料、治療記錄、健康宣教等相關(guān)信息，將乳腺癌化療并發(fā)癥、乳腺癌康復問題等以文字、圖片的形式傳送至平臺，可立即獲取平臺自動發(fā)送的護理指導意見，并可與責任護士進行在線溝通。

1.2.2.2.3醫(yī)院微信公眾號 患者可通過醫(yī)院微信公眾號繳費、預約掛號、預約檢查及查詢檢驗檢查結(jié)果與費用清單?；颊咭部赏ㄟ^醫(yī)院微信公眾號中延續(xù)護理平臺模塊進入預住院申請，當預約成功后系統(tǒng)自動發(fā)送短信提醒患者住院時間，臨近住院日期系統(tǒng)也會再次提醒患者。

1.2.2.3制定基于信息化平臺的預住院管理流程

1.2.2.3.1住院前 ①主管醫(yī)生在患者出院時，篩查符合預住院標準的乳腺癌患者，征得患者同意，簽署預住院患者知情同意書后為患者辦理預住院手續(xù)，包括開具住院證、下周期化療前抽血及各項檢驗檢查的醫(yī)囑，患者憑預住院證提前繳納下次住院費用。②責任護士向預住院患者及家屬做好宣教，指導患者和(或)家屬醫(yī)院延續(xù)護理平臺和微信公眾號的使用方法，確?；颊吆?或)家屬知曉操作方法，并通過延續(xù)護理平臺與患者建立一對一的聯(lián)系。③通過延續(xù)護理平臺向患者發(fā)送出院及預住院手續(xù)辦理流程、檢查項目及相關(guān)注意事項、檢查導航圖等相關(guān)宣教資料。④患者根據(jù)醫(yī)生開出的檢查單現(xiàn)場預約或通過醫(yī)院微信公眾號提前預約檢查。⑤HIS系統(tǒng)在預住院患者住院前1周，連續(xù)3次以短信方式自動發(fā)送到患者預留的手機上，提醒患者返院時間，通知患者在住院當天7:00前到護士站抽血檢查。⑥責任護士通過HIS系統(tǒng)預住院管理欄，查看預住院患者住院日期，入院前1 d主班護士打印次日預住院患者的采血條碼并標記，預留日間治療區(qū)床位、做好接收預住院患者的準備。

1.2.2.3.2住院時 ①責任護士通過核對有“預”字標識的住院證與HIS系統(tǒng)預住院管理區(qū)確定患者住院日期，為預住院患者提前安排采血、入院評估，住院當日辦理正式入院手續(xù)。②主管醫(yī)生根據(jù)患者檢驗檢查結(jié)果開出治療醫(yī)囑，HIS系統(tǒng)平臺根據(jù)醫(yī)囑開具的時間自動分配治療批次，責任護士根據(jù)工作量、輸液量對批次進行調(diào)整，HIS系統(tǒng)自動發(fā)送短信提醒告知患者治療時間，不同時間段的患者治療信息會在科室電子顯示屏上同步顯示。③患者結(jié)束當日治療后，可通過延續(xù)護理信息平臺與責任護士一對一進行溝通，及時解決患者不在醫(yī)院的時間段內(nèi)出現(xiàn)的突發(fā)情況和緊急情況。責任護士根據(jù)患者病情需要、治療方案、化療反應等情況，通過延續(xù)護理平臺發(fā)送個體化的健康教育指導和護理計劃，并督促患者查看閱讀相應內(nèi)容。

