張 永，隋美麗，崔衛(wèi)東，趙 甦，李曉勇，陳艷軍，王俊青

（1.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案管理科，河南 鄭州 450052；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

目前腹腔鏡膽囊切除是外科治療膽囊疾病的首選方式。腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)，可降低手術(shù)操作對病人的損傷和影響，有助于術(shù)后康復(fù)。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，以減少手術(shù)病人生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的處理，幫助病人縮短住院時間，促進(jìn)病人康復(fù)[1]。本研究采取對比分析ERAS理念指導(dǎo)與傳統(tǒng)方式指導(dǎo)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期病人情況，探究ERAS的療效，并對此療效進(jìn)行討論。

資料與方法

一、臨床資料

選擇鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院肝膽胰腺外科2019年1月至2019年12月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人共72例。病人為手術(shù)前經(jīng)B超或CT檢查確診，患有膽囊息肉、膽囊結(jié)石或兩者兼有，需行膽囊切除術(shù)。不包括如下：合并其他膽囊膽道疾病、糖尿病、高血壓等慢性病，有精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有嚴(yán)重心、肺功能不全，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，以及其他不符合圍術(shù)期處理方案的病人。研究組36例，施行ERAS，優(yōu)化圍術(shù)期治療方案。對照組36例，施用傳統(tǒng)模式（常規(guī)圍術(shù)期治療方案）。兩組病人一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表 1）。

二、圍術(shù)期處理方案與手術(shù)方法

研究組圍術(shù)期處理方案見表2。研究組與對照組均施行三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，病人仰臥位。研究組術(shù)后根據(jù)情況放置引流管，對照組術(shù)后常規(guī)放置引流管。出院標(biāo)準(zhǔn)為病人無需補液，可正常飲食，口服藥物即可控制病情和疼痛，切口無感染或感染已控制，病人可自主活動。

三、評價指標(biāo)

記錄研究組與對照組病人的術(shù)后恢復(fù)情況，包括下床、進(jìn)食、排氣、住院時間以及住院費用；應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白、IL-6和皮質(zhì)醇水平與術(shù)前的差值。統(tǒng)計術(shù)后切口感染、肺部感染、泌尿系感染的并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SAS 6.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組的術(shù)后下床、進(jìn)食、排氣、住院時間以及住院費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后研究組切口感染1例，肺部感染1例，泌尿系感染1例。對照組切口感染3例，肺部感染3例，泌尿系感染2例。兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

二、應(yīng)激指標(biāo)及其手術(shù)前、后差值比較

兩組病人的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白、IL-6和皮質(zhì)醇水平，在術(shù)前的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表4）。

術(shù)后第1天兩組病人的應(yīng)激指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白、IL-6和皮質(zhì)醇水平與術(shù)前之差的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表 5）。

表1 一般資料

表2 圍術(shù)期處理方案比較

表3 術(shù)后恢復(fù)情況比較

表5 應(yīng)激指標(biāo)之差的比較

討 論

膽囊疾病是常見病。隨著我國生活水平提高以及飲食習(xí)慣改變，膽囊疾病的患病率逐漸上升[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)對病人的創(chuàng)傷小，有助于促進(jìn)康復(fù)。ERAS是以循證醫(yī)學(xué)為實踐基礎(chǔ)，優(yōu)化圍術(shù)期恢復(fù)流程，充分發(fā)揮醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、病人及其家屬的協(xié)同作用，從而減少手術(shù)對病人的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)施行ERAS后，圍術(shù)期相應(yīng)的處理措施可顯著降低病人應(yīng)激反應(yīng)，改善預(yù)后，加快康復(fù)。

本研究結(jié)果提示，研究組術(shù)后下床、進(jìn)食、排氣、住院時間以及住院費用均明顯低于對照組，說明施行ERAS有明顯效果。生理學(xué)研究表明，只要胃腸道功能正常，進(jìn)食后6 h，流質(zhì)進(jìn)食后2 h，胃就能排空。在ERAS理念的指導(dǎo)下，病人在有經(jīng)驗的醫(yī)師評估后，病情允許的范圍內(nèi)，盡早下床活動，提早進(jìn)食，有利于腸道功能恢復(fù)，維護(hù)腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性[4]，從而縮短住院時間，降低住院費用，提高病人的就診滿意度。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體面對損傷的正常生理反應(yīng)，但應(yīng)激時間過長或強度過強，會造成傷害[5]。本研究從病人入院即開始對研究組采用ERAS理念指導(dǎo)下的術(shù)前處理。首先醫(yī)師和麻醉師與病人及其家屬充分溝通，詳細(xì)說明手術(shù)和麻醉方式，手術(shù)前、后的注意事項，解答病人的疑問，從而減輕病人對于手術(shù)的恐懼與擔(dān)憂，減少心理因素對術(shù)后康復(fù)的影響。術(shù)前的教育在ERAS中強烈推薦[6]。術(shù)前不放置胃管及導(dǎo)尿管，術(shù)后不放置引流管，可減少其對咽喉部、泌尿器官的刺激，降低肺部感染、泌尿系感染及切口感染的風(fēng)險[7]。感染對手術(shù)療效會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，同時加重病人的痛苦[8]。術(shù)后嚴(yán)密控制補液量，可減少胃腸道水腫的可能性，有助于胃腸道功能的恢復(fù)。通過ERAS，減輕術(shù)后的疼痛程度也是減輕應(yīng)激反應(yīng)的有效手段[9]。

手術(shù)的創(chuàng)傷會激發(fā)炎癥因子的釋放以及下丘腦-垂體-腎上腺軸的興奮，增加促腎上腺皮質(zhì)釋放激素的分泌，從而刺激垂體分泌更多促腎上腺皮質(zhì)激素，引起糖皮質(zhì)激素以皮質(zhì)醇為主的釋放增加[10]。因此，病人術(shù)后第1天與術(shù)前的皮質(zhì)醇水平之差可反映病人急性應(yīng)激的程度。IL-6水平的變化反映炎癥的強度，是反映機(jī)體防御機(jī)制和炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)[11]。C反應(yīng)蛋白對組織損傷和術(shù)后的應(yīng)激程度具有高度的敏感性[12]。術(shù)前兩組病人的應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后第1天的應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)與術(shù)前的差值，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明在ERAS理念的指導(dǎo)下，病人的應(yīng)激反應(yīng)受到控制，一定程度上減輕應(yīng)激反應(yīng)本身對機(jī)體的損害[13]。

綜上所述，施行ERAS在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，可顯著加快康復(fù)，從而縮短住院時間，降低住院費用。由于采用多方位圍術(shù)期干預(yù)措施，病人應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)的變化，研究組也明顯小于對照組，說明ERAS顯著降低病人的應(yīng)激反應(yīng)，減小過強應(yīng)激對機(jī)體的傷害，促進(jìn)康復(fù)。但本研究可能由于選取的例數(shù)過少，并未顯示出研究組與對照組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的顯著差異，需進(jìn)一步收集病人，納入研究范圍，加大樣本量，作進(jìn)一步研究。