柳香梅 陳英秀 賴桂逸

【摘要】 目的：探討早期康復(fù)方案對(duì)呼吸內(nèi)科機(jī)械通氣患者應(yīng)用效果的影響。方法：選取本院2017年4月-2019年3月入住呼吸內(nèi)科使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者97例。其中2017年4月-2018年3月的52例為對(duì)照組，采取常規(guī)護(hù)理;2018年4月-2019年3月的45例為試驗(yàn)組，采取早期康復(fù)方案護(hù)理，包括評(píng)估、床上主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)、床邊站立行走、營(yíng)養(yǎng)支持等措施。分析兩組安全性、依從性、并發(fā)癥發(fā)生情況、恢復(fù)情況。結(jié)果：試驗(yàn)組在康復(fù)活動(dòng)過(guò)程中突發(fā)病情變化發(fā)生率和對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組治療過(guò)程中均無(wú)脫管和跌倒等意外事件發(fā)生。試驗(yàn)組依從率95.56%，對(duì)照組為61.54%，試驗(yàn)組依從率高于對(duì)照組（P<0.05）;試驗(yàn)組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）;試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：實(shí)施早期康復(fù)方案，可顯著降低呼吸內(nèi)科有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短其機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，患者依從性、安全性較好，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 早期康復(fù) 有創(chuàng)機(jī)械通氣 護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.070 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）25-0-03

[Abstract] Objective： To explore the effect of early rehabilitation programs on the application of invasive mechanical ventilation in patients with respiratory medicine. Method： A total of 97 patients who were admitted to the Department of Respiratory Medicine and used invasive mechanical ventilation in our hospital from April 2017 to March 2019 were selected as the subjects. Fifty-two cases from April 2017 to March 2018 were received routine nursing care as the control group. From April 2018 to March 2019， 45 patients were treated with early rehabilitation program as the experimental group， including assessment， active and passive activities in bed， bedside standing and walking， nutritional support and other measures. Safety and compliance， occurrence of complications， and recovery of the two groups were analyzed. Result： The incidence of sudden illness changes during rehabilitation activities was compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. There were no accidents such as tube falling off and tumble in the two groups during treatment. The compliance rate of the experimental group was 95.56%， and that of the control group was 61.54%. The compliance rate of the experimental group was higher than that of the control group （P<0.05）. The incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP） and lower limb deep vein thrombosis （DVT） were lower than those of the control group （P<0.05）. The mechanical ventilation time and hospitalization time of the experimental group were shorter than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： The implementation of early rehabilitation program can significantly reduce the incidence of complications and shorten the mechanical ventilation time and hospitalization time of patients with mechanical ventilation in respiratory medicine. The patients compliance and safety are better， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Early rehabilitation Invasive mechanical ventilation Nursing