1.2.2.3.3出院后 ①責任護士根據(jù)患者情況在延續(xù)護理平臺上設置出院隨訪項目及時間，如復查血常規(guī)、PICC維護、返院治療等。系統(tǒng)自動發(fā)送乳腺癌患者出院護理計劃及健康宣教資料，責任護士也可根據(jù)患者情況和需要發(fā)送個體化護理計劃及健康教育資料。②根據(jù)延續(xù)護理平臺信息提醒在個案跟蹤時間點，責任護士通過延續(xù)護理平臺與患者進行消息互動，了解患者各項出院計劃完成情況，并做相應指導及宣教。③患者出院后如出現(xiàn)惡心嘔吐、骨髓抑制等化療不良反應或上肢功能障礙、上肢淋巴水腫等乳腺癌康復問題時可自選填寫或由責任護士發(fā)送化療不良反應預警問卷和康復預警問卷進行填寫，完成問卷提交后，患者手機將接收到系統(tǒng)自動匹配的乳腺癌化療并發(fā)癥或康復預警級別及處理措施。責任護士根據(jù)平臺反饋的患者情況及預警分級對患者進行指導與追蹤。

1.3評價方法 ①住院時間、候床時間及護理費用。在日間區(qū)接受治療的患者第2周期化療結(jié)束后，研究人員通過信息平臺調(diào)取干預組患者出入院記錄(用于統(tǒng)計候床時、住院時間)和住院護理費用等信息。對于對照組，研究者則根據(jù)日間化療患者預約信息登記表計算出對照組住院時間和候床時間。其住院期間護理費用通過HIS調(diào)取。②患者滿意度。采用科室自設問卷，包括10條閉合式條目,采用Likert 5級評分，其中1代表很不滿意，2代表不太滿意，3代表一般滿意，4代表比較滿意，5代表很滿意。10個條目勾選“比較滿意”和/或“很滿意”選項判定為滿意。患者滿意度數(shù)據(jù)由研究人員采取面對面方式收集。本次研究共782例日間化療患者，無失訪或退出病例，回收滿意度問卷782份，回收率100%。

1.4統(tǒng)計學方法 運用SPSS19.0軟件進行秩和檢驗、t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準 α=0.05。

2 結(jié)果

兩組住院時間、候床時間、護理費用及患者滿意度比較 見表2。

表2 兩組住院時間、候床時間、護理費用及患者滿意度比較

3 討論

3.1基于信息化平臺的預住院管理模式能夠提高醫(yī)療資源利用效率 本研究結(jié)果顯示，實施預住院管理模式以來，乳腺癌患者住院時長與護理費用均較之前縮短或降低。在未實施預住院管理模式之前，部分在床患者因為檢查排隊預約時間長，不但占用了床位資源又不能及時治療，極大影響了患者的治療及科室甚至醫(yī)院的運轉(zhuǎn)。實施預住院模式，將患者檢查提前安排在門診完成，減少檢查預約等候時間，住院時長得以縮短，護理相關(guān)費用相應降低。此外，基于信息化平臺的預住院管理模式還可以讓醫(yī)護人員提前預知入院例數(shù)，統(tǒng)籌安排工作，醫(yī)生可以利用碎片時間給患者提前開具下一次入院醫(yī)囑，護士可以合理規(guī)劃收入患者，有序安排床位。主班護士無需登記預約患者下次化療時間及電話通知患者來住院，也不用接聽候床患者詢問何時能住院的電話?；颊咧恍枰鶕?jù)住院證上的住院時間及信息系統(tǒng)的短信通知按時入院即可，大大節(jié)約了醫(yī)護人員和患者雙方的時間，提高了醫(yī)療資源的利用效率[13]。

