廉東波，劉 晨，閆 巍，杜德曉，宮 軻，張能維

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科，北京100038）

肥胖及其相關(guān)疾病是全球性健康問題[1-2]，我國已成為全球肥胖者最多的國家[3]。規(guī)范實(shí)施減重代謝手術(shù)可顯著、持久地降低體重，同時(shí)明顯改善肥胖相關(guān)合并癥，提升精神狀態(tài)和生活質(zhì)量[4-6]。評估減重代謝手術(shù)的效果應(yīng)從以上各方面進(jìn)行綜合評價(jià)。為此筆者初步應(yīng)用國際通用并經(jīng)大樣本驗(yàn)證的減重代謝手術(shù)效果評價(jià)系統(tǒng) （bariatric analysis and reporting outcome system，BAROS)[7-10]，將其翻譯為中文版，對在我院進(jìn)行減重代謝手術(shù)的肥胖病人進(jìn)行術(shù)后效果的評價(jià)。

資料與方法

一、研究病人入選標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)時(shí)入選標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI）≥32.5；②27.5≤BMI＜32.5，改變生活方式和內(nèi)科治療難以控制體重，且至少符合2項(xiàng)代謝綜合征組分[包括高三酰甘油（空腹≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白膽固醇（男性空腹＜1.03 mmol/L，女性空腹＜1.29 mmol/L）、高血壓（收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥85 mmHg）]，或存在合并癥(包括糖代謝異常及胰島素抵抗，以及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、內(nèi)分泌功能異常、高尿酸血癥、男性性功能異常、多囊卵巢綜合征、變形性關(guān)節(jié)炎、腎功能異常等，尤其是具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素或2型糖尿病等慢性合并癥)；③男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm，參考影像學(xué)檢查顯示中心型肥胖，征詢多學(xué)科治療組意見后酌情納入；④年齡18～50歲（因問卷中有關(guān)于性滿意度的題目，選擇性活動(dòng)期成年人）。

二、臨床資料

本研究經(jīng)病人知情同意、倫理委員會批準(zhǔn)。研究和隨訪我院減重代謝手術(shù)病人105例，其中女65例 （61.9%），男 40例 （38.1%），平均年齡（31.35±7.79）（18～50）歲，平均 BMI 38.89±5.65。術(shù)后均按計(jì)劃定期隨訪。87例（82.9%）腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)，18例（17.1%）腹腔鏡胃旁路術(shù)。根據(jù)術(shù)后時(shí)間將病人分為1、2、3和4組，分別為術(shù)后3～12 個(gè)月（40 例）、13～36 個(gè)月（38 例）、37～60 個(gè)月（16例）和＞61個(gè)月（11例）。病人術(shù)前BMI和年齡見表1。

表1 病人年齡和術(shù)前BMI

三、中文版BAROS的建立

征得版權(quán)持有人Moorehead許可，本中心引進(jìn)BAROS，通過翻譯-回譯，翻譯為中文[11]。 BAROS一部分為主觀Moorehead-ArdeltⅡ（MAⅡ）生活質(zhì)量問卷由病人填寫，其中包含有關(guān)自尊、身體活動(dòng)、社交活動(dòng)、工作、性活動(dòng)和對吃的看法6個(gè)維度，每個(gè)維度均為10個(gè)連續(xù)等級的李克特量表得分為-0.5～0.5分，6個(gè)維度總分為-3.0～3.0分，并根據(jù) 6個(gè)維度的總分將生活質(zhì)量分為非常差（-3.0～-2.1）、差（-2.0～-1.1）、一般（-1.0～1.0）、好（1.1～2.0）、非常好（2.1～3.0）5 個(gè)等級[8]。 另一部分為客觀數(shù)據(jù)，由研究人員統(tǒng)計(jì)，包括多余體重下降率（percentage of excess weight loss，%EWL）[%EWL=（術(shù)前體重-隨訪體重）/（術(shù)前體重-理想體重）（理想體重按BMI 23計(jì)算）]的得分（滿分3分）、肥胖相關(guān)合并癥緩解得分（滿分3分）、術(shù)后并發(fā)癥和再手術(shù)（減分項(xiàng)）（見表2）。BAROS將肥胖相關(guān)合并癥分為主要合并癥和次要合并癥。主要合并癥的定義是：任何與肥胖相關(guān)的疾病，通常隨肥胖程度的增加而惡化，且隨肥胖癥的成功治療有所改善，診斷及緩解改善標(biāo)準(zhǔn)見表3。次要合并癥包括特發(fā)性顱內(nèi)高壓，下肢靜脈瘀血癥、胃食管反流病和尿失禁。