First-authors address： Sanming Second Hospital， Yongan 366000， China

機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）是運(yùn)用器械通過(guò)人工氣道（經(jīng)鼻或口氣管插管、氣管切開(kāi)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的治療方法[1]。有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程通常為了保障患者生命體征的穩(wěn)定及預(yù)防非計(jì)劃性拔管，使患者常常處于臥床、約束或者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，也因此容易產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）等并發(fā)癥，延長(zhǎng)機(jī)械通氣及住院時(shí)間[2]。早期康復(fù)方案分為多個(gè)階段模式開(kāi)展，具有針對(duì)性、循序漸進(jìn)性等優(yōu)勢(shì)，本研究就早期康復(fù)方案對(duì)呼吸內(nèi)科機(jī)械通氣患者應(yīng)用效果進(jìn)行觀察，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年4月-2019年3月入住呼吸內(nèi)科使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者97例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住呼吸科行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，通氣時(shí)間>48 h，且生命體征正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<18歲;（2）原有其他疾病無(wú)法進(jìn)行肢體主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng);（3）認(rèn)知障礙或精神疾患無(wú)法配合;（4）生命體征不穩(wěn)定;（5）肺癌晚期或其他終末期患者。其中2017年4月-2018年3月的52例作為對(duì)照組，采取常規(guī)護(hù)理;2018年4月-2019年3月的45例作為試驗(yàn)組，采取早期康復(fù)方案護(hù)理。對(duì)照組：男40例，女12例;年齡46～89歲，平均（65.21±9.65）歲。試驗(yàn)組：男36例，女9例;年齡45～92歲，平均（65.73±11.04）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本課題研究受試者或其家屬均同意參加并簽訂知情同意書(shū)，且經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：主要包括患者日常生活照料，并加強(qiáng)環(huán)境護(hù)理，保持室內(nèi)溫濕度適宜;同時(shí)對(duì)患者開(kāi)展針對(duì)性的健康教育，使其能夠了解自身疾病，提高配合度。試驗(yàn)組實(shí)施早期康復(fù)方案，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 組建早期康復(fù)方案管理小組 管理小組成員包括呼吸內(nèi)科醫(yī)生、呼吸內(nèi)科護(hù)士、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師。為了確保早期康復(fù)方案能順利落實(shí)，制定早期康復(fù)方案相關(guān)管理制度、工作職責(zé)及應(yīng)急處置預(yù)案。呼吸內(nèi)科醫(yī)生主要參與對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者早期康復(fù)活動(dòng)前的病情評(píng)估以及解決在早期康復(fù)活動(dòng)過(guò)程中患者突發(fā)情況的處理;護(hù)士制定有創(chuàng)機(jī)械通氣早期康復(fù)方案，對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施早期康復(fù)方案及患者活動(dòng)過(guò)程中的病情觀察與監(jiān)測(cè)。

1.2.2 制定早期康復(fù)方案 根據(jù)循證最佳證據(jù)并結(jié)合科室實(shí)際情況，制訂有創(chuàng)機(jī)械通氣早期康復(fù)方案[3]。第一階段為機(jī)械通氣后1～2 d，主要為床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括良肢位的擺放，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身拍背一次，膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)送，3次/d，每次至少5 min;第二階段為機(jī)械通氣后2～3 d，主要為床上主動(dòng)活動(dòng)，包括雙手捏球、雙足踢球、雙手抱球上下抬舉運(yùn)動(dòng)，2次/d，每次至少20 min;第三階段為機(jī)械通氣后3～4 d，主要是床上或床邊主動(dòng)活動(dòng)，由康復(fù)治療師協(xié)助或指導(dǎo)護(hù)士實(shí)施，運(yùn)用彈性管道做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，3次/d，20 min/次;第四階段為機(jī)械通氣后4～6 d，主要為在床邊站立或行走，由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師共同完成，2次/d，15 min/次，護(hù)士根據(jù)患者機(jī)械通氣的天數(shù)或者病情進(jìn)行不同階段的康復(fù)活動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)支持方案由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的病情制定，護(hù)士給予配合執(zhí)行，且貫穿整個(gè)康復(fù)過(guò)程。

1.2.3 實(shí)施早期康復(fù)方案 實(shí)施早期康復(fù)方案前進(jìn)行人員培訓(xùn)，由醫(yī)生負(fù)責(zé)培訓(xùn)病情的觀察及緊急意外的處理;康復(fù)治療師和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)康復(fù)方案的實(shí)施過(guò)程;營(yíng)養(yǎng)師講解營(yíng)養(yǎng)支持的要求，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，合格后方可參與有創(chuàng)機(jī)械通氣早期康復(fù)方案的實(shí)施。實(shí)施過(guò)程主要是護(hù)士執(zhí)行，康復(fù)治療師每周1～2次的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，護(hù)士實(shí)施前要再次評(píng)估患者病情，實(shí)施過(guò)程中要密切觀察患者心率、血壓、血氧飽和度、呼吸、呼吸機(jī)參數(shù)、Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分及管道固定情況，根據(jù)循證最佳證據(jù)出現(xiàn)以下情況要終止活動(dòng)：心率>130次/min或<40次/min，休息時(shí)心率下降20%以上，心臟節(jié)律不規(guī)整;收縮壓>180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均動(dòng)脈壓>110 mm Hg或<65 mm Hg;SpO2<88%;呼吸頻率<5次/min或>40次/min;呼吸機(jī)參數(shù)為氧濃度>60%;PEEP>10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），控制通氣模式;Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分<-3分[3]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組安全性和依從性。安全性以康復(fù)活動(dòng)過(guò)程中突發(fā)病情變化、脫管和跌倒等意外事件評(píng)價(jià);依從性分為完全依從、部分依從、不依從三個(gè)指標(biāo)，根據(jù)患者是否可以配合進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)及鍛煉進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中完全依從80～100分、部分依從60～79分、不依從得分<60分。依從性=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、下肢深靜脈血栓（DVT）等并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）比較兩組恢復(fù)情況，包括機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者安全性及依從性比較