3.2基于信息化平臺的預住院管理模式可提升治療的及時性 住院患者候床時間是反映醫(yī)院工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、管理水平的重要指標[14]?？s短候床時間是保障患者如期完成治療，減輕其焦慮情緒，保障患者治療精準性和體現(xiàn)科室管理精準性的重要體現(xiàn)[15]。本研究結(jié)果顯示，預住院患者均能按化療周期如期完成治療，候床時間為0。實施預住院管理前，由于床位不足，常有患者未能按照化療周期計劃及時住院治療，延誤3～5 d。且乳腺癌患者每化療2個周期常規(guī)要進行B超、CT等檢查，而這些檢查常規(guī)預約需要3～7 d，等結(jié)果出來再定化療方案，影響了治療時機。乳腺癌化療患者在初次制定化療方案后，一般要接受至少4個周期的化療，每個化療周期結(jié)束后需要預約下一周期化療時間，而患者常因候床、預留電話信息有誤、未及時接聽電話或需要做各項檢查同樣會延誤化療時機。實施預住院管理后，患者在住院前即可完善相關(guān)檢查，入院后根據(jù)檢查結(jié)果進行化療，保證化療的按期進行，同時出院時就能確定下次化療日期，無需預約排隊候床，亦無需等候護士電話通知住院，既減輕了患者在候床及等待檢查過程中產(chǎn)生的焦慮情緒，又避免因延長化療周期耽誤治療影響患者病情，同時按期化療也進一步提升了化療的及時性。

3.3基于信息化平臺的預住院管理模式有助于提升患者就醫(yī)體驗 實施預住院管理模式以來，干預組患者的住院滿意率為93.0%，顯著高于對照組的86.3%(P<0.01)。進一步分析，對照組滿意度較低的患者大多是由于反復辦理入出院手續(xù)、醫(yī)療費用問題及醫(yī)患溝通不良有關(guān)。預住院的實施讓患者可以一次性辦理出院手續(xù)及下次入院手續(xù)，減少反復多次辦理出院入院手續(xù)的繁瑣，提高患者的就診效率；預住院患者7:00到護士站抽血辦入院手續(xù)，與非預住院患者8:00開始抽血辦入院手續(xù)分批進行，保證了病房工作有序開展，提高了患者的就醫(yī)體驗；入院前的檢查相關(guān)費用計入住院期間的花銷，可以保障患者的檢查費用得到報銷，進一步提高患者住院滿意度。此外，基于信息平臺對乳腺癌日間化療患者進行管理，使溝通更為便捷，患者可通過延續(xù)護理平臺與責任護士建立院外實時溝通渠道，能在第一時間聯(lián)系到對應的護士和主管醫(yī)生，醫(yī)護人員的專業(yè)指導可以使患者的安全感增強，從而進一步提升患者的住院滿意度。

3.4基于信息化平臺的預住院管理模式實現(xiàn)了對患者的全程護理管理 借助信息化平臺實施預住院管理模式在保障醫(yī)療資源得到有效利用的同時，也為乳腺癌日間化療患者提供了從入院到出院的全程護理服務平臺。醫(yī)護人員可通過該平臺為患者提供全面的護理指導與健康教育，在患者出現(xiàn)化療并發(fā)癥或者相關(guān)健康問題時通過平臺進行實時的專業(yè)指導，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的護理問題并處理，能夠有效降低患者的醫(yī)療風險，保障患者安全，使患者得到全程、全面、無縫化的護理服務，實現(xiàn)了患者全程護理管理[16-17]。

3.5基于信息化平臺的預住院管理模式有待完善方面 由于疾病本身的不可預知性及患者的個體差異，預住院患者院外檢查期間并未納入病房管理，可能發(fā)生一些不可預估的風險，存在安全隱患，這就要求醫(yī)護人員全面評估患者病情，做好跌倒、心理、自理能力等方面的評估及宣教。同時由于個別患者的依從性較差，未按期住院，需要撤銷預住院重新辦理住院手續(xù)，這部分患者要加強宣教和管理，如無特殊情況逾期者今后不予辦理預住院手續(xù)，按排隊預約的方式候床住院。

4 小結(jié)

本研究將預住院管理模式應用于乳腺癌日間化療患者的管理中，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)形成一整套切實可行的管理方案，并將方案應用于臨床，提高了醫(yī)療資源的利用效率和患者的住院滿意度。本研究的不足之處在于納入的化療周期較少，該管理模式對患者遠期的效益有待進一步證實，此外，患者的信息數(shù)據(jù)、網(wǎng)絡安全、多系統(tǒng)平臺聯(lián)用等方面存在一定的安全隱患，需要多部門進一步完善。