BAROS對術(shù)后并發(fā)癥的定義見表4，包括外科和內(nèi)科并發(fā)癥。評分標(biāo)準(zhǔn)分為嚴(yán)重并發(fā)癥（導(dǎo)致住院時(shí)間＞7 d）減1分，輕度并發(fā)癥（導(dǎo)致住院時(shí)間＜7 d）減0.2分。

綜合%EWL、合并癥和生活質(zhì)量3項(xiàng)得分，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥和再手術(shù)的減分，得出BAROS總分。根據(jù)術(shù)前有無肥胖相關(guān)合并癥，按表2所示的標(biāo)準(zhǔn)，將手術(shù)效果評定為5個(gè)等級。

四、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

收集病人術(shù)前數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、BMI、肥胖相關(guān)合并癥（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、不育癥等）的情況。收集病人術(shù)后時(shí)間、BMI、%EWL、合并癥改善得分、并發(fā)癥和再手術(shù)扣分。統(tǒng)計(jì)生活質(zhì)量調(diào)查問卷各項(xiàng)目得分。統(tǒng)計(jì)BAROS總分及手術(shù)效果的結(jié)果評價(jià)分級。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。各組間比較采用單因素方差分析，同組病人指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后比較采用配對t檢驗(yàn)，各組評價(jià)效果構(gòu)成比之間的差異采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 中文版BAROS

表3 肥胖相關(guān)合并癥診斷及緩解、改善標(biāo)準(zhǔn)

表4 術(shù)后并發(fā)癥定義

結(jié) 果

一、手術(shù)完成情況

所有病人均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無一例死亡。

二、術(shù)后隨訪

所有病人術(shù)后均按期隨訪，105例病人平均隨訪時(shí)間（26.26±25.51）（3～114）個(gè)月。與術(shù)前相比，各組術(shù)后 BMI均明顯降低（P值均＜0.001）（見表 5）。研究%EWL見圖1，可見1、2、3和4組%EWL依次為 57.3%±17.6% 、83.5% ±11.4% 、84.9% ±8.2% 和88.2%±8.9%。1組與其他組相比，P值均＜0.001。

圖1 各組%EWL情況

三、MAⅡ生活質(zhì)量問卷信度分析結(jié)果

信度系數(shù)值(Cronbach α系數(shù))為 0.740，高于0.7。刪除題項(xiàng)后信度系數(shù)值并未明顯提高，說明數(shù)據(jù)信度質(zhì)量高，可用于進(jìn)一步分析（結(jié)果未列出）。

四、MAⅡ生活質(zhì)量問卷得分

各組病人6個(gè)維度的得分和總分見表6。其中自尊、社會交往、工作、性活動(dòng)及對吃的看法5個(gè)維度得分在各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在身體活動(dòng)得分，術(shù)后1組與其他組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。各組術(shù)后生活質(zhì)量等級見圖2，可見在術(shù)后1組，根據(jù)生活質(zhì)量分級[8]評定為“好”和“非常好”的病人接近80%，而其他各組均接近或超過90%，在全部病人中為86.70%。各組均無評定為“差”和“非常差”的病人。各組間構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=7.506，P=0.277）。