試驗(yàn)組在康復(fù)活動(dòng)過(guò)程中突發(fā)病情變化1例，發(fā)生率為2.22%;對(duì)照組突發(fā)病情變化1例，發(fā)生率為1.92%;兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.011，P=0.918）。兩組治療過(guò)程均無(wú)脫管和跌倒等意外事件。試驗(yàn)組依從43例，不依從2例，依從率95.56%（43/45），對(duì)照組依從32例，不依從20例，依從率61.54%（32/52），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=15.918，P<0.01）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.970，P=0.046）;試驗(yàn)組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.673，P=0.031），見(jiàn)表1。

2.3 兩組恢復(fù)情況比較

試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 早期康復(fù)方案對(duì)呼吸內(nèi)科有創(chuàng)機(jī)械通氣患者有較好安全性及依從性

早期康復(fù)方案管理小組成員由?？漆t(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師及營(yíng)養(yǎng)師組成，有較好的?？平?jīng)驗(yàn)，且由不同學(xué)科組成，專業(yè)知識(shí)達(dá)到較好的互補(bǔ)作用;早期康復(fù)方案管理制度健全且包含相關(guān)工作職責(zé)及應(yīng)急處置預(yù)案，小組成員在實(shí)施過(guò)程中能夠各司其職，又能相互協(xié)作，發(fā)生緊急情況可以遵照現(xiàn)有的預(yù)案處置。

3.2 早期康復(fù)方案能較好地預(yù)防VAP及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥

VAP指機(jī)械通氣48 h后至拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率因診斷標(biāo)準(zhǔn)及患者群體等差異可達(dá)4.7%～55.8%[4]，是最常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染，可成為機(jī)械通氣失敗的主要原因，若發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，其死亡率可能高達(dá)20%～75%[5]。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)能夠改善呼吸機(jī)的肌力、耐力，保持有效咳嗽，同時(shí)早期的主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)可以促進(jìn)患者痰液松動(dòng)，有利于痰液的排除，保持氣道通暢;早期活動(dòng)還可以促使患者肺的順應(yīng)性及氣體交換得到改善，促進(jìn)呼吸功能和肺擴(kuò)張的恢復(fù)，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持治療，增加患者的抵抗力，降低呼吸機(jī)性相關(guān)肺炎的發(fā)生[6-8]。DVT的高危險(xiǎn)因素包括各種原因制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床、外科手術(shù)后、創(chuàng)傷或骨折、血液黏度增高等，多見(jiàn)于下肢，一旦血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重后果，甚至造成死亡[9]。合理的飲食、適量的飲水可以改變血液黏度，防止血液濃縮，患者在活動(dòng)過(guò)程中可使四肢肌肉收縮，對(duì)肌間的靜脈產(chǎn)生擠壓，促進(jìn)血液回流，加快血液循環(huán)，減少深靜脈血栓的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者VAP、DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這進(jìn)一步說(shuō)明早期康復(fù)方案可顯著降低機(jī)械通氣患者并發(fā)癥的發(fā)生率[10-13]。

綜上所述，呼吸內(nèi)科有創(chuàng)機(jī)械通氣患者實(shí)施早期康復(fù)方案，能顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、深靜脈血栓的發(fā)生率，患者依從性較好，且在康復(fù)活動(dòng)過(guò)程能保障患者安全，值得臨床推廣。由于本研究條件限制，樣本量較少，結(jié)果可能存在偏差，僅能代表本院呼吸內(nèi)科有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的早期康復(fù)情況，日后還需在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及研究范圍，不斷完善康復(fù)方案。

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（收稿日期：2020-07-03） （本文編輯：郎序瑩）