五、肥胖相關(guān)合并癥緩解情況

術(shù)前及術(shù)后肥胖相關(guān)合并癥情況見表7。加重或無變化可根據(jù)病人情況確定，改善和緩解標(biāo)準(zhǔn)見表3。發(fā)病率最高的為高脂血癥（51.43%），術(shù)后緩解率為98.15%，2型糖尿病發(fā)病率為40.95%，術(shù)后緩解率為69.77%，其余合并癥均有不同程度緩解。

圖2 各隨訪組病人生活質(zhì)量等級分布圖

六、術(shù)后并發(fā)癥及再手術(shù)情況

105例病人中有18例（17.14%）發(fā)生并發(fā)癥，其中嚴(yán)重并發(fā)癥1例，輕度并發(fā)癥17例，1例再手術(shù)。行袖狀胃切除術(shù)的87例病人中有6例出現(xiàn)輕度胃食管反流，給予胃黏膜保護(hù)劑、抑酸藥物治療后好轉(zhuǎn)。1例發(fā)生反復(fù)劇烈嘔吐，給予止吐藥注射治療2 d后好轉(zhuǎn)，6例脫發(fā)。18例胃旁路術(shù)的病人中1例出現(xiàn)吻合口漏，行再手術(shù)引流治療、胃腸減壓、營養(yǎng)支持后治愈，4例脫發(fā)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生均按照標(biāo)準(zhǔn)予以減分。

七、BAROS分級

BAROS分級為：1.90%一般，8.60%良好，48.60%很好，41.00% 極好，無失敗。各組BAROS總分評級構(gòu)成比見圖3，構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.682，P=0.670）。

圖3 各組BAROS分級百分比

表5 各組術(shù)前術(shù)后BMI

表6 各組病人MAⅡ生活質(zhì)量得分

表7 105例病人術(shù)前及術(shù)后肥胖相關(guān)合并癥情況

討 論

減重代謝手術(shù)不僅有效、持久地降低體重，同時(shí)可改善肥胖相關(guān)合并癥，提高生活質(zhì)量[12-14]?！吨袊逝旨?型糖尿病外科治療指南（2019版）》[15]對如何規(guī)范實(shí)施手術(shù)和進(jìn)行術(shù)后隨訪作了詳盡闡述，同時(shí)建議行術(shù)后綜合評估。因此臨床迫切需要全面、規(guī)范、量化、簡便易行的評估工具，可用于進(jìn)行比較、對外交流。本中心引進(jìn)BAROS，初步應(yīng)用結(jié)果顯示，可滿足臨床的需求[11]。其精髓在于將肥胖作為主癥，糖尿病、高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合征等作為肥胖相關(guān)的合并癥，在評估體重減輕和合并癥改善的基礎(chǔ)上，整合了生活質(zhì)量評估以及術(shù)后并發(fā)癥的情況。

本研究的特點(diǎn)是納入的病例中，術(shù)后隨訪時(shí)間跨度較大（3～114個(gè)月），涵蓋了術(shù)后短期（1年內(nèi)）及長期（5年以上）的病人。結(jié)果顯示術(shù)后短期病人%EWL為50%左右，而中長期的病人穩(wěn)定在80%以上，差異較為明顯。如只解讀該項(xiàng)指標(biāo)，可能得出術(shù)后短期減重效果不佳的結(jié)論。納入合并癥改善和生活質(zhì)量提升后，則顯示術(shù)后短期和中長期的病人BAROS結(jié)果的分布相同，絕大多數(shù)病人的效果被評定為“很好”和“極好”。這與眾多中心觀察到的減重代謝手術(shù)效果早期即可出現(xiàn)并能長期持續(xù)的臨床結(jié)果相符。國外也有相關(guān)的應(yīng)用BAROS對隨訪超過10年以上減重代謝術(shù)后病人的研究[16]，顯示無論是 %EWL、合并癥的改善，還是生活質(zhì)量的提高，都較術(shù)前有明顯改變，減重代謝手術(shù)的綜合效果穩(wěn)定保持在10年以上。

BAROS的應(yīng)用范圍較廣。針對不同減重代謝術(shù)式的效果比較時(shí)，也可發(fā)揮較大作用[17]。由于能使減重代謝手術(shù)效果的評估更全面，因此更可信。同時(shí)，由于評估指標(biāo)較全面，BAROS也常被用來評估新的術(shù)式[18]。

對于嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥如吻合口漏需再手術(shù)等，BAROS并未一概而論認(rèn)定手術(shù)失敗，而是予以減分處理。筆者在臨床工作中也觀察到，一些嚴(yán)重并發(fā)癥難以避免，但只要按照外科原則處理，將其影響降到最低，很多病人恢復(fù)后，并不影響減重代謝手術(shù)的效果。因此筆者非常贊同這個(gè)做法。本研究有1例胃旁路術(shù)后吻合口漏的病人，再手術(shù)治療后緩解。隨訪時(shí)病人對減重效果、降糖效果及生活質(zhì)量非常滿意。在嚴(yán)重并發(fā)癥減1分，再手術(shù)減1分的情況下，最后評級仍為“很好”（BAROS總分5.9分）。病人反饋后表示非常滿意。但對于再手術(shù)的減分，筆者覺得有些具體情況值得商榷。由于出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如吻合口漏等）行再手術(shù)治療，減分是非常合適的處理方法。但如超級肥胖或超超級肥胖的病人，治療計(jì)劃本身就是Ⅰ期行袖狀胃切除術(shù)，待體重下降、代謝紊亂部分緩解后行Ⅱ期旁路術(shù)或膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)。這樣的病例，再手術(shù)的減分就略顯不妥。因此，筆者建議在應(yīng)用BAROS的過程中，對于“非計(jì)劃”或“非預(yù)期”的再手術(shù)可采用減分處理，而對于計(jì)劃內(nèi)的分步驟手術(shù)可不減分。當(dāng)然這也需要大樣本的數(shù)據(jù)來支持。

BAOROS中的MAⅡ生活質(zhì)量問卷專業(yè)性強(qiáng)，在國際上應(yīng)用很多[19-21]。雖然只有6道題目，但涵蓋了生活質(zhì)量的生理職能、社會職能、情感職能等方面，還包括對食物的看法，適應(yīng)減重代謝手術(shù)的專業(yè)傾向，此問題在很多參與調(diào)查的病人中得到共鳴。在接受減重代謝術(shù)前，多數(shù)選擇傾向“為吃而生活”。這種嗜食狀態(tài)也會導(dǎo)致肥胖進(jìn)展和減重困難。術(shù)后病人大多選擇傾向于 “為生活而吃”，擺脫對“吃”的依賴。同時(shí)，術(shù)前研究病人對于“吃”的態(tài)度和行為，也有助于幫助術(shù)者選擇術(shù)式。如病人嗜好暴飲暴食、嗜甜食等，則傾向于胃旁路術(shù)。本研究術(shù)后短期與中長期相比，生活質(zhì)量分級構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在減重代謝手術(shù)的早期，很多人體重還未下降很多時(shí)，生活質(zhì)量已較好改善，且能在中、長期一直維持較好的效果。

BAROS用于減重代謝手術(shù)效果的評價(jià)具有一定優(yōu)勢。希望通過本研究讓國內(nèi)的減重從業(yè)者認(rèn)識這個(gè)工具的優(yōu)勢和國際通用性，更有利于與國外交流。但在國內(nèi)作為一個(gè)新的評估工具，其應(yīng)用和完善還需要一定過程。同時(shí)，本研究樣本量較小，還需更多病例的積累。也希望更多單位參與，進(jìn)行多中心、大樣本、連續(xù)性研究，積累更多國內(nèi)數(shù)據(jù)，來進(jìn)一步驗(yàn)證和更新這個(gè)工具，使其更適合我國國情，為臨床服務(wù